Многоузловой коллоидный зоб щитовидной железы история болезни
Заведующий кафедры: проф., д.м.н. Омурбеков Т.О.
Ассистент:к.м.н. Ибраимов Ш.А.
Больной: Булан Л.П.
Диагноз: Узловой зоб справа.
Куратор:Иманалиева Г.А.
Студентка 5курса,
лечебного факультета,14 группа.
Бишкек-2002
Паспортная часть.
Ф.И.О.:Булан Лена Петровна.
Дата рождения:10 февраля 1989 года
Возраст: 13 лет
Пол :женский
Образование: сш.№2, 7 класс
Место жительства:с. Сосновка, ул. Фрунзе 6
Мать:Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)
Отец: Билан Н.С.(1953 г.р. — Фабрика головных уборов)
Дата поступления:15.10.02.
Дата выписки: 27.10.02.
Клинический диагноз: Узловой зоб справа.
Дата и название операции: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-
гемиструмэктомия.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении девочка жаловалась на слабость,удушье,чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.
ANAMNESISMORBI
В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы и направили в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.
ANAMNESISVITAE
Девочка родилась в 1989 — году. В семье трое детей,она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений:
-родилась в срок,с весом 3.300 г.,закричала сразу,
-появление первых зубов в 6 мес.,
— стала держать голову с 2 мес. (норма),
— впервые села в 6 месяцев;
— начал ходить в 11 месяцев;
— первая речь в 1 год.
находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.
Профилактические прививки:
Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.
Эпидемиологический анамнез:
— брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.
Перенесенные заболевания:Корь,ветрянная оспа,в 1999 г.-операция по поводу гемангиомы волосистой части головы
Вредных привычек нет.
Семейный анамнез.
Отец: Билан Н.С.(1953 г.р.-Фабрика головных уборов)
Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)
В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал.Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.
Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.
Аллергологический анамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА.
Status praesens objectivus.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.
Кожные покровы и слизистые оболочки.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов .Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.
Подкожная клетчатка.
Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличенны.
Опорно-двигательный аппарат.
Органы дыхания.
Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.
Топографическая перкуссия легких. Границы в норме.
Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы кровообращения.
Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), не усиленный, не резистентный.Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.АД= 90/75 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.(в норме)
Правая –в 3 межр. На 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая –5межеберье на 1,5см кнутри от среднеключной линии
Верхняя – на III ребре.между линией стерналис и парастерналис
Аускультация. Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в минуту.
Органы пищеварения
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.
Живот не напряжен,мягкий. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей.
Гепатолиенальная система.
Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):
1. по среднеключичной линии справа -9см.
2. по парастернальной линии — 8см.
3.по левой реберной дуге — 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Мочевыделительная система.
Область почек без особенностей. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.. Мочеиспускание регулярное, без болезненное.
Эндокринная система.
Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.
В позе Ромберга устойчива. Гиперпигментации нет. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты. Голос обычный. Молочные железы развиты.
Органы чувств.
Зрение нормальное, реакция зрачков на свет живая. Снижение слуха.не отмечается.
Локальный статус.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.
Предварительный диагноз
Узловой зоб справа.
План обследований.
1.ОАК
2.ОАМ
3.Сахар в крови
4.Кал на я/г
5.Биохимический анализ крови
6.Коагулограмма
7.Время свертывания крови по Сухареву.
8. Протромбиновый индекс
9. Минералы в крови
10..ЭКГ
11.УЗИ внутренних органов R-грамма гр. Клетки
12.УЗИ щит. железы
12. Почечные и печеночные тесты.
13.Кровь на гормоны (Т3 и Т4)
14. Кровь для определения группы крови.
15. Консул. невропатолога
16. Консул. Отоларинголога.
17. Консул. Стоматолога
Лабораторные данные.
16.10.02. ОАК.
Эритр.-4,23*10^12
Hb-141 г/л э- п- с- л- м
Ц.П.-1,0 3- 7- 64- 26-1
Z-6,0
Тромб.- 69/1000 ;289 *10 ^9/л/
СОЭ- 16 мм/с.
Заключение: умеренное повышение СОЭ
16.10.02. Время свертывания крови по Сухареву.
Начало-3’15” конец-3’50”
10.10.02. Стоматолог.
Жалоб нет, с целью санации.
Об-но: В области зубов имеются кариозные полости.
Диагноз:Средний кариес зубов.
10.10.02. Лор.
Уши АД/АS – отоскопия в норме.
Нос и глотка без особенностей.
Лор органы спокойны.
18.10.02. ОАК.
Эритр.-4,03*10^12
Hb-128 г/л э- п- с- л- м
Ц.П.-0,95 2- 5- 78- 14-1
Z-10,0
СОЭ- 14 мм/с.
Заключение: в норме.
16.10.02. Сахар крови –5,55 ммоль/л.
Закл.: верхняя граница нормы
18.10.02. Кал на я/г — не найдены
18.10.02. УЗИ.
Эхопризнаки патологии печени, почек и селезенки отсутствуют.
18.10.02. ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС=63 уд. ЭОС расположенна нормально.
Источник
Æàëîáû è èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åïîëîâîé è íåðâíîé ñèñòåì. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç». Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ. Íàçíà÷åíèå ãåìèòèðåîèäýêòîìèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ßðîñëàâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíçäðàâà ÐÔ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç
Êóðàòîð: Àçèçîâ À.Ì.,
ßðîñëàâëü 2015 ãîä
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 44 ãîäà (16.09.1971)
Àäðåñ: ßðîñëàâñêàÿ îáëàñòü, ä. Ïåðîâî
Ïðîôåññèÿ: Îïåðàòîð êîòåëüíè, ÐÝÓ Âëàäèìèðñêîå
Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð: I(0) îòð.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â êëèíèêó:22.09.15 â 8:10 ÷.
Äàòà êóðàöèè:22.09.15.-25.09.15.
2. Æàëîáû ïàöèåíòà
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëîòàíèè, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ïîñëå áûë ïðîêîíñóëüòèðîâàí ïðîôåññîðîì Àëåêñàíäðîâûì Þ.À., ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.22.09.2015ã. áûë íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ïàöèåíò ðîäèëñÿ â ãîðîäå ßðîñëàâëå 16.09.1971.
Íà äàííûé ìîìåíò íàõîäèòñÿ â áðàêå, èìååò äî÷êó. Ðàáîòàåò îïåðàòîðîì êîòåëüíè. Áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê õîðîøèå, ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî.
Êóðèò ïîñëåäíèå 4 ãîäà, âûêóðèâàåò ïî 10 ñèãàðåò â äåíü, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ, óäàëåíèå ãèãðîì ëåâîé êèñòè.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèå äàííûå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå ïàöèåíòà àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ðîñò: 178 ñì, Âåñ: 77 êã, Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7 C
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå ïîêðîâû ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ñûïè, âèäèìûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ óìåðåííàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàí¸í.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå (çàäíèå è ïåðåäíèå), íàäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé áåç îñîáåííîñòåé. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, èìååòñÿ ñãëàæåííîñòü ôèçèîëîãè÷åñêèõ ëîðäîçîâ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Óòîëùåíèé è íåðîâíîñòåé íàäêîñòíèöû, ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé íåò.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ïðèñóòñòâóþò â ïîëíîì îáúåìå.
6. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, áåç âûäåëåíèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèè íåò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð óìåðåííî êîñîå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå.
Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ñèììåòðè÷íûå, ðàâíîìåðíûå. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó: 16. Äûõàíèå ñèììåòðè÷íîå, áåç îäûøêè.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíà, áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ñî âñåõ ñòîðîí. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Òàáëèöà 1 Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | Ãðàíèöà ñçàäè |
Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà óðîâíå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Òàáëèöà 2 Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ïðàâîå ëåãêîå | ëåâîå ëåãêîå |
ïàðàñòåðíàëüíàÿ | VI ðåáðî | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | âåðõíèé êðàé VII ðåáðà | âåðõíèé êðàé VII ðåáðà |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî.
7. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ìÿãêèå, èçâèòûå. Àðòåðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ïàëüïèðóåòñÿ íà âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, çàäíåáåðöîâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, 72 óäàðà â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå øåéíûõ âåí âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ è íàáóõàíèå íå îáíàðóæåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130/ 80 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè, âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.
Òàáëèöà 3 Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 2 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Òàáëèöà 4 Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 3 ðåáðî ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Òàáëèöà 5 Êîíòóðû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà.
ñïðàâà | ñëåâà |
2 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 2 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Òàáëèöà 6 Êîíòóðû ñåðäöà.
Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Ãðàíèöà | |
ñïðàâà | ñëåâà | |
Ç ìåæðåáåðüå | ïðàâûé êðàé ãðóäèíû | íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
4 ìåæðåáåðüå | íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
5 ìåæðåáåðüå | — | íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Òîíû ñåðäöà (I è II) ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, âûñëóøèâàåòñÿ íåáîëüøîé àêöåíò II òîíà íà àîðòå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé: 72 óäàðà â ìèíóòó.
8. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñ óìåðåííî âûðàæåííûì ñîñî÷êîâûì ñëîåì, áåç íàëåòà, ÿçâ è òðåùèí.
Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè, ÿçâ, ãåìîððàãèé è ãíîéíûõ âûäåëåíèé.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåç ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóþò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷íîãî, ãëàäêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.
Ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñòóêèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è åå ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáëèöà 7 Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè | ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå |
IV ðåáðî | ïî íèæíåìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè | íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì | Íà óðîâíå VII ðåáðà |
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà, êðàé åå ðîâíûé, ãëàäêèé.
Æåë÷íûé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíû.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè
Äëèííèê — 6 ñì, ïîïåðå÷íèê — 4 ñì.
Ñåëåçåíêà ëåæà íà ñïèíå, íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí áåç âûáóõàíèé, ãèïåðåìèè, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îáîíÿíèå, âêóñ è ñëóõ áåç èçìåíåíèé.
Êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
Ðå÷ü áåç íàðóøåíèé. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû.
11. Ìåñòíûé ñòàòóñ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà, ïàëüïàòîðíî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíî æåëåçû íå îòìå÷àåòñÿ. Æåëåçà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, â ëåâîé äîëå ïàëüïèðóåòñÿ óçåë äî 2 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêî-ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé. Êîæà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé íå èçìåíåíà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ.
12. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç— óçëîâîé çîá.
13. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè + ÑÎÝ;
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
3) Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ è ÒÒÃ.
4) Îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòèðåîèäíûõ àíòèòåë.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) ÓÇÈ
2) Òîíêîèãîëüíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ
3) ÝÊÃ
4) Ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå.
5) Ðåíòãåí
6) ÊÒ (ïî ïîêàçàíèÿì)
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1) Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbS (15.09.2015) îòðèöàòåëüíûé
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (15.09.2015)
Áèëèðóáèí:14,8 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ:23 Åä/ë
ÀËÒ:24 Åä/ë
Ìî÷åâèíà:4,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí:0,063 ììîëü/ë
Ãëþêîçà:5,52 ììîëü/ë
Àìèëàçà:43 Åä/ë
Îáùèé áåëîê: 67 ã/ë
ÑÎÝ: 4 ìì
Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â íîðìå.
3) Àíàëèç íà ãðóïïó êðîâè(14.09.15): I (0) Rr îòð.
4) Îáùèé àíàëèç êðîâè(14.09.15):
Ãåìîãëîáèí 159 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 43,8 %
Ýðèòðîöèòû 4,63*1012/ë
Ëèìôîöèòû 6,0*109/ë
Òðîìáîöèòû 228*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: áåç îñëîæíåíèé.
5) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (10.07.2015)
Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèå áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé.
6) ÝÊÃ (11.09.2015)
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ÝÊà áåç ïàòîëîãèè.
7) ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû(14.01.15):
Ïðàâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-1,4 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-1,3 ñì, ïðîäîëüíûé-4,2 ñì, V-3,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.
Ëåâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-2,0 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-2,4 ñì, ïðîäîëüíûé-4,1 ñì, V-9,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.
Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû.
Çàêëþ÷åíèå: îäíîóçëîâîé çîá ëåâîé äîëè.
Òàêæå áîëüíîé áûë îñìîòðåí äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè:
Ñòîìàòîëîã(21.09.15): ïîëîòü ðòà ñàíèðîâàíà, â íîðìå.
ËÎÐ(16.09.15):Çäîðîâ.
14. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ; íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç-óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç.
15. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ýòèîëîãèÿ ôîëëèêóëÿðíîé àäåíîìû è ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî.
Ôàêòîðû ðèñêà:
1. îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;
2. ìíîæåñòâåííàÿ ýíäîêðèííàÿ íåîïëàçèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;
3. îáëó÷åíèå ãîëîâû è øåè â äåòñêîì âîçðàñòå.
Ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ êîëëîèäíîãî çîáà ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ïðîëèôåðàöèè — äëèòåëüíîå ïðîæèâàíèå â ðåãèîíàõ ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì éîäà â ïèùå è âîäå. Éîäèäû íåîáõîäèìû äëÿ íîðìàëüíîé ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû.
 ðåçóëüòàòå äåôèöèòà ìèêðîýëåìåíòà â äèåòå ïðîèñõîäèò:
1. ñíèæåíèå èíòðàòèðåîèäíîé êîíöåíòðàöèè éîäà;
2. àóòîêðèííàÿ ïðîäóêöèÿ ôàêòîðîâ ðîñòà;
3. àêòèâàöèÿ àíãèîãåíåçà.
Ýòî çàùèòíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà íàïðàâëåííû íà ïðåäîòâðàùåíèå ãèïîòèðåîçà â óñëîâèÿõ äåôèöèòà éîäà. Îäíàêî, åñëè íåäîñòàòîê ìèêðîýëåìåíòà ñîõðàíÿåòñÿ äîëãî, ïðîÿâëÿþòñÿ è íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ òàêîé àäàïòàöèè-ãèïåðïëàçèÿ òèðåîöèòîâ.
Êëåòêè ïðèîáðåòàþò ÷ðåçìåðíóþ ïðîëèôåðàòèâíóþ àêòèâíîñòü. Èõ ìåäëåííûé ðîñò è ðàçìíîæåíèå ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñíà÷àëà ôîêàëüíûõ èçìåíåíèé â ùèòîâèäíîé æåëåçå, à çàòåì è óçëîâûõ îáðàçîâàíèé.
Ïîñòîÿííàÿ ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê ïîâûøàåò ðèñê ñîìàòè÷åñêèõ ìóòàöèé. Íàèáîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå òàêîé èçìåí÷èâîñòè — àêòèâèðóþùèå ìóòàöèè ðåöåïòîðà òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà.
 ðåçóëüòàòå òèðåîöèòû ïðèîáðåòàþò ôóíêöèîíàëüíóþ àâòîíîìèþ. Ó íèõ ïîÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûðàáàòûâàòü ãîðìîíû áåç âëèÿíèÿ öåíòðàëüíûõ îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû (ãèïîôèçà è ãèïîòàëàìóñà). Íàðóøàåòñÿ ãëàâíûé ðåãóëÿòîð ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû — ïðèíöèï îáðàòíîé ñâÿçè.
Óçëîâîé çîá ñ ïðèçíàêàìè àâòîíîìèè ìîæåò äëèòåëüíî íå íàðóøàòü ýóòèðåîèäíûé ñòàòóñ èëè äàæå ïðîâÿëÿòñÿ ãèïîòèðåîçîì.  ýòî âðåìÿ àêòèâíîñòü óçëîâ ñáàëàíñèðîâàíà ôóíêöèîíàëüíûì áåçäåéñòâèåì îñòàëüíûõ ó÷àñòêîâ æåëåçû. Ýòà ñòàäèÿ íàçûâàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííîé àâòîíîìèåé.
 äàëüíåéøåì, ïðè âîçäåéñòâèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, àâòîíîìèÿ ìîæåò ïåðåéòè â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè. Êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ýòîãî áóäåò òèðåîòîêñèêîç ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èçìåíåíèé ÷àùå âñåãî ñòàíîâèòñÿ ïðèåì èîäñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ.
16. Ëå÷åíèå
1. Äèíàìè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðè ñëó÷àéíî âûÿâëåííûõ óçëàõ, äèàìåòðîì ìåíåå 2-2,5 ñì, êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþùèå ñåáÿ íåò íåîáõîäèìîñòè â îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Äëÿ ýòîãî ïðîâîäÿò îáñëåäîâàíèå 1 ðàç â ïîë ãîäà.
2. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
· ïðåïàðàòû ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (òèðîêñèí, ëåâîòèðîêñèí, ýôåðîêñ, ýóòèðîêñ, òèðåîòîì, òèðåîêîìá)
· ïðåïàðàòû éîäà (éîäèä êàëèÿ, éîäòèðîêñ)
3. Ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû:
· Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàêóëÿöèÿ: «ñæèãàíèå» óçëîâ
· Ñêëåðîòåðàïèÿ — ÷ðåçêîæíàÿ èíúåêöèÿ ñêëåðîçàíòà (ýòàíîë 98%,NaCl, òåòðàöèêëèí) ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ
4. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
· Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ (óäàëåíèå äîëè æåëåçû ñ ïåðåøåéêîì)
· Ðåçåêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (äîëÿ, ïåðåøååê è ÷àñòü äðóãîé äîëè)
· Ñóáòîòàëüíà ðåçåêöèÿ (äîëÿ, ïåðåøååê è áîëüøàÿ ÷àñòü äðóãîé äîëè)
· Òîòàëüíàÿ òèðåîèäýêòîìèÿ(ïîëíîå óäàëåíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû)
 íàøåì ñëó÷àå áîëüíîìó áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Äàòà îïåðàöèè:22.09.2015ã.
Âðåìÿ îïåðàèè:10:55-11:30÷.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ ñëåâà
Âèä àíåñòåçèè: íàðêîç èíòóáàöèîííûé
Õèðóðã: Àëåêñàíäðîâ Þ.À.
Àññèñòåíò: Ñîêîëîâà Å.È.
Àíåñòåçèîëîã: Ðîìàíîâ Â.Â.
Îïåð.ñåñòðà: Øàøèíà Î.Â.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè: Èíòóáàöèîííûé íàðêîç. Ïîïåðå÷íàÿ öåðâèêîòîìèÿ. Êîðîòêèå ìûøöû øåè ðàçâåäåíû. Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå. Ðåâèçèÿ: ëåâàÿ äîëÿ 30*30*50 ìì, â ñðåäíåì ñåãìåíòå ýëàñòè÷íûé óçåë äèàìåòðîì 30 ìì. Ïðàâàÿ äîëÿ 10*15*50 ìì, ìÿãêàÿ, áåç óçëîâ. Ïåðåøååê ðàññå÷¸í. Ëåâàÿ äîëÿ ïðîøèòà, âûâåäåíà â ðàíó, âûäåëåíà ñóáôàñöèàëüíî ñ âèçóàëèçàöèåé ïàðàùèòîâèäíûõ æåë¸ç. Äîëÿ óäàëåíà ïîëíîñòüþ. Ãåìîñòàç. Ê ëîæó æåëåç ïåð÷àòî÷íûé äðåíàæ. Ïîñëîéíûé øîâ ðàíû. Ïîâÿçêà.
Ïðåïàðàò: Ëåâàÿ äîëÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ óçëîì äî 30 ìì, íà ðàçðåçå òêàíü â êàïñóëå, ãîìîãåííàÿ, ñåðîãî öâåòà, ñ êîëëîèäîì. Ïðåïàðàò íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Òàêæå íàçíà÷åí ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Òàáëèöà 8 Äíåâíèê êóðàöèè
Ïóëüñ, òåìïåðàòóðà | Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì | Íàçíà÷åíèÿ |
22.09.15 Ïóëüñ 70 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,6Ñ âå÷åð 36,8Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 130/80 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. Îïåðàöèÿ: Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ ñëåâà |
23.09.15 Ïóëüñ 80 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,5Ñ âå÷åð 36,7Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà óìåðåííî íàìîêëà ñóêðîâèöåé. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
24.09.15 Ïóëüñ 76 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,5Ñ âå÷åð 36,6Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/70 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà óìåðåííî íàìîêëà ñóêðîâèöåé. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
25.09.15 Ïóëüñ 72 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,6Ñ âå÷åð 36,7Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñëàáûå áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/70 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
17. Ýïèêðèç
Ïàöèåíò, 44 ãîäà ïîñòóïèë â êëèíèêó 22.09.2015 ñ æàëîáàìè íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü .Èç èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ìåñòíî èìåëî ìåñòî: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ. Ïðè îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: Óçè ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû. Áûë ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: óçëîâîé çîá è 22.09.2015 â 10:55 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ. Ïîñëå ÷åãî áûë ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ; íàçíà÷åí ñòîë ÎÂÄ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòà.
18. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè: âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè.
çîá çàáîëåâàíèå ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», òîì 2, ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄÈÀ, Ìîñêâà, 2009 ãîä, ñòð. 314-322
2. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Îñòðîâåðõîâ Ã.Å., Áîìàø Þ.Ì., Ëóáîöêèé Ä.Í. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.
3. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È. Âîðîáüåâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник