Морфологическая диагностика болезней почек и мочевыводящих путей

Инструментальные методы исследования используют для оценки анатомо-морфологического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей. К ним относятся рентгенологические и радионуклидные методы исследования, ультразвуковое исследование и биопсия почки.

Рентгенологические методы

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография (рентгенограмма почек, мочеточников, мочевого пузыря) может дать представление о размерах и локализации почек. Однако контуры почек могут быть неясными из-за кишечного содержимого, наличия около почки гематомы или абсцесса. Выявление камня в мочевом тракте, за исключением коралловидного, практически невозможно. Иногда заметны рентгеноконтрастные тела в области надпочечников, почек, мочеточников, мочевого пузыря или простаты. Для уточнения мест выявленных образований используют УЗИ и КТ, которые в настоящее время вытесняют рентгенографию.

Экскреторная урография

Экскреторная урография (внутривенная урография) проводится путем внутривенного введения контрастного вещества [натрия амидотриазота (урографина)] и применяется для выявления контуров почек, чашечно-лоханочной системы и оценки функционального состояния почек.

Экскреторная урография проводится по следующей схеме:

• Обзорный снимок, включая мочевой пузырь.
• Введение контрастного вещества.
• Снимки через 5, 20, 45 мин и т. д., пока видны почки и мочеточники.
• В конце исследования делают снимок мочевого пузыря после мочеиспускания.

Если одна почка медленно выделяет контраст, рекомендуется сделать последний снимок через 6–12 ч после введения контрастного вещества. На снимке, проведенном через 5 мин, выявляют расположение и контуры почек. В норме тела почек располагаются на уровне ХII грудного – III поясничного позвонков. Правая почка может располагаться несколько ниже левой. Контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек равна 2,5 см, на полюсах – 3–4 см. Все чашечки у здоровых контрастируются одинаково.

При наличии газа или большого содержимого в кишечнике контуры почек могут быть неясными. Но после соответствующей подготовки в патологии выявляют бугристость контура почки, что может быть обусловлено рубцами или опухолевыми образованиями, кистами и плотными опухолями в паренхиме. При хроническом пиелонефрите, обструктивной нефропатии, туберкулезе почек, сосочковом некрозе выявляют изменения чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография – основной метод исследования при наличии камней в мочевой системе.

Следует помнить, что адекватное исследование не осуществимо у больных, у которых мочевина в крови выше 16–18 ммоль/л или креатинина в плазме больше 250 мкмоль/л. У некоторых больных возможно развитие побочных явлений: тошноты, рвоты, покраснения кожи, аллергических реакций, астматического приступа, анафилактических реакций вплоть до шока и коллапса.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) показана при оценке характера и протяженности объемных поражений почек, забрюшинных образований, надпочечников.

Ангиография

Ангиография проводится ретроградным методом, при котором контрастное вещество вводится через периферическую артерию катетером непосредственно в почечную артерию ( селективная ангиография). Применяют почечную ангиографию при подозрении на возможные сосудистые поражения (стенозы и аневризмы), неопределенных результатах КТ в случае объемных поражений, упорном почечном кровотечении, подозрении на почечную гипертонию. На снимках вначале выявляют изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и в конце исследования отток контрастного вещества по венам (венограмма). Во время ангиографии возможно проведение баллонной дилатации и введение стента в почечную артерию при ее стенозировании, устранение кровотечения и артериовенозных фистул.

Венография

Венография осуществляется путем чрескожного введения катетера через бедренную вену. Катетеризацию почечных вен используют для диагностики тромбоза почечных вен при нефротическом синдроме, получения образцов крови для определения уровня ренина в почечной вене и уточнения данных о злокачественных опухолях.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает непосредственное изображение почечных опухолей, кистозных поражений почек и сосудистых околопочечных структур, позволяет диагностировать тромбоз, аневризмы, артерио-венозные свищи. Морфологическая структура воспроизводится как трехмерная реконструкция ткани.

Радионуклидные методы исследования

Радионуклиды – нестабильные атомы, превращающиеся при распаде в другие нуклиды с испусканием электромагнитного излучения (γ-квантов, α- и β-частиц). При исследовании почек радионуклиды используют для определения скорости клубочковой фильтрации (99mТс-ДТПК), почечного кровотока (131I-oртоиодгиппурат, 99mТс-мертиатид), почечной перфузии (99mТс-пертехнет) и морфологического исследования почек (99mТс-димеркаптоянтарная кислота). Препараты вводят парентерально. За излучением наблюдают с помощью внешней γ-камеры, результаты подвергаются компьютерному анализу раздельно для каждой почки.

Радионуклидное исследование дает информацию как о морфологии, так и функции почек. Метод позволяет получить изображение почечной коры, формы и размера каждой почки. Например, с высокой достоверностью выявляются ранний нефросклероз и особенности нарушения функции каждой почки. При реноваскулярной гипертензии, обусловленной стенозом почечной артерии, характерно увеличение времени накопления препарата, пиковая активность задерживается и экскреция уменьшается.

Введение каптоприла – ингибитора АПФ – сопровождается изменениями ренограммы. Радионуклидное исследование позволяет дифференцировать необструктивные и обструктивные расширения мочевого пузыря. Преимуществом метода является возможность получения изображения почек при хронической почечной недостаточности. Осложнения метода связаны с побочными действиями вводимых препаратов. Риск развития побочных явлений, включая и нефротоксичность, может быть уменьшен исключением назначения диуретиков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое сканирование в различных позициях позволяет сравнительно точно определить контуры и положение почек, оценить чашечно-лоханочную систему, выявить опухоли, кисты, абсцессы почек и нефролитиаз, провести дифференцирование между кистами и опухолями почек, гидронефрозом и околопочечным скоплением жидкости.

УЗИ почек используют для определения размеров почек и толщины паренхимы и при выборе оптимального места для чрескожной пункции почки. Ультразвуковая диагностика предпочтительна при хронических заболеваниях почек с нарушенной функцией, при которых поглощение контрастного вещества или изотопа нарушено, и при исследовании трансплантированной почки. Метод эффективен при выявлении забрюшинных опухолей, патологии брюшной полости и полости таза.

С помощью УЗИ хорошо визуализируются очертания мочевого пузыря и оценивается степень его опорожнения при наличии обструкции. Изменение контуров, смещение пузыря или изменение толщины его стенки могут быть связаны с опухолью пузыря или патологией малого таза.

Кровоток внепочечных и крупных почечных сосудов исследуют с помощью допплеровского УЗИ. Рассчитывают отношение пиковой скорости к диастолической (индекс сопротивления), отражающее сопротивление току крови через мелкие почечные артерии. Выраженный стеноз почечной артерии ослабляет и замедляет кровоток по внутрипочечным сосудам. Допплеровское УЗИ используют для исследования кровотока при острой почечной недостаточности, выявления тромбоза почечной вены и оценки динамики реакции отторжения почечного трансплантанта.

Биопсия почки

Существует два способа биопсийного исследования – открытый и чрескожный (пункционный). Открытый хирургический метод применяется редко: только если была недостаточной пункционная биопсия. Пункционная биопсия проводится в положении больного лежа на животе после введения седативных средств и местной анестезии кожи и мышц спины над областью почек специальной иглой. Почки визуализируются ультразвуком или с помощью рентгенограммы. Забирается ткань почки для морфологического исследования.

Биопсию почки проводят для уточнения диагноза, выяснения природы заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и прогноза дальнейшего развития почечного заболевания.

Абсолютных противопоказаний для биопсии не существует. Относительными противопоказаниями являются опухоли почек, большие почечные кисты, гидронефроз, гнойный паранефрит, тяжелая, не поддающаяся лечению гипертензия, симптомы уремии у больных с первично- или вторично-сморщенными почками.

Основным методом диагностики заболеваний мочевого пузыря является анализ мочи. Каковы основные его показатели, о чем они сигнализируют, и существуют ли другие методы обследования органов мочевой системы?

Анализ мочи. Обычный анализ мочи состоит из химического анализа, с помощью которого можно выявить белок, сахар и кетоновые тела, и микроскопического исследования, которое позволяет обнаружить эритроциты и лейкоциты. Простейшие химические исследования стоят недорого и могут легко быть сделаны в любой лаборатории. Они дают возможность измерить концентрацию многих веществ в моче. Иногда для этих исследований используются тонкие полоски, пропитанные химикалиями, которые вступают в реакцию с веществами, содержащимися в моче, и изменяют ее цвет.

Основные показатели анализа мочи

Белок в моче (протеинурия) может быть быстро обнаружен химическим анализом, но иногда требуются более сложные методы. В зависимости от причины белок может присутствовать в моче постоянно или появляться периодически. Протеинурия обычно указывает на заболевание почек, но может возникать и в норме после напряженной физической нагрузки, например марафонского бега. Иногда встречается редкая и безопасная генетическая форма протеинурии, которая называется ортостатической протеинурией. Она выражается в том, что у человека после длительного нахождения в лежачем положении, например, после сна, белок в моче отсутствует, но появляется спустя некоторое время после перехода в вертикальное положение.

Глюкоза (сахар) в моче (глюкозурия) обнаруживается с помощью индикаторной полоски, что является довольно точным методом. Наиболее распространенная причина глюкозурии – сахарный диабет. Если глюкоза продолжает появляться в моче после того, как содержание глюкозы в крови нормализовалось, то вероятной причиной глюкозурии следует рассматривать заболевание почек.

Кетоновые тела в моче (кетонурия) также легко выявляются химическим методом. Эти тела образуются при разрушении в организме жиров. К появлению кетоновых тел в моче могут приводить голодание, разрегулированный неконтролируемый диабет и иногда алкогольная интоксикация.

Кровь в моче (гематурия) обнаруживается как при исследовании под микроскопом, так и с помощью индикаторной полоски. Иногда моча содержит много крови (макрогематурия), тогда моча приобретает красную или коричневую окраску.

Наличие нитритов в моче (нитритурия) также поддается химическому обнаружению, в том числе с помощью индикаторной полоски. Поскольку присутствие бактерий в моче увеличивает содержание нитритов, это исследование используется для быстрой диагностики инфекции.

Иногда с помощью специальной индикаторной полоски в моче может быть обнаружена лейкоцитарная эстераза (фермент, характерный для лейкоцитов, борющихся с инфекцией). Наличие лейкоцитарной эстеразы – признак воспаления, которое в большинстве случаев вызвано бактериальной инфекцией. Исследование может быть ложноотрицательным, когда моча очень концентрирована или содержит глюкозу, желчные соли, лекарства, например антибиотик рифампицин, или большое количество витамина C.

Кислотность мочи, которую повышают, в частности, некоторые продукты питания, можно также измерить с помощью индикаторной полоски.

Определение концентрации мочи (осмолярность, относительная плотность) крайне важно для диагностики нарушения функций почек. Концентрацию мочи можно измерить при обычном анализе с помощью урометра. Более длительный метод – проба Зимницкого. Он позволяет также исследовать способность почек концентрировать мочу: в течение суток мочу за каждые 3 часа собирают в отдельную посуду, а затем раздельно измеряют ее количество и концентрацию. При этом по одной методике человек не пьет воду или другие жидкости в течение 12–14 часов, по другой получает инъекцию гормона вазопрессина. Затем измеряется концентрация мочи. В норме в обоих случаях моча должна быть высококонцентрированной, однако при некоторых заболеваниях почек она оказывается недостаточно концентрированной. Нефрологи и урологи используют и другие, более сложные методы исследования концентрации мочи.

В норме моча содержит немного клеток и элементов, слущивающихся со слизистых оболочек мочевыводящих путей. При болезнях мочевыводящих путей теряется большое количество клеток, которые после центрифугирования или отстоя мочи формируют осадок. Исследование осадка под микроскопом дает дополнительную информацию для выяснения причины заболевания.

Для диагностики инфекционно-воспалительных процессов почек и мочевыводящих путей в лаборатории проводят посевы мочи. Чтобы обеспечить анализ бактериального состава именно мочи из мочевого пузыря, следует правильно брать пробу мочи.

Другие методы получения мочи для исследований включают введение катетера через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь или пункцию мочевого пузыря иглой через брюшную стенку (надлобковую аспирацию). В числе диагностических методов на заболевания почек и мочевыводящих путей можно так же назвать рентгенологическое, радиоизотопное и ультразвуковое исследования, изучение образцов тканей и клеток, или биопсию. При подозрении на заболевание почек или мочевыводящих путей врач старается прощупать почки. В норме почки не прощупываются, но если почки увеличены или в них развилась опухоль, то их можно прощупать. Часто врач также может пропальпировать увеличенный мочевой пузырь. У мужчин врач проводит ректальное обследование, чтобы определить, не увеличена ли предстательная железа. Обследование влагалища у женщин дает информацию о состоянии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.