Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника скачать

Болезнь Гиршпрунга: от классики до новых подходов 

«Клинико-морфологическая диагностика патологии толстой кишки у детей» — так назывался доклад доцента кафедры детской хирургии БГМУ кандидата мед. наук Юрия Дегтярева, вызвавший большой интерес у участников круглого стола. Речь шла о болезни Гиршпрунга. Частота встречаемости патологии — 1 случай на 5 000 новорожденных, в Беларуси — 22–24 случая в год.

В диагностике болезни Гиршпрунга за последние десятилетия многое изменилось. С 1981 года она включает гистохимическое исследование биоптатов слизистой прямой кишки (надо отметить, что сегодня далеко не все клиники развитых стран обладают такими возможностями, а в России это исследование до сих пор относится к эксклюзивным), в 1989-м был освоен интраоперационный способ отведения потенциалов гладких мышц толстой кишки (разработка Института физиологии НАНБ), в 2001-м — трансректальная миография и электронная микроскопия, в 2014-м  — иммуногистохимия, которая считается уже рутинной.

Широко используется обзорная рентгенограмма брюшной полости. Причем в Беларуси она является первичным методом диагностики, на основании ее данных врачи предполагают наличие болезни Гиршпрунга, в странах Западной Европы первичный метод — определение ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Наши ученые считают, что при диагностике новорожденных этот метод менее информативен, а при колостомии и вовсе неэффективен. 

К наиболее важным диагностическим методам можно отнести гистологические и иммуногистохимические. Гистологические результаты следует всегда связывать с клиническими симптомами и результатами рентгенологического и электроманометрического исследования, чтобы избежать ненужной операции. 

Озвученную тему продолжила и. о. заведующего лабораторией «Центр электронной и световой микроскопии» Института физиологии НАН Беларуси Татьяна Кузнецова с докладом «Нейрогистохимическая диагностика болезни Гиршпрунга у детей».

Болезнь Гиршпрунга представляет собой аномалию развития, характеризующуюся аганглиозом или гипоганглиозом толстой кишки. В основе заболевания лежит нарушение иннервации нижних отделов толстой кишки, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. Болезнь наследственная. Сейчас проводится немало исследований по выявлению генов, ответственных за развитие патологии, установлено, что все они расположены в основном на 10-й хромосоме. Мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек.

Диагностика болезни Гиршпрунга получила распространение в то время, когда начали развиваться гистохимические методы. В 1960-х годах выявили, что ганглии в прямой кишке имеют в основном холинергическую природу и представляют собой скопление нервных клеток, окруженных адренергическими нервными волокнами в виде корзиночек. Поэтому изначально пытались ставить гистохимическую диагностику — как адренергической иннервации, так и холинергической. Вторая методика оказалась более показательной и менее капризной. Выделяют 4 варианта реакции на АХЭ: резко позитивную, позитивную, слабо позитивную и негативную. Для отсутствия болезни Гиршпрунга характерна негативная реакция. 

С 2012 по 2016 год ученые Института физиологии НАН Беларуси исследовали 488 биопсий, полученных от 319 детей. Болезнь Гиршпрунга подтвердилась в 24% случаев (основная часть приходится на новорожденных до года и детей до 3 лет). 

Время укреплять сотрудничество

— Активное обсуждение участниками круглого стола прозвучавших докладов доказывает, что клиницисты и ученые НАН Беларуси заинтересованы в совместной работе, — подвел итог академик-секретарь отделения медицинских наук НАН Беларуси доктор мед. наук Николай Сердюченко. — Мы со своей стороны постараемся поддержать все интересные предложения 

о сотрудничестве.

  Технология FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement), или спектральное цветовое выделение, дает возможность более четко видеть контур образования. Она очень важна и для пищевода, и для слизистой желудка, и для толстой кишки. В современных эндоскопах, закупленных в последнее время для ведущих стационаров Беларуси, FICE имеется. 

Коротко

1. При подозрении на рефлюксную болезнь желудка, гастрит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки — проводят ФЭГДС, хорошей альтернативы нет. Можно сделать под наркозом.

2. При подозрении на рак желудка или ДПК — ФЭГДС. Как альтернатива — рентген с контрастом, МРТ, но лучше всего ФЭГДС.

3. При подозрение на неопределенный опухолевый процесс в брюшной полости — обычно делают УЗИ, МРТ, реже КТ.

4. Для диагностики заболеваний тонкого кишечника — ирригоскопия, МРТ, КТ, видеокапсульная эндоскопия. Ирригоскопия — самый дешевый, но наименее точный метод. МРТ подходит чаше, реже — КТ. Для видеокапсулы тоже есть свои противопоказания и не радует цена исследования.

5. Подозрение на опухоль толстой кишки — лучше всего колоноскопия, как альтернатива — МРТ, реже КТ.

6. Подозрение на опухоль в нижних отделах толстого кишечника — ректороманоскопия, колоноскопия, редко когда нужно МРТ или КТ.

7. Воспалительные заболевания толстого кишечника — лучше всего колоноскопия, хуже — МРТ и снова видеокапсула.

8. Диагностика эндометриоза кишечника — МРТ, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия (хирургическая операция).

Выбор метода исследования всегда остается за врачом, который взвешивает все нюансы и цели диагностики.

А для тех, кто любит подробности, разбираем по порядку…

Методов исследования желудочно-кишечного тракта много и каждый из них решает определенные задачи. Некоторые помогают осмотреть поверхность слизистой оболочки и выявить воспаление, язвы или опухоли. Другие помогают «просветить» тело насквозь и увидеть общую картину расположения органов и изменения в них.

Методы диагностики желудочно-кишечного тракта бывают:

• Эндоскопическими — трубка или капсула с камерой, с помощью которой можно глазами осмотреть поверхность органов;

• Лучевыми — которые позволяют «нарисовать» картину органов в целом;
• Лобораторными — анализы кала и так далее, но о них я сегодня не буду.

Анатомия ЖКТ

Начну с анатомии.

Весь путь еды начинается у нас во рту, затем по пищеводу еда спускается в желудок, дальше в двенадцатиперстную кишку, которая является коротким отрезком тонкого кишечника, а дальше долго «петляет» по длинному тонкому кишечнику, где происходит основной процесс пищеварения. После чего попадает в толстый кишечник, оттуда — в туалет.

Пройдусь по каждому отделу этого тракта и разберу, какие методы диагностики решают проблемы с постановкой диагноза на каждом из этих отрезков.

Заболевания желудка

Наиболее частые заболевания желудка — это гастриты, язвенная болезнь и рак.

Тут все довольно просто — есть фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС), с помощью которой можно качественно рассмотреть внутреннюю поверхность желудка, увидеть воспаление, эрозии, язвы, новообразования. При этом можно сразу взять кусочек ткани для биопсии в подозрительных случаях.

Фиброгастроскоп — это «трубка» длинной около метра с камерой на конце.

Преимущества: высокая точность исследования, невысокая стоимость, возможность взятия биопсии.

Недостатки: неприятная процедура — трубку нужно глотать и терпеть, пока врач все осмотрит. Благо, процедура обычно занимает всего несколько минут, врач, использует Лидокаин или другой препарат для местной анестезии. Есть возможность сделать под общим наркозом.

Есть ли альтернативы?

При подозрении на крупные новообразования можно провести неизвазивные методы исследований — МРТ, КТ, ирригоскопию. Гастрит, язву и мелкие новообразования так можно не увидеть. Поэтому качественной альтернативы скорее нет, чем она есть.

Двенадцатиперстная кишка

ДПК идет сразу за желудком, ее длина около 30 см (12 пальцев, сложенных в поперечнике, откуда и название).

Основные заболевания — воспаление (дуоденит), язвы, новообразования.

Длина гастроскопа позволяет пройти в ДПК и хорошенько ее осмотреть, поэтому основной метод диагностики — тот же ФЭГДС. Преимущества и недостатки те же. Хорошей альтернативы нет.

Тонкий кишечник

Воспалительные заболевания тонкого кишечника бывают не так часто и в основном носят острый, проходящий характер. Поэтому, в основном его обследуют, если нужно исключить опухоль или кровотечение.

1. Видеокапсульная эндоскопия

Особенность этого отдела кишечника — это его длина и гастроскоп тут уже не поможет. Поэтому придумали капсульную эндоскопию — человек глотает видеокапсулу, изображение выводят на монитор.

Исследование эффективное, но достаточно дорогое (в среднем порядка 50 000 руб) и не всегда подходит.

Его назначают, если есть подозрение на скрытое кровотечение или непреходящая боль в животе неясного происхождения, а при гастроскопии и колоноскопии ничего не обнаружено.

Процедура не подходит, если у человека ранее были диагностированы стенозы, стриктуры или дивертикулы желудочно-кишечного тракта, при установленных кардиостимуляторах или других электроприборах медицинского назначения, в случае дисфагии, эпилепсии или острой кишечной непроходимости.

2. Ирригография

Поэтому на этом отрезке кишечника приходится включать фантазию. Самый простой вариант — ирригография. Человеку дают выпить контраст и через разные промежутки времени делают рентген. Если по ходу движения контраста есть препятствие в виде опухоли или сдавления другими органами — контраст будет двигаться медленнее «в обход» новообразования. На снимке это можно будет увидеть.

Точность диагностики достаточно высокая, метод недорогой, но могут быть ложные результаты, нужна качественная подготовка и есть лучевая нагрузка — поэтому подходит не всем. Результаты нужно оценивать в совокупности с анализами, жалобами и общей клинической картиной.

2. Компьютерная томография (КТ)

Также метод диагностики с помощью рентгеновских лучей, но к нему подключается компьютерное моделирование, которое позволяет получить не плоскую картинку с наложением теней органов друг на друга, а четкую послойную картину.

КТ также можно использовать с контрастом, качество результатов достаточно высокое.

Назначают для подтверждения стадии онкологии с локализацией опухоли, для выявления внутренних гематом, скрытых кровотечений, при тяжелых травмах, сочетающих повреждения органов брюшной полости, позвоночника, ребер при поиске метастазов в костной ткани.

Зачастую компьютерную томографию кишечника назначают, если УЗИ или стандартная рентгенография не показали желаемого результата или очертания размыты, отсутствует четная картина повреждений, после проведенной операции на толстой или тонкой кишке, удаления геморроидальных узлов, для оценки эффективности проведенного курса химиотерапии.

Преимущества: быстро (15-20 мин против 1 часа в МРТ), можно увидеть небольшие опухоли, гематомы, внутренние кровотечения, результаты травм и операций.

Недостатки: лучевая нагрузка, поэтому не подходит для частого применения для отслеживания динамики процесса лечения.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ помогает выявить онкологию, доброкачественные фибромы, кисты, воспаленные участки кишечника, места скопления каловых камней, кишечную непроходимость. Томограф показывает патологии стенок кишечника, сужение просвета и изменение конфигурации.

Из недостатков: длительность (до 1 часа), недостаточная точность при исследовании небольших очагов воспаления и невозможность диагностики аутоиммунных процессов даже при наличии характерных признаков (язв и рубцов на стенках органа).

Что лучше, КТ или МРТ?

Окончательное решение о назначении способа осмотра остается за врачом.

КТ назначают реже, часто при противопоказаниях к МРТ. Он менее информативен при определении ранней стадии онкологии, выявлении новообразований с мягкотканной структурой. Но с его помощью лучше диагностируется раздражения стенки кишки, металические инородные тела.

А что с УЗИ?

На УЗИ, к сожалению, в большинстве случаев кишечник не осмотреть из-за наложения петель друг на друга и воздуха. Так что УЗИ для диагностики кишечника подходит менее всего.

Толстый кишечник

В толстом кишечнике чаще всего ищут воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и другие), опухоли, а еще у женщин кишечник нередко поражает эндометриоз.

Кроме КТ, МРТ и видеокапсульной эндоскопии, о которых я написала выше, для диагностики толстого кишечника снова активно подключают эндоскопические методы исследования — колоно- и ректороманоскопию.

1. Колоноскопия

Наиболее информативный метод обследования толстой кишки, длина оптоволокна позволяет полностью осмотреть толстый кишечник, выявить воспаление и язвы, мелкие новообразования, полипы, опухоль и другие заболевания.

Из недостатков — процедура неприятная, нужна качественная подготовка. Но можно сделать под наркозом.

2. Ретророманоскопия

Более короткая и менее мучительная процедура, чем колоноскопия. Позволяет осмотреть нижние отделы кишечника — увидеть новообразования, очаги воспаления или эндометриоза.

3. Лапароскопия

Для диагностики и лечения эндометриоза брюшной полости, который может задевать стенки кишечника изнутри брюшной полости проводят лечебно-диагностическую лапароскопию — это операция, с помощью которой диагностируют и при наличии сразу удаляют очаги заболевания. Иначе их не увидеть.

Проводится под наркозом как обычная операция. Плюсы в том, что разрезы маленькие, полностью брюшную полость не вскрывают, реабилитация гораздо быстрее, чем после обычной операции.

Вроде все. Берегите себя!