Национальные рекомендации по лечению язвенной болезни

Клинические рекомендации по язвенной болезни желудка 2018

Здравствуйте, уважаемые читатели блога Медицина и здоровье. Позвольте представить вам на обсуждение новую статью Язвенная болезнь желудка, клинические рекомендации 2018.

В середине XIX века язвенную болезнь называли желудочной чахоткой. Сегодня в исследовании, диагностике и лечении этого недуга достигнуты значительные успехи. И все же язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться достаточно распространенным заболеванием.

Почему так происходит? Начнем, как говорится, с истории вопроса.

Как лечили раньше язвенную болезнь

«Желудочная чахотка» действительно не поддавалась медицине. Врачи назначали разные лекарства, использовали всевозможные способы немедикаментозной терапии, но это лишь усложняло подходы к лечению и не приносило выздоровления.

Зато возникало много осложнений риск язвенных кровотечений, рубцовые сужения и деформация кишки с нарушением проходимости пищи, перфорация стенки с последующим перитонитом, прорастание дна язвы в соседний орган

Чтобы избавить пациента от столь тяжких последствий болезни, широко использовали хирургические методы. При операции удаляли часть желудка вместе с язвой или перерезали нервы, регулирующие работу желудка. Так хирурги пытались прекратить выработку агрессивного желудочного сока.

Сегодня с учетом нынешних знаний о язвенной болезни и современных лекарственных средств хирургические вмешательства следует рассматривать как слишком дорогую и не всегда оправданную плату за лечение недуга.

Симптомы язвенной болезни

Больные обращаются к врачу, как правило, после появления сильных болей в подложечной области. Они могут отдавать в левую половину грудной клетки и лопатку, и это повод для проведения дифференциальной диагностики с сердечно-сосудистой патологией.

Если боль отдает в грудной или поясничный отделы позвоночника, требуется исключить неврологическую патологию.

Обострение язвы сопровождается отрыжкой, изжогой и рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота почти всегда приносит облегчение, поэтому некоторые больные вызывают ее, как говорится, «ресторанным» способом, надавливая пальцами на корень языка.

Весной и осенью боли обычно усиливаются, могут сопровождаться похудением, так как, несмотря на сохраненный аппетит, больные вынуждены ограничивать себя в еде.

Зачастую можно слышать о так называемых «немых», то есть бессимптомных, язвах, которые якобы возникают чуть ли не у каждого третьего больного. По своему опыту могу утверждать, что язвенная болезнь без клинических проявлений бывает лишь у глухих врачей или немых больных.

Диагностика «желудочной чахотки»

Диагностика язвенной болезни обязательно включает клинический анализ крови. Однако особых изменений в результатах часто не находят. Если же обнаруживают анемию, свидетельствующую о возможном язвенном кровотечении, больного госпитализируют.

Делают также анализ кала на скрытую кровь. Но положительная реакция на кровь бывает, как известно, и при кровоточивости десен, после носового кровотечения, других патологиях.

Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью зондирования в последние годы проводят реже из-за сомнительной информативной ценности, отрицательного отношения больных к «глотанию шланга» и трудоемкости процедуры.

Пожилые пациенты, рассказывая на приеме о проведенных в прошлом обследованиях, с содроганием вспоминали, как у них определяли кислотность желудочного сока нормальную, повышенную или пониженную. К сожалению, практически всегда эти показатели оказывались неверными, и учитывать их при назначении лечения было невозможно.

Полвека назад основная роль в диагностике язвенной болезни отводилась рентгенологическому исследованию. Нынешние успехи в лечении заболевания связаны с замечательной возможностью использовать в повседневной практике эндоскопы с волоконной оптикой.

Современные исследования желудка

Сейчас врач вряд ли рискнет поставить больному диагноз:- язвенная болезнь и назначить лечение без проведения ЭГДС эзофагогастродуоденоскопии.

Несомненное преимущество этого метода проведение биопсии для исследования полученного кусочка ткани под микроскопом, чтобы исключить или установить злокачественный характер язвы. ЭГДС позволяет также обнаружить пилорический хеликобактер.

Правда, этим обследованием врачи стали подчас злоупотреблять, назначая ЭГДС, где надо и не надо, как говорится, на всякий случай, вынуждая пациента испытывать дополнительный стресс перед процедурой.

Замечу, хеликобактер пилори можно выявить и без ЭГДС, сделав лабораторный анализ венозной крови, так называемый ИФА (иммуноферментный анализ). Надо только учитывать, что этот метод для контроля эффективности лечения не пригоден, поскольку антитела, образованные в ответ на инфекцию, циркулируют в крови годами.

Такой контроль может обеспечить дыхательный тест, который избавляет от необходимости проводить весьма сложные морфологические и лабораторные исследования.

Консервативное лечение язвы

Сейчас достоверно установлено, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки практически всегда рубцуются, если во время лечения блокировать выработку желудочного сока, как минимум, на 18 часов в сутки.

Это стало возможным с использованием блокаторов протонного насоса. Препараты, входящие в данную группу, омез, омепразол, париет, пантопразол и другие способны оказывать стойкий кислотоснижающий эффект.

Никакие другие средства, применявшиеся в прошлом, не способны реализовать золотое правило лечения язвенной болезни: «Нет .кислоты нет язвы».

Современная терапия не разделяет подходы к лечению язвенной болезни желудка й двенадцатиперстной кишки. Раньше при кишечной язве назначали в основном кислотоснижающие средства, а при язве желудка препараты, стимулирующие заживление и улучшающие кровообращение.

Теперь единственное различие заключается в продолжительности курса, поскольку язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные.

Вот почему контрольную ЭГДС при язве двенадцатиперстной кишки проводят через шесть недель после начала приема лекарств, .а при желудочной через восемь недель.

О вреде курения при язвенной болезни

Недостаток лечения язвенной болезни это риск обострений примерно у 2/3 пациентов после курсовой терапии. Обращаю внимание: как правило, это случается у курильщиков.

Важно знать, что каждая выкуренная сигарета, несмотря на прием лекарств, увеличивает кислотность в 2 раза, и это практически всегда гарантирует обострение заболевания.

Очень полезно лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Но, увы, для обсуждения с пациентами это весьма сложная тема. Больные обычно сразу начинают говорить о тяжелом финансовом положении собственном или предприятий, на которых работают.

Поэтому приходится обращаться к уроку арифметики. Говорю пациенту: «Если вы в сутки выкуриваете одну пачку сигарет средней стоимости, то в год расходуете примерно 60-80 тысяч рублей».

Не скрою, сумма настолько ошеломляет, что бедолага просит бумагу, ручку и сам начинает подсчитывать, сколько денег уносит у него сигаретный дым. Между прочим, эта сумма превосходит стоимость лечения на курорте

Серебро против язвы

В заключение о проблеме хеликобакгер пилори. Курс эрадикационной терапии так теперь называют избавление от инфекции предусматривает антибактериальное лечение.

Вначале, напомню, применяли один антибиотик, оказалось, не эффективно. Тогда стали назначать два антибактериальных препарата, но и это не уничтожало микробы.

Хотя еще в середине прошлого века с открытием пенициллина было установлено, что при лечении хронической инфекции микробы тут же адаптируются к антибиотику и становятся к нему нечувствительными.

Делать нечего, и гастроэнтерологи начали увеличивать дозы антибиотиков и сроки лечения. Однако это приводит лишь к новым болезням и состояниям иммунодефициту, нарушениям микробного баланса, в частности, к дисбактериозу, другим недугам.

Есть ли выход?

Выход есть. Во всех изданиях знаменитого двухтомного справочника М.Д. Машковского «Лекарственные средства» имеется раздел о противомикробном лечении препаратами серебра. В виде раствора нитрата серебра их назначали при гастритах и язвах.

С появлением антибиотиков специалисты по фармакотерапии, терапевты и гастроэнтерологи, похоже, напрочь забыли про обеззараживающее действие ионных и коллоидных растворов серебра. Собственный многолетний опыт применения этих растворов показал эффективное, надежное, без побочных проявлений избавление от желудочной инфекции.

«Золотое правило» лечения язвенной болезни успешно дополнит серебряный раствор.

Автор: Ильяс Воронцов, кандидат медицинских наук.

Загрузка…

Источник

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций,
6 июня 2014 года, г. Воронеж

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1, 7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н. А. , 2003; Панцырев Ю. М. , 2003; Затевахин И. И. , 2003; Гостищев В. К. , 2012; Щеголев А. А. , 2013, Ермолов А. С. , 2014; Кубышкин В. А. , 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г. ), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г. ), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г. ), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г. ), а также международных клинических рекомендаций:

— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003: 139-843-857

— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K. L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M. M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010: 152-101-113

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А. И. , 1974) и определение параметров ОЦК;
При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно.

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
Рекомендована стратификация пациентов по классификации J. F. Forrest (1974) ;
При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии.

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано;
В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре.

Раздел V. Хирургическое лечение

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;

Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
Резекция желудка;

У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро (-дуодено) томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы.

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина) ;
Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро- (дуодено) томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется.

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

Повторный эндоскопический гемостаз;
Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
Экстренная операция.

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Статья добавлена 6 марта 2016 г.

Источник

1. Shay H., Sun D. C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H. L. Gastroenterology. Philadelphia-London, 1968. Vol. 1. P. 420-65.

2. Spechler S. J. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-SydneyTokyo, 2002. Vol. 1. P. 747-81.

3. Göke Hrsg.B., Beglinger Ch. Gastroenterologie systematisch. Bremen-London-Boston, 2007, 2 Auflage. — S. 150-70.

4. Ramakrishnan K., Salinas R. C. Peptic ulcer disease. Am Family Physician 2007; 76: 1005-12.

5. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М., Медицина, 1987.288 с.

6. Lau J. Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84:102-13.

7. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000. [Health of the Russian population and activity of healthcare institutions in 1999. Statistical materials ministry of healthcare of the Russian Federation, 2000.]

8. Hawkey C. J., Wight N. J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.56 р.

9. Ивашкин В. Т., Степанов Е. В., Баранская Е. К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. pylori-ассоциированных заболеваниях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(3):77-85.

10. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/ Florence Consensus report // Gut Online First, published on October 5, 2016 as 10.1136/ gutjnl-2016-312288.

11. Chung C. S., Chiang T. H., Lee V. C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med 2015; 30: 559-70.

12. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.

13. Бурков С. Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных. Эксперим клин гастроэнтерол 2009; 7:72-8.

14. Cappell M. S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:123-79.

15. Mahadevana U., Kaneb S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006; 13:283-311.

16. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99: 345-51.

17. Moodlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. D-Konstanz, 1998. P. 217-41.

18. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1998. Vol. 1. P. 620-78.

19. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):87-9.

20. Nishizawa T., Nishizava Y., Yahagi N. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29 (Suppl. 4):20-4.

21. Terano A., Arakawa T., Sugiyama T., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol 2007; 42(8): 690-3.

22. Хакимова Д. Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

23. Евсеев М. А., Клишин И. М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(3):55-62.

Источник