Написание истории болезни по хирургической стоматологии
- Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
- Страниц: 176
- Автор: под ред. О. О. Янушевича, В. В. Афанасьева
- ISBN: 978-5-9704-5199-1
- Мягкий переплет
Цена: 390 руб.
В третьем издании практического руководства «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Запись и ведение истории болезни» были значительно переработаны некоторые главы, а также внесены дополнительные данные, касающиеся заболеваний слизистой оболочки полости рта.
В книге даны схемы-шаблоны заполнения истории болезни по специальности «стоматология» и ее основным разделам: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Руководство адресовано студентам, обучающимся по специальности «стоматология», стоматологам, хирургам, практикующим врачам.
Где купить
Оглавление
Список сокращений и условных обозначений
Введение
Раздел I. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия
Варианты записи истории болезни пациентов, которым показаны удаление зуба и другие хирургические манипуляции в челюстно-лицевой области
Часть I. Поликлиника
Пример № 1. Обострение хронического периодонтита (К04.5–7)
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит (К04.6)
Пример № 3. Острый гнойный периостит верхней челюсти (К10.22)
Пример № 4. Острый гнойный периостит нижней челюсти (К10.22)
Пример № 5. Нёбный абсцесс (К12.2)
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти (К10.21)
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема (К04.5)
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов (K07.35)
Пример № 9. Перикоронит (К10.22)
Пример № 10. Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы (К11.6)
Пример № 11. Папиллома языка (Д10)
Пример № 12. Эпулис (К06.82)
Пример № 13. Дольчатая фиброма (Д10)
Пример № 14. Радикулярная киста верхней челюсти (К09.09)
Пример № 15. Альвеолит (K10.3)
Пример № 16. Острый край альвеолы
Пример № 17. Слюнно-каменная болезнь правой поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 18. Слюнно-каменная болезнь правой околоушной слюнной железы (К11.5)
Пример № 19. Сиаладеноз (К11.84) .
Пример № 20. Обострение хронического паротита (К11.2)
Пример № 21. Неполный слюнной свищ околоушной железы (К11.4)
Абсцессы челюстно-лицевой области
Повреждение зубов и мягких тканей лица
Пример № 27. Перелом скуловой кости (S02.4)
Пример № 28. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (K04.60)
Пример № 29. Киста носонёбного (резцового) канала (К09.12)
Пример № 30. Липома щечной области (Д10)
Часть II. Стационар
Пример № 31. Флегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 32. Аденофлегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 33. Флегмона области жевательной мышцы (К12.2)
Пример № 34. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства (К12.2)
Пример № 35. Флегмона окологлоточного пространства (К12.2)
Пример № 36. Флегмона дна полости рта (К12.2)
Пример № 37. Флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 38. Флегмона глазницы, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки (К12.2)
Пример № 40. Флегмона подглазничной области (К12.2)
Пример № 41. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит
Пример № 42. Слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 43. Боковая киста шеи (Д10)
Пример № 44. Перелом нижней челюсти в области угла слева со смещением отломков (S02.6)
Пример № 45. Перелом тела нижней челюсти в области 3.6–3.7 зубов со смещением отломков (S02.6)
Пример № 46. Перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков со смещением отломков (S02.6)
Раздел II. Терапевтическая стоматология. Варианты записи истории болезни пациентов с кариесом, пульпитом, периодонтитом и заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Пример № 1. Кариес эмали (К02.0)
Пример № 2. Кариес дентина (К02.1)
Пример № 3. Кариес дентина (глубокая полость) (К02.1)
Пример № 4. Начальный пульпит (гиперемия пульпы) (К04.00)
Пример № 5. Острый пульпит (К04.01)
Пример № 6. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.2)
Пример № 7. Хронический пульпит (К04.03)
Пример № 8. Хронический язвенный пульпит (К04.04)
Пример № 9. Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05)
Пример № 10. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02)
Пример № 11. Состояние после частичного удаления пульпы
Пример № 12. Состояние после полного удаления пульпы (К02.8)
Пример № 13. Острый апикальный периодонтит (К04.4)
Пример № 14. Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах (К04.4)
Пример № 15. Лечение острого периодонтита в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами (К04.4)
Пример № 16. Хронический периодонтит (многокорневой зуб с непроходимым корневым каналом) (К04.5)
Пример № 17. Хронический периодонтит (однокорневой зуб) (К04.5)
Пример № 18. Периапикальный абсцесс со свищом (многокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 19. Периапикальный абсцесс со свищом (однокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 20. Периапикальный абсцесс без свища (многокорневой зуб) (К04.7)
Пример № 21. Корневая киста (К04.8)
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом
Варианты записи истории болезни пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Раздел III. Примеры записи истории болезней по профилю «ортопедическая стоматология»
Пример № 1. Другой уточненный кариес зубов (К02.8)
Изготовление керамической вкладки
Пример № 2. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевой вкладки и металлокерамической коронки
Пример № 3. Кариес дентина (К02.1). Изготовление цельнокерамической коронки
Пример № 4. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление мостовидного металлокерамического протеза
Пример № 5. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление металлокерамической коронки с опорой на дентальный имплантат
Пример № 6. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление съемного пластиночного протеза
Пример № 7. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Хронический пародонтит (К05.3). Изготовление съемного пластиночного иммедиат-протеза при частичном отсутствии зубов
Пример № 8. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации
Пример № 9. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевых вкладок, временных коронок, металлокерамических коронок и бюгельного протеза с замковой системой фиксации
Пример № 10. Кариес дентина (К02.1). Изготовление керамических виниров
Пример № 11. Атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2). Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов
Коллеги, если вам нравится то, что мы делаем, тогда жмите «Нравится» и присоединяйтесь к нашему каналу на ЯндексДЗЕН
Больше интересной информации вы можете узнать на сайте:
www.dentalmagazine.ru
Источник
- Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
- Страниц: 176
- Автор: под ред. О. О. Янушевича, В. В. Афанасьева
- ISBN: 978-5-9704-5199-1
- Мягкий переплет
Цена: 390 руб.
В третьем издании практического руководства «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Запись и ведение истории болезни» были значительно переработаны некоторые главы, а также внесены дополнительные данные, касающиеся заболеваний слизистой оболочки полости рта.
В книге даны схемы-шаблоны заполнения истории болезни по специальности «стоматология» и ее основным разделам: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Руководство адресовано студентам, обучающимся по специальности «стоматология», стоматологам, хирургам, практикующим врачам.
Оглавление
Список сокращений и условных обозначений
Введение
Раздел I. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия
Варианты записи истории болезни пациентов, которым показаны удаление зуба и другие хирургические манипуляции в челюстно-лицевой области
Часть I. Поликлиника
Пример № 1. Обострение хронического периодонтита (К04.5–7)
Пример № 2. Острый гнойный периодонтит (К04.6)
Пример № 3. Острый гнойный периостит верхней челюсти (К10.22)
Пример № 4. Острый гнойный периостит нижней челюсти (К10.22)
Пример № 5. Нёбный абсцесс (К12.2)
Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти (К10.21)
Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема (К04.5)
Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов (K07.35)
Пример № 9. Перикоронит (К10.22)
Пример № 10. Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы (К11.6)
Пример № 11. Папиллома языка (Д10)
Пример № 12. Эпулис (К06.82)
Пример № 13. Дольчатая фиброма (Д10)
Пример № 14. Радикулярная киста верхней челюсти (К09.09)
Пример № 15. Альвеолит (K10.3)
Пример № 16. Острый край альвеолы
Пример № 17. Слюнно-каменная болезнь правой поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 18. Слюнно-каменная болезнь правой околоушной слюнной железы (К11.5)
Пример № 19. Сиаладеноз (К11.84) .
Пример № 20. Обострение хронического паротита (К11.2)
Пример № 21. Неполный слюнной свищ околоушной железы (К11.4)
Абсцессы челюстно-лицевой области
Повреждение зубов и мягких тканей лица
Пример № 27. Перелом скуловой кости (S02.4)
Пример № 28. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (K04.60)
Пример № 29. Киста носонёбного (резцового) канала (К09.12)
Пример № 30. Липома щечной области (Д10)
Часть II. Стационар
Пример № 31. Флегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 32. Аденофлегмона поднижнечелюстной области (К12.2)
Пример № 33. Флегмона области жевательной мышцы (К12.2)
Пример № 34. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства (К12.2)
Пример № 35. Флегмона окологлоточного пространства (К12.2)
Пример № 36. Флегмона дна полости рта (К12.2)
Пример № 37. Флегмона подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 38. Флегмона глазницы, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (К12.2)
Пример № 39. Абсцесс клыковой ямки (К12.2)
Пример № 40. Флегмона подглазничной области (К12.2)
Пример № 41. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит
Пример № 42. Слюнно-каменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы (К11.5)
Пример № 43. Боковая киста шеи (Д10)
Пример № 44. Перелом нижней челюсти в области угла слева со смещением отломков (S02.6)
Пример № 45. Перелом тела нижней челюсти в области 3.6–3.7 зубов со смещением отломков (S02.6)
Пример № 46. Перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков со смещением отломков (S02.6)
Раздел II. Терапевтическая стоматология. Варианты записи истории болезни пациентов с кариесом, пульпитом, периодонтитом и заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Пример № 1. Кариес эмали (К02.0)
Пример № 2. Кариес дентина (К02.1)
Пример № 3. Кариес дентина (глубокая полость) (К02.1)
Пример № 4. Начальный пульпит (гиперемия пульпы) (К04.00)
Пример № 5. Острый пульпит (К04.01)
Пример № 6. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.2)
Пример № 7. Хронический пульпит (К04.03)
Пример № 8. Хронический язвенный пульпит (К04.04)
Пример № 9. Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05)
Пример № 10. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02)
Пример № 11. Состояние после частичного удаления пульпы
Пример № 12. Состояние после полного удаления пульпы (К02.8)
Пример № 13. Острый апикальный периодонтит (К04.4)
Пример № 14. Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах (К04.4)
Пример № 15. Лечение острого периодонтита в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами (К04.4)
Пример № 16. Хронический периодонтит (многокорневой зуб с непроходимым корневым каналом) (К04.5)
Пример № 17. Хронический периодонтит (однокорневой зуб) (К04.5)
Пример № 18. Периапикальный абсцесс со свищом (многокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 19. Периапикальный абсцесс со свищом (однокорневой зуб) (К04.6)
Пример № 20. Периапикальный абсцесс без свища (многокорневой зуб) (К04.7)
Пример № 21. Корневая киста (К04.8)
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом
Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом
Варианты записи истории болезни пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Раздел III. Примеры записи истории болезней по профилю «ортопедическая стоматология»
Пример № 1. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление керамической вкладки
Пример № 2. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевой вкладки и металлокерамической коронки
Пример № 3. Кариес дентина (К02.1). Изготовление цельнокерамической коронки
Пример № 4. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление мостовидного металлокерамического протеза
Пример № 5. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление металлокерамической коронки с опорой на дентальный имплантат
Пример № 6. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление съемного пластиночного протеза
Пример № 7. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Хронический пародонтит (К05.3). Изготовление съемного пластиночного иммедиат-протеза при частичном отсутствии зубов
Пример № 8. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации
Пример № 9. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевых вкладок, временных коронок, металлокерамических коронок и бюгельного протеза с замковой системой фиксации
Пример № 10. Кариес дентина (К02.1). Изготовление керамических виниров
Пример № 11. Атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2). Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов
Источник
Медицинская карта стоматологического больного — юридический документ, обязательный для заполнения. Карта имеет стандартную форму № 043/у (рис. 4.1). План написания истории болезни стоматологического больного приведен в табл. 4.1. С момента последнего посещения пациентом лечебно-профилактического учреждения карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после истечения этого срока сдается в архив.
В настоящее время активно внедряется электронная версия истории болезни, которая не отменяет заполнения обычной карты. Ведение электронной карты дает возможность:
► дублирования информации и ее сохранения на неопределенный срок;
► более наглядной визуализации лечения;
► сохранения рентгенологических снимков в базе данных.
Рис. 4.1. Медицинская карта стоматологического больного
Таблица 4.1. План написания истории болезни стоматологического больного
Разделы | Краткое описание |
Общие сведения (паспортная часть) | Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Профессия. Дата прихода на прием. Место жительства |
Жалобы | Перечислить жалобы пациента на момент начала приема или при поступлении в стационар |
История настоящего заболевания | Задача — понять причину возникновения, характер течения и развития настоящего заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение |
Анамнез жизни пациента | Дата и место рождения. Семейное положение и условия проживания. Указать развитие пациента в детском возрасте, отметить детские инфекционные заболевания. Место работы и специальность (наличие профессиональных вредностей). Перечислить перенесенные сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций. Наследственность: страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков |
Осмотр | |
Внешний осмотр | Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отека мягких тканей лица, наличия инфильтрата, рубцов, свищей, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определяют характер измененных тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти |
Внутриротовой осмотр | Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозии, трещин, рубцов и др. Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны. Осмотр зубов и зубных рядов: заполняют зубную формулу; отмечают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических и ортодонтических конструкций, гигиенический индекс, определяют прикус. Наиболее подробно описывают пораженный орган. Дают характеристику язвы, инфильтрата, определяют границы пораженных тканей. Описывают нарушенные функции |
Предварительный диагноз | На основании данных опроса и общего осмотра |
Результаты дополнительных исследований | Данные лучевой диагностики челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. Консультация специалистов (при необходимости) |
Окончание табл. 4.1
Разделы | Краткое описание |
Дифференциальный диагноз | Проведение дифференциальной диагностики необходимо начать с выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с патологическим процессом, обнаруженным у пациента. Дифференциальная диагностика должна проводиться методом сопоставления признаков и их анализа, используя результаты дополнительных методов исследования |
Клинический диагноз | На основании клинической картины, жалоб пациента, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования |
План лечения | Вначале приводят общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновывают методы лечения, необходимые данному пациенту |
Эпикриз | ФИО больного, дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз. Состояние при выписке. Краткое описание истории болезни, основные данные о развитии заболевания. Диагноз, установленный в клинике. Проведенное лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая особенности данного пациента. Рекомендации |
В медицинскую карту обязательно вклеивают:
► информированное добровольное согласие пациента на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных;
► анкету о состоянии здоровья;
► договор на оказание платных медицинских услуг;
► карту учета индивидуальных доз облучения (см. табл. 4.1).
На первой странице данные о пациенте заполняет медицинская сестра или администратор. Все последующие разделы карты заполняются лечащим врачом. Диагноз на титульный лист вносят после проведения необходимого обследования пациента, в том числе после получения данных клинико-лабо-раторных исследований и их анализа.
В графе «Данные объективного осмотра, внешний осмотр» указывают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие изменений конфигурации лица, состояние лимфатических узлов, степень открывания рта
(рис. 4.2).
При заполнении зубной формулы с помощью специальных обозначений описывают состояние каждого зуба. Обязательно вносят данные о прикусе, индексе гигиены, о рентгенологических и лабораторных исследованиях.
Источник