Нарушение кальциевого обмена при болезнях почек
Почки выполняют жизненно важную функцию в поддержании в процессах саморегуляции. Скелет человека содержит около 99% всего количества (Са) нашего тела и др 85% фосфора (Р).
Остальное количество находится в плазме крови в форме ионов и в виде соединений с молекулами белка и кислотами. Фосфор, кроме того, в нуклеиновых кислотах участвует в хранении и передаче наследственной информации, а в фосфолипидах — в выполнении функций нервных тканей и транспорте жиров.
Интересный факт. Лишь 0,5% общего содержания кальция в нашем организме подвержена обмену.
У здорового человека отлаженные механизмы саморегуляции успешно компенсируют колебания содержания минерального состава. Обмен Са и Р в норме сохраняет динамическое равновесие. Клиническое появление изменений их обмена — неблагоприятный синдром развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Уже на ранних этапах развития наблюдаются нарушения в обменных процессах.
При тяжелой форме ХПН значительно снижается компенсаторный уровень работы почек. Изменение метаболизма Са и Р служат причиной появления определенных симптомов и заболеваний.
Интересный факт. Наш организм усваивает от 70 до 90% фосфора, поступающего с продуктами питания.
Назначение и соблюдение диеты с пониженным содержанием фосфора, может на некоторое время остановить компенсаторное увеличение выработки гормонов. При более серьезном нарушении функции почек применение диеты достижения баланса Са и Р уже не достаточно. Нужно назначение специальных препаратов для связывания поступивших с пищевыми продуктами фосфатов. Помогает очищению крови проведение диализа. Без соответствующего лечения нарушение минерального состава костной ткани может прогрессировать. Такие ситуации служат причиной формирования кальцификатов, болевых ощущений в костях, хрупкости костей и патологических переломов.
Нарушения в системе костно-минерального обмена в результате ХБП характерно определенными признаками или их комбинациями.
- Следует понимать, что нарушения минеральных обменных процессов — это не изолированное явление. Они тесно сопряжены с общим обменом веществ в организме. В частности, гомеостаз кальция и фосфора взаимосвязаны с белковым обменом и синтезом гормонов паращитовидных желез. Терапевтическое лечение в подобных ситуациях проходит комплексно.
- Благодаря участию витамина D происходит синтез белковых молекул, связывающих кальций, его усвоение в тонком отделе кишечника и переход в соединение, пригодное для участия в процессе формирования костей. При ХПН клетки почек перестают в достаточном количестве синтезировать активный метаболит витамина D, который обеспечивает полноценную регуляцию обмена кальция и фосфора. Так снижение синтеза витамина в клетках почек тормозит вывод фосфора и приводит к развитию гиперфосфатемии.
Интересный факт. За последние 15 лет в мире в 4 раза возросло число пациентов с хроническим заболеванием почек, которые получают заместительную почечную терапию.
- Нарастающий дефицит витамина D ведет к нарушенной минерализации костных тканей. Происходит изменение обменных процессов в скелете, что ведет к нарушению таких важных показателей, как баланс минерального состава, изменение общего объема костей, их линейных размеров и снижение прочности, то есть почечной остеодистрофии. Эти состояния могут вызывать болевые ощущения в костях или стать причиной перелома.
- Тяжелые формы почечной недостаточности характерны сложным взаимодействием функционального состояния фильтрующей системы почечных канальцев, активностью витамина D, выработкой гормонов паращитовидных желез. Так снижение уровня содержания кальция на фоне роста фосфатов и нарастающем дефиците витамина D вызывает вторичный гиперпаратиреоз — усиленную выработку гормонов, помогающих регуляции обмена фосфора и кальция, и последующее перерождение паращитовидных желез. Такая ткань уже малочувствительна к влиянию обменных процессов.
Известно, что число активных рецепторов в узлах пораженной паращитовидной железы снижается почти на 60 %.
- Кальцификация тканей и кровеносных сосудов — тяжелое осложнение ХПН. Критический уровень баланса фосфора и кальция ведет к осаждению солей вне тканей скелета. При этом происходит накопление кальция в тканях мелких сосудов, что может вызвать ишемические изменения конечностей. Такие ситуации важно контролировать, регулируя показатели фосфорно-кальциевого гомеостаза.
Контроль за регулярной коррекцией показателей фосфорно-кальциевого обмена и своевременное лечение компенсаторного сдвига гормональных функций — главная составляющая успешной терапии ХПН, которая помогает предупредить серьезные последствия заболевания.
Источник
Нарушения и их причины по категориям:
Нарушения и их причины по алфавиту:
В крови кальций (Са) находится в трех различных формах. Приблизительно половина кальция находится в виде нефильтрующихся, плохо растворимых соединений с белками. Другую половину составляет свободный ультрафильтруемый кальций, способный проходить через клеточные мембраны, при этом 1/3 его часть находится в ионизированной форме. Именно ионизированному кальцию принадлежит основная роль в регулировании всех физиологических процессов.
Функции кальция в организме:
— Регуляция всех процессов, происходящих в организме.
— Кальций является основным универсальным регулятором жизнедеятельности клетки.
— Кальций — антиоксидант.
— Опорно-двигательная функция. У детей первого года жизни скорость разрушения и построения костной ткани составляет 100%, у старших детей — 10%, у взрослых -2-3%. В результате в периоды интенсивного роста у детей и подростков скелет полностью обновляется за 1-2 года. Пик костной массы обычно достигается к 25 годам. К 40-50 годам процессы разрушения могут превышать построение. Результатом является потеря костной массы, или остеопороз. Установлено, что недостаточное потребление кальция в детском и подростковом возрасте приводит к уменьшению пиковой массы костей на 5-10%, что увеличивает частоту перелома шейки бедра в возрасте на 50%.
— Поддержание гомеостаза кальция в организме.
— Ощелачивание жидких сред организма. Одна из основных функций кальция. Например, результаты анализов у неизлечимых онкологических больных (paк III и IV степени) показали, что у ни у всех имел место выраженный дефицит кальция. Таким больным назначали препараты кальция и витамины, и в некоторых случаях отмечался значительный положительный эффект. Таким образом, щелочная среда препятствует развитию онкологических заболеваний.
— Регуляция нервно-мышечной возбудимости.
— Нормализация деятельности сердца и сосудов: нормализация сократительной деятельности сердца, ритма и проводимости, артериального давления, антиатеросклеротическое действие.
— Является важнейшим компонентом системы свертывания крови.
— Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие.
— Обеспечивает устойчивость организма к внешним неблагоприятным факторам.
Сколько кальция необходимо человеческому организму?
В среднем взрослый человек должен потреблять в сутки около 1 г кальция, хотя для постоянного возобновления структуры тканей требуется лишь 0,5 г. Это связано с тем, что ионы кальция усваиваются (всасываются в кишечнике) лишь на 50%, т.к. образуются плохо растворимые соединения. Растущему организму, беременным и кормящим женщинам, людям с повышенной физической и эмоциональной нагрузкой, а так же людям, прикованным к постели, требуется повышенное количество кальция — примерно 1,4 — 2 г в сутки. В зимний период кальция требуется больше.
Необходимо помнить, что кальций хорошо усваивается организмом только из продуктов, не подвергающихся тепловой обработке. При термической обработке органический Са мгновенно переходит в неорганическое состояние и практически не усваивается организмом.
Факторы, влияющие на усвоение кальция организмом
1. Необходимо принимать вместе с белковой пищей, с аминокислотами (т.к. транспортерами кальция в клетку являются аминокислоты).
2. Препараты кальция следует запивать 1 стаканом жидкости с лимонным соком, что повышает усвоение солей кальция. Это особенно важно людям с пониженной кислотностью желудочного сока, которая снижается с возрастом и при различных заболеваниях.
3. Необходимо следить за достаточным питьевым режимом: не менее 1,5 литра жидкости в день (максимум до 14 часов, с учетом биоритма почек). При запорах количество жидкости должно увеличиваться.
4. Желчные кислоты так же способствуют усвоению кальция. При различных заболеваниях желчного пузыря, связанных со снижением его функции, прием кальция следует сочетать с приемом желчегонных средств.
5. Витамин D и гормоны паращитовидных желез способствует всасыванию кальция в кишечнике и отложению кальция и фосфора в костях.
6. Для усвоения кальция требуются такие витамины, как А, С, Е и микроэлементы — магний, медь, цинк, селен, причем в строго сбалансированном виде.
Заболевания, требующие назначения кальция, в связи с его дефицитом:
— заболевания центральной нервной системы;
— онкологические заболевания;
— рахит;
— гипотрофия;
— заболевания суставов (артриты, остеопороз и др.);
— заболевания ЖКТ (острый панкреатит (при дефиците кальция нарушается выработка ферментов поджелудочной железы), гастрит, язвенная болезнь, синдром мальабсорбции или нарушенного кишечного всасывания, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь и др.);
— сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, артериальная гипертония, нарушения ритма и проводимости);
— ревматические заболевания (установлено, что у детей дефицит кальция отмечается уже в самом начале заболевания);
— хронические заболевания почек, почечная недостаточность;
— дерматологические заболевания (псориаз, атонический дерматит, аллергические реакции) — в основе лечебного эффекта — ощелачивание организма;
— эндокринная патология (гипопаратиреоз, сахарный диабет 1 типа и др.);
— муковисцидоз;
— хронические легочные заболевания (установлено, что при повышенной бронхиальной секреции отмечается потеря кальция);
— анемия (всегда сопровождается дефицитом кальция, что ведет к дефициту железа, поэтому при онкологии, при СТД, при заболеваниях ЖКТ — анемия — из-за дефицита кальция);
— дисплазия («слабость») соединительной ткани (миопия, пролапс митрального клапана, ортопедическая патология — плоскостопие, сколиоз, деформация грудной клетки, даже малая).
Состояния, требующие назначения кальция, в связи с его повышенными затратами организмом:
— занятия спортом, повышенные физические нагрузки;
— беременность, кормление грудью;
— менопауза;
— периоды бурного роста у детей и подростков;
— стресс;
— иммобилизация;
— зимний период;
— предоперационный и послеоперационный.
Причины нарушения кальциевого обмена:
Причины избытка кальция
Передозировка витамина Д, некоторые заболевания с нарушением минерального обмена (рахит, остеомаляция), саркоидоз костей, болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, гипотиреоз, злокачественные опухоли.
Следствия избытка кальция
Передозировка кальция более 2 г может вызывать гиперпаратиреоз.
Начальные признаки: задержка роста, анорексия, запоры, жажда, полиурия, мышечная слабость, депрессия, раздражение, гиперрефлексия, головокружение, нарушение баланса при ходьбе, угнетение коленного рефлекса (и других), психоз, провалы памяти.
При длительной гиперкальциемии развивается кальциноз, артериальная гипертензия, нефропатия.
Причины дефицита кальция
— Гипопаратиреоз, спазмофилия, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания, почечная недостаточность, сахарный диабет, гиповитаминоз витамина Д.
Способствуют дефициту кальция в организме:
— Сидячий и малоподвижный образ жизни. Иммобилизация вызывает снижение усвоения кальция в желудочно-кишечном тракте.
— Одной из причин дефицита кальция в организме является низкое (менее 8 мг/л) содержание его в природной воде. Хлорирование воды вызывает дополнительный дефицит кальция.
— Стрессы.
— Многие лекарственные средства (гормональные, слабительные, антациды, мочегонные, адсорбенты, противосудорожные, тетрациклин). Кальций может образовывать такие соединения с тетрациклинами, которые не всасываются в кишечнике. При длительном применении тетрациклина они вымываются из организма, и возникает потребность в пополнении извне.
— Потребление большого количества белков. Увеличение суточного количества животных белков на 50% вызывает выведение кальция из организма также на 50%.
— Потребление большого количества сахара (при растворении в желудке мешает всасыванию кальция, нарушает фосфорно-кальциевый обмен).
— Потребление большого количества соли (она способствует выведению кальция из организма)
— Установлено, что при варке и жарении продуктов органический кальций в них переходит в неорганический, который практически не усваивается.
— Другие продукты с кислой реакцией (животные жиры, изделия из муки высшего сорта, щавелевая кислота, шпинат, ревень) приводят к нарушению кальциевого обмена.
— Раннее искусственное вскармливание детей до года, так как кальций в искусственных смесях усваивается на 30%, а из грудного молока на 70%. Так покрывается суточная потребность грудного ребенка в кальции при условии правильного питания кормящей матери.
Следствия дефицита кальция
Начальные признаки: напряженность, раздражительность, плохие волосы, ногти, зубы. Дефицит кальция у детей может проявляться в желании есть грязь и краски.
— Недостаток кальция сказывается и на мышцах, способствуя их спазму и ощущению затекания, вплоть до судорожных приступов (тетания). Характерны тремор рук (судорожная готовность), ночные мышечные судороги; утренние судороги по типу гипокалиемических. — Сюда относятся и спазмы кишечника, которые называют спастическим колитом или спастическим запором. Предменструальный синдром и спастические боли в животе у женщин во время месячных обусловлены дефицитом кальция.
— В дальнейшем развивается остеопороз. Кальций присутствует в крови всегда, и если он не поступает с пищевыми добавками и едой, то вымывается из костей. Это проявляется болями в костях, в мышцах. Увеличивается риск переломов при самых незначительных нагрузках, самый опасный и наиболее частый из которых — перелом шейки бедра.
— Дефицит кальция способствует развитию атеросклероза, артрозов, остеохондрозов, гипертонии.
— Дефицит кальция и магния ухудшает течение аллергических заболеваний.
Эндокринолог
Педиатр
Терапевт
Семейный доктор
Вы заметили нарушение кальциевого обмена? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас нарушился кальциевый обмен? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.
Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды нарушений или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
Источник
Нарушения азотистого баланса
Стойкое
увеличение уровня азотистых шлаков
(креатинина, азота мочевины, мочевой
кислоты) крови наблюдается при снижении
СКФ ниже 40 мл/мин.
Из
всех показателей азотистого обмена
креатинин крови наиболее специфичен
для диагностики почечной недостаточности.
К
клиническим проявлениям нарушений
азотистого баланса, присоединяющимся
на поздней стадии почечной недостаточности,
относят: уремический энтероколит,
вторичную подагру, запах аммиака изо
рта.
Поражение
сердечно-сосудистой системы
Артериальная
гипертония одно из наиболее частых
проявлений ХБП. Обнаруживается в
терминальной стадии – у 90% больных.
Объем-натрийзависимая
(гиперволемическая) гипертония вследствие
почечной задержки натрия и воды
развивается в 95% случаев почечной
гипертонии. Такая гипертония поддается
лечению путем удаления избытка соли и
жидкости (диетой, диуретиками,
гемодиализом).
В
5% — наблюдается более тяжелая гипертония.
Она вызвана активацией
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системой (РААС) – ренинзависимая
гипертония. Этот вид гипертонии часто
приобретает черты злокачественности
с тяжелым поражением сосудов глазного
дна, ЦНС, миокарда.
Перикардит,
как правило, присоединяется в терминальной
стадии уремии. Проявляется шумом трения
перикарда, болевым синдромом, расширением
границ сердца при появлении выпота.
Уремический перикардит требует срочного
гемодиализа.
Застойная
сердечная недостаточность формируется
при тяжелой уремии, вследствие уремической
(диализной) кардиомиопатии. Клиника
напоминает проявление тяжелого
миокардита: расширение всех отделов
сердца, ритм галопа, диффузные изменения
ЭКГ, аритмии, левожелудочковая
недостаточность.
Тяжелые
аритмии бывают как при гиперкалиемии,
так и при гипокалиемии.
Введение
Почкам принадлежит важная роль в поддержании баланса кальция и фосфора. При почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. Уже при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 уменьшается фильтрация фосфора иповышается его сывороточная концентрация, что вызывает повышение секреции ПТГ.
ПТГ подавляет реабсорбцию фосфора, таким образом нормализуя его уровень в сыворотке крови, но при падении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м2 этот механизм поддержания нормальной сывороточной концентрации фосфора становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ.
При гиперфосфатемии ингибируется активность 1α-гидроксилазы в проксимальных канальцах, снижются продукция и содержание в сывороткекрови 1,25(OH)2D3 — кальцитриола. Дефицит кальцитриола вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии. При гипокальциемии, персисстирующей в течение месяцев, развивается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточнуюпродукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).
Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию ПЩЖ. Гипокальциемия, относительный или абсолютный дефицит кальцитриола, гиперплазия ПЩЖ могут развиваться на начальном этапе нарушения функции почек – хроническая болезнь почек (ХБП) 3-й стадии (СКФ – 60–30 мл/мин/1,73 м2) и прогрессировать по мере нарастания почечной недостаточности – ХБП 4–5-й стадий (СКФ – 29–15 мл/мин/1,73 м2).Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП вызывают патологию костной системы, которую обозначают термином “ренальная остеодистрофия” (РОД).
Поражение системы кроветворения
По
мере прогрессирования ХБП частота
выявления анемии возрастает. По мере
сморщивания почек снижается почечный
синтез эритропоэтина. Почечная анемия
нормоцитарная, нормохромная.
Поражение
легких
Уремический
интерстициальный отек легких самое
тяжелое поражение легких при ХБП. Важно
отличать уремический интерстициальный
отек – «водяное легкое» от кардиогенного
отека легких, вследствие острой
левожелудочковой недостаточности (при
инфаркте миокарда, кардиомиопатии,
гипертоническом кризе) и от острой
дыхательной недостаточности при
респираторном дистресс синдроме.
Бактериальная пневмония, чаще
стафилококковая, также нередко осложняет
почечную недостаточность.
Поражение
органов желудочно-кишечного тракта
При
уремии бывает анорексия, постоянная
тошнота, рвота, стоматит, паротит.
Наиболее тяжелые проявления уремии –
эрозивные поражения ЖКТ (язвенный
эзофагит, эрозивный гастрит, пептические
язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, геморрагический энтероколит)
опасные массивные желудочно-кишечными
кровотечениями. Частое заболевание ЖКТ
больных на гемодиализе – вирусный
гепатит.
Лечение активными метаболитами витамина D
Большинство
хронических заболеваний почек имеют
единый механизм прогрессирования.
В результате гибели части нефронов,
обусловленной основным заболеванием
(гломерулонефрит, сахарный диабет,
сосудистый гломерулосклероз и пр.), в
оставшихся непораженными нефронах
развиваются компенсаторные структурные
и функциональные изменения.
На
ранних этапах формирования почечной
недостаточности отмечается снижение
функционального резерва почки, в
частности, уменьшение способности к
росту СКФ в ответ на белковую нагрузку.
На этом этапе течение почечной дисфункции
бессимптомно. Дальнейшая потеря
функционирующих нефронов (до 30% от нормы)
приводит к более выраженным нарушениям
функции почек — повышению концентрации
азотистых метаболитов (мочевины,
креатинина), нарушению баланса
электролитов, анемии и т.д.
Гиперфосфатемия. Уровень сывороточного фосфора определяется соотношением между абсорбцией фосфора из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мобилизацией его из костей (резервуар фосфора и кальция) и выведением почками. С едой человек потребляет примерно 1000–1200 мг фосфора, 800 мг из этого количества абсорбируется в кишечнике, составляя т. н.
обменный пул фосфора. Обменный пул фосфора в организме содержится в цитоплазме клеток (70 %), в костях (29 %) и сыворотке крови (менее 1 %). Баланс фосфора в организме регулируется в основном почками. В норме почки фильтруют около 9 г фосфора, из которых около 8 г. (90 %) реабсорбируются в проксимальных канальцах с помощью трех транспортеров неорганического фосфора: Na / Pi-котранспортеры I, II и III типов [1, 2].
Высокое содержание фосфора во внеклеточной жидкости подавляет 1αOHD3-гидроксилазу — фермент, превращающий 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3, а низкое содержание фосфора приводит к противоположному эффекту. Влияние внеклеточного фосфора на активность фермента не зависит отПТГ и Na /Pi-котранспортера. При ХБП может развиваться и гипофосфатемия, например, вследствие синдрома нарушенного всасывания, злоупотребления фосфат-биндерами, гипервентиляции, авитаминоза D, длительного применения глюкокортикоидов.
Хронический дефицит фосфата повышает его реабсорбцию в почках за счет образования новых молекул Na /Pi-котранспортера. Одновременно в почках увеличивается продукция 1,25(OH)2D3 и повышается концентрация Са2 в крови. За счет увеличения всасывания Са2 в кишечнике и реабсорбции в почках подавляется секреция ПТГ и увеличивается почечная реабсорбция фосфора.
Это свидетельствует о тесном взаимодействии факторов, регулирующих транспорт фосфора и кальция. Кальцитриол увеличивает абсорбцию фосфора за счет интенсификации его захвата пузырьками щеточной каемки энтероцитов [1–3]. Персистирующая гиперфосфатемия может выявляться уже при падении СКФ ниже 60 мл/мин/1,75 м2 .
При более выраженном снижении функции почек (СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м2) развивается постоянная гиперфосфатемия. Ретенция фосфора при ХБП может способствовать гипокальциемии не только посредством прямого влияния гиперфосфатемии на сывороточный уровень кальция, но и на функцию паращитовидных желез. Экспериментально доказано, что гиперфосфатемия может стимулировать гиперплазию ПЩЖ независимо от гипокальциемии и/или дефицита витамина D3.
Гипокальциемия. В норме взрослые ежедневно потребляют с пищей 1,0–1,5 г кальция. Большая часть его всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Абсорбция кальция зависит от его содержания в пище и степени минерализации скелета. Кальций лучше всасывается при приеме его препаратов во время еды [1, 2, 5].
Около 5–7 г/сут кальция фильтруется в клубочках почек, из которых 95–97,5 % реабсорбируются в канальцах [1]. Основным депо кальцияявляется костная ткань, в которой сконцентрировано до 98 % кальция организма. В сыворотке крови половина общего содержания кальция находится в свободном (ионизированном) виде, треть – в комплексе с белками плазмы, в основном с альбумином, а остальная часть – в комплексе с другими катионами.
От содержания в крови ионизированного кальция (Ca2 ) зависят все биологические эффекты кальция. При развитии ХБП 4–5-й стадий нарушение всасывания кальция в ЖКТ приводит кснижению в крови общего и ионизированного кальция [2, 5]. Основные источники кальция – молочные и мясные продукты. Поступающий с пищей кальций связан с белком, в ЖКТ под действием протеаз кальций высвобождается из-под связи с белком.
Скорость абсорбции Ca2 в двенадцатиперстной кишке определяет концентрация кальцийсвязывающего белка – кальбиндина в цитоплазме энтероцитов двенадцатиперстной кишки. Активный транспорт Ca2 регулируется кальцитриолом,оказывающим биологический эффект через взаимодействие со специфическим внутриклеточным рецептором, регулирующим транскрипцию более 60 генов, кодирующих кальбиндин и белки Ca2 -насоса [6–7]. Факторы, влияющие на абсорбцию кальция в кишечнике, представлены в табл. 1.
У здорового человека суточная экскреция Ca2 составляет 40–300 мг [1, 2]. Гиперфосфатемия приводит к снижению плазменного уровня ионизированного кальция за счет как прямого связывания, так и снижения продукции почками 1,25(OH)2D3. Кальций – самый важный регулятор секрецииПТГ. Даже кратковременная гипокальциемия вызывает увеличение секреции ПТГ за счет активации Са-рецепторов, расположенных на ПЩЖ.
При персистирующей гипокальциемии увеличиваются уровень матричной РНК ПТГ и транскрипция гена пре-про-ПТГ, сопровождающаяся увеличением продукции ПТГ, а в последующем – гиперплазией ПЩЖ, обеспечивающей усиленную продукцию и высвобождение ПТГ. При гипокальциемии ПТГ стимулирует продукцию 1,25(OH)2D3 в ткани почек, усиливающего абсорбцию кальция из ЖКТ [4, 5].
При ХБП IV–V стадий обратная зависимость междууровнем кальция и секрецией ПТГ нарушается, в результате требуется более высокое, чем у здоровых лиц, содержание ионизированного кальция для угнетения продукции ПТГ. Поэтому желательно поддерживать сывороточный уровень ионизированного кальция в пределах верхней границы нормы[1, 2].
Концентрация кальция в диализате у больных на ГД и ПД должна быть 2,5 мэкв/л (1,25 ммоль/л). У больных ХБП 4–5-й стадий уменьшается чувствительность аденилатциклазы паращитовидных желез к ингибирующему влиянию кальция. Угнетают абсорбцию кальция ГКС, ингибируя превращение25OHD3 в 1,25(OH)2D3, а также фосфаты, образующие с ним нерастворимые комплексы, и оксалаты [1].
Гиперпродукция ПТГ и кальцитонина. Молекула ПТГ состоит из 84 аминокислотных остатков (1–84), включает укороченный N-концевой фрагмент (ПТГ 1–34) и длинный С-концевой фрагмент (ПТГ 7–84). Молекулярная масса ПТГ – 9425 Да. Ген, ответственный за синтез ПТГ, локализован на 11-й хромосоме. Биологической активностью обладает не только вся молекула ПТГ, но и его N-концевой (терминальный) фрагмент [11–12].
ПТГ отвечает за регуляцию уровня Ca2 в крови. Под действием этого гормона концентрация Ca2 в крови увеличивается. В свою очередь при повышении концентрации кальция к крови синтез ПТГ снижается [11–14]. Благодаря такой обратной связи концентрация Ca2 в крови поддерживаетсяна постоянном уровне.
ПТГ участвует в поддержании постоянства концентрации Ca2 в крови:• стимулируя резорбцию костной ткани, вызывая выход кальция в кровь;• усиливая реабсорбцию кальция в почках, снижая его выведение с мочой;• увеличивая всасывание кальция в тонкой кишке (опосредованно – путем стимуляции синтеза 1,25(ОН)2D3).
Изменения концентрации кальция контролируются в первую очередь за счет влияния ПТГ на костную ткань и в меньшей степени – на выведение кальция почками. Долговременное поддержание кальциевого баланса осуществляется в основном за счет действия ПТГ на синтез 1,25(ОН)2D3 и, следовательно, на всасывание кальция в ЖКТ. Ежедневно между кровью и костной тканью обменивается до 500 мг кальция. ПТГ – главный регулятор этого обмена [15].
ПТГ оказывает ряд прямых и опосредованных эффектов на костную ткань. Постоянное повышение уровня ПТГ приводит к увеличению числа клеток костной ткани, особенно остеокластов, и к интенсификации процессов перестройки (ремоделирования) кости. Скорость секреции ПТГ в ПЩЖзависит в основном от уровня Ca2 в крови.
Ca2 влияет на секрецию ПТГ через взаимодействие с Сa-рецепторами (CaR), сопряженными с G-белками и имеющими большой внеклеточный домен для связывания низкомолекулярных лигандов. Активация рецепторов при высоком уровне Ca2 в крови подавляет секрецию ПТГ через системувторых посредников – инозитол-1,4,5-трифосфат (ИФ3) и 1,2-диацилглицерин.
CaR обнаружены в клетках ПЩЖ, в С-клетках щитовидной железы, секретирующих кальцитонин, в клетках головного мозга и почек. С-концевые фрагменты оказывают не резорбирующий, а анаболический эффект накостную ткань [1, 2]. В норме ПТГ и его фрагменты выводятся из организма почками и метаболизируются в клетках проксимальных канальцев.
ПЩЖ секретируют как целые молекулыПТГ, так и их фрагменты. Целые молекулы ПТГ быстрее элиминируются из крови, чем С-концевые фрагменты. При ХБП падение СКФ и нарушение метаболической функции почек приводят к накоплению в крови преимущественно С-концевых фрагментов. С помощью тестов I поколения дляопределения ПТГ не различаются интактный ПТГ (иПТГ) и его фрагменты, результаты анализа отражают в основном концентрации неактивных фрагментов.
В последнее время для измерения концентрации иПТГ используют иммунорадиометрический метод с двойным набором антител противэпитопов N-терминального и С-концевого фрагментов, выявляя молекулу иПТГ. Плазменная концентрация и ПТГ повышается при ХБП 4–5 стадий, в первую очередь вследствие увеличения его секреции.
Повышение секреции иПТГ обусловлено увеличением уровня Pi и снижением сывороточного уровня Ca2 в сыворотке крови [2]. Основная функция иПТГ – поддержание постоянной концентрации Ca2 во внеклеточной жидкости. иПТГ взаимодействует с рецептором, сопряженным с мембраносвязанной аденилатциклазой в проксимальных и дистальных канальцах почек, вызывает фосфатурию и гипофосфатемию, повышает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах [1, 12–14].
Одновременно иПТГ стимулирует синтез 1,25(OH)2D3 в паренхиме почек. Снижение чувствительностикостной ткани к кальциемическому действию иПТГ отмечается уже при начальном снижении СКФ
Источник