Нейрогенный мочевой пузырь у детей история болезни

В работе представлен клинический случай неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г.Караганды.

Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющему его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. [1]

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. [2]

Нейрогенный энурез — развившийся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей — резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.[3]

В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы. При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, энурез.

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участие педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского нефролога и детского психолога.[4]

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уректроскопию и цистоскопию), радиотопное сканирование почек (сцинтиграфию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.[5]

Лечение: при любой форме энуреза показаны диетические и санитарно гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии [6]

Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом « Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.

Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога.

Из анамнеза: Пациент Г.А, 24.09.2009 поступил в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы 22.12.2015 года.

Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.

История развития настоящего заболевания: Вышеуказанные жалобы в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пилоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.

История жизни пациента: Ребенок от 2, нормально протекавшей беременности, от 2 срочных родов, путем кесарево сечения из-за ВПГ у матери. Родился доношенным, с весом 3300 г, ростом- 52 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, ангина, бронхит, в.оспа (5 лет). Наблюдается у хирурга с долисигмой. Контакт с туберкулезными, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность энуреза в семье по линии матери.

Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Рост- 108 см, вес- 18 кг, Т-36,8 , ЧД-20, ЧСС- 88уд/мин, АД- 90/60 мм.рт.ст.

Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца возрастные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального характера на верхушке и в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обех сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, задерживает на 2 дня.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Нв – 126 гл, эр.- 4,1х1 л, ЦП-0,9, лейкоциты-8,4 хл, М-5%, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов -65%, лимфоцитов -30%, СОЭ- 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет сж, прозрачная, лейкоциты – ед. в п.зр., пл.эпителий – ед. в п.зр., увеличение относительной плотности -1030, белка -0,1г/л.

Б/х крови: креатинин – 44 мкмольл, СКФ – 98 млмин.

Проба Зимницкого: удельный вес- 1028, сут.диурез — 500мл, ночн.диурез — 225 мл, днев.диурез- 275 мл.

Бак/посев мочи: Выделен-Pseudomonas aerogenosa КОЕ=103 мл, чувствителен стрептомицин, канамицин; устойчив- цефазолин, левомицетин.

Узи почек: Правая почка 35*70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение ½. Паренхима уплотнена. Левая почка 35*70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношений1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.

УЗИ: Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3мм. V мочевого пузыря-110 см3, объем остаточной мочи-10 см3..

Микционная цистография: ПМР активный справа.

Экскреторная урография (6,,15, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четские, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Spina bifida L5. данные о ПМР активный справа — не подтвердились.

Rn черепа в боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии

РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.

Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.

Заключение: Ангиопатия сетчатки. AsT OU.

Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.

Уролог: На микционной цистографии — данных за ПМР нет

На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-интсрументальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.

Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.

Проведенные лечения:

— диета 5, режим 4/1

-электрофорез с магнезией на ОМП № 7

— Дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц

Лечение назначенное невропатологом:

— Пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) — 1 месяц

— Фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день — 1 месяц

— Массаж головы, воротниковой зоны № 10

— ЛРТ № 10/1 раз/3 мес

На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов энуреза не было, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.

Рекомендации:

— диета стол №5 исключить острое, соленые, экстрактивные блюда, консерванты, стабилизаторы.

— режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера.

Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения энуреза нейрогенного происхождения у детей, необходима совместная работа как педиатра, нефролога, невропатолога, так и детского психолога .

Список литературы:

1. Журнал « Педиатрия им.Сперанского» 2015/ Том 94 №3, стр158

2. Т. В. Отпущенникова, И.В Казанская «Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей»

2. Журнал « Педиатрия им. Сперанского» 2014/ Том 93 №2, стр.24

4. Журнал «Практика педиатра», урология. Январь,2008г.

5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2[6], С. 58–64.

6. Цыган А.Н., Устинова Т.С., Филатов М.В. и др. Лечение первичного ночного энуреза в амбулаторных условиях. Вопросы современной педиатрии. 2002. 1[3]. С. 82–84.