Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней

— [ Страница 3 ] —

• преимущественное развитие у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей;

• связь развития с простудными факторами или с предшествующими вирусными ОРЗ;

• катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, покашливание быстро переходит в продуктивный кашель);

• при первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно;

• при вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирусные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной волной, развитиемвоспалительных очагов разной локализации (синусит, отит, пневмония, лимфаденит);

• воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.

Опорные диагностические критерии ОРЗ хламидийной этиологии:

• характерный эпиданамнез (контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага);

• механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой;

• острое (гриппоподобное) начало с лихорадки (до 38-39°С) и интоксикации с одновременным развитием острого трахеобронхита, реже постепенное;

• пневмония развивается на 2-4-й день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению;

• признаки дыхательной недостаточности выражены нерезко;

• характерно увеличение печени и селезенки;

• в крови характерно отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.

Опорные диагностические критерии локализованной формы менингококковой инфекции — острого менингококкового назофарингита:

• установление эпидемического очага менингококковой инфекции;

• сезонность — зимне-весенняя;

• инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 5-7 дней;

• умеренная лихорадка (до 38,5°С) в течение 3-5 дней;

• проявления общей интоксикации относительно слабовыраженные или умеренные;

• жалобы на затруднение носового дыхания, насморк (с самого начала слизисто-гнойный), першение и боли в горле;

• при фарингоскопии яркая гиперемия и гиперплазия (отечность) слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко со стекающей гнойной слизью;

• воспалительные изменения крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ) при локализованной форме менингококковой инфекции выражены нерезко;

• течение нетяжелое, до 5 — 7 дней;

• возможны признаки менингизма и трансформация в генерализованные формы менингококковой инфекции;

• диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРЗ

Грипп. Для быстрой диагностики гриппа используется «экспресс-метод»

обнаружения вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител.

Исследуемый материал берут из носа в первые дни болезни. Приготовленныеиз него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится (изумрудно или желтовато-зеленое свечение) в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе.

Ответ можно получить через 2-3 ч.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа.

Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Парагрипп. Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлуоресцентного метода. При иммунофлуоресцентном исследовании мазков, отпечатков со слизистой оболочки носа при парагриппе обнаруживается синее свечение.

Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако серологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики.

Аденовирусные заболевания. Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлуоресцентного метода (зеленое свечение). Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.

Респираторно-синцитиальная инфекция. Для лабораторной диагностики наиболее распространенным и доступным является серологический метод. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10дней, при помощи РН, РСК и РИГА. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют также метод иммунофлуоресценции.

Коронавирусная инфекция. Лабораторная диагностика коро-навирусной инфекции сходна с диагностикой других острых респираторных заболеваний.

Наиболее распространенным является метод обнаружения возбудителя в слизи зева и носа при помощи флуоресцирующих антител и серологический.

Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии. Проводится на основе роста титров антител в РСК, РИГА.

Риновирусные заболевания. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение вируса на культурах тканей или нарастанием титра антител в 4 раза и более с использованием РСК с антигенами из смеси разных серотипов риновирусов. Для серологических исследований первую сыворотку берут до 5го дня болезни, вторую — спустя 2-4 недели.

КРС-синдром + острая лихорадка до 7 дней (диагностический алгоритм) интоксикация Бронхит с астматическим компонетом Аденовирусная инфекция Бактериальные назофарингиты

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНО-РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА

заболевания интоксикации Ринит Возможен в начале Затруднение носового Затруднение Заложенность носа, Обильное слизисто- Обильное серозное Умеренное слизистых умеренная миндалин синюшные, умеренная слизистых оболочек гиперемия, отечность, слизистых оболочек умеренная Физикальные С 3-5 дня болезни Отсутствуют, при Отсутствуют Рассеянные сухие и Отсутствуют. При Отсутствуют Отсутствуют поражений дистресс-синдром органов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ТОНЗИЛЛИТА

Тонзиллит — синдром, включающий следующие симптомы: боли в горле при глотании, регионарный лимфаденит (подчелюстной), объективные данные.

Перечень заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита 1. Дифтерия ротоглотки 2. Ангина (стрептококковая, стафилококковая) 3. Паратонзиллярный абсцесс 4. Скарлатина 5. Инфекционный мононуклеоз 6. Ангина Симановского-Плаута-Венсана 7. Кандидоз ротоглотки 8. Термические и химические ожоги 9. Сифилис Ю.Туляремия 11. Агранулоцитоз 12. Герпангина 13.Аденовирусная инфекция 1. Мазок из зева и носа на дифтерию № 3 (первый мазок в п/п до начала антибиотико- и серотерапии и 2-х кратно в отделении в первые 2 суток). Слизь из зева берут натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды; до полоскания и других видов лечения (капли, мази, промывание). При взятии материала сухим ватным тампоном доставить в лабораторию не позднее 2-3 часов после забора материала. При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5 % раствором глицерина или пробирки с транспортной средой. При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, рана, кожа, влагалище) материал собирают с пораженных участков и одновременно из ротоглотки и носа. При взятии материала не касаться слизистых оболочек щек и языка, при наличии фибринозного налета материал брать как с пораженных, так и с прилегающих к ним здоровых тканей.

2. Общий анализ крови и мочи в динамике.

3. ЭКГ при поступлении и в динамике.

4. Консультация оториноларинголога.

5. При тяжелом течении — анализ крови на коагулограмму, белок и фракции, креатинин и мочевину, электролиты.

По показаниям:

1. РПГА и ИФА для определения уровня сывороточных антител (I сыв на 1 — день болезни, II сыв. — через 6-7 дней после 1-й)/ см. таблицу. (У привитых, заболевших дифтерией, кровь должна быть взята в первые 5 дней до введения ПДС. Если кровь не взята до начала лечения ПДС, антитела в ней определяются через 2-3 мес. после введения сыворотки).

2. Иммунопреципитационный тест для выявления токсичности штамма.

3. ПЦР (для выявления гена дифтерийного токсина).

Содержание а/токсических Интерпретация результатов 0,01-0,09 МЕ/мл Уровни циркулирующих антител, 0,1 МЕ/мл Защитный уровень циркулирующих антител.

Показания к бактериологическому исследованию на дифтерию 1. Подозрение на дифтерию (№ 3).

2. Дети и взрослые с ангинами (№ 1).

3. Паратонзиллярный абсцесс (№ 1).

4. Инфекционный мононуклеоз (№ 1).

5. Контактные по дифтерии (№ 1).

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих 1. Локализованная и распространенная форма • общая интоксикация выражена умеренно • быстрое понижение температуры, несмотря на продолжающийся процесс на миндалинах • увеличение миндалин за счет отека, темпы увеличения быстрые, рельеф миндалин снижается, гиперемия миндалин и небных дужек умеренная, равномерная, с цианотичным оттенком и четкими границами • боль в горле при глотании слабая • характер налетов:

• островчатые — множественные островки налета размерами до чечевичного зерна, плотной консистенции, с трудом снимается • пленчатая — фибринозная пленка занимает часть или всю поверхность миндалин, преимущественно по ее выпуклой поверхности, не растирается, плотная; в первые сутки — белесоватая, гладкая поверхность, может легко сниматься, быстро уплотняется, поверхность остается гладкой и снять удается с трудом, с кровоточивостью, на месте снятия тенденция к появлению новой пленки, налет распространяется по поверхностиминдалин и за ее пределы, есть тенденция к образованию гребешковых вытягиваний и складок.

• Эффект от а/б терапии отсутствует • Эпиданамнез (контакт с больным дифтерией, наличие эпидочага) 2. Ангины стрептококковой и стафилококковой этиологии (более выражена интоксикация и изменения в зеве при стрептококковой ангине) • Острое начало, резкое и значительное повышение температуры, общая интоксикация • Увеличение миндалин за счет инфильтрации, структура из поверхности выражена отчетливо • Гиперемия миндалин и небных дужек яркая, разлитая, есть участки более выраженной гиперемии и инфильтрации • Боль при глотании интенсивная • фолликулярная — гнойные фолликулы появляются повторно вслед за каждым повышением температуры • лакунарная — гнойный выход по ходу лакун — точечный, полосчатый, сливающийся в островки различного размера и формы, или в сплошной налет на поверхности миндалин, налет состоит из гноя, детрита, рыхлый, легко снимается и растирается. Могут быть участки налета, пропитанные фибрином, налет становится грубым, растирается частично. Такой некротический налет трудно отличить от дифтерийного. Тогда следует обращать внимание на несоответствие между большими размерами налета и отсутствие выраженного отека миндалин и дужек.

• Эффект от а/б терапии наблюдается с первых дней введения.

3. Агранулоцитоз • анамнез (прием анальгина, сульфаниламидов и т.д.) • повышение температуры, боль в горле, острое начало, общее состояние тяжелое • налеты грязно-серого цвета, на миндалинах, может быть налет на дужках, язычке; в отдельных случаях налет может захватывать слизистую десен, языка, глотки; проявляются в конце первой или в начале второй недели от начала болезни • в анализе крови лейкопения, резко выражено снижение количества нейтрофилов 4. Ангина Симановского-Плаута-Венсана (Borrelia Vincenti и веретенообразная палочка — Fusobacterium fusiforme Hoffman) формы а) язвенно-некротическая б) язвенно-пленчатая • процесс чаще односторонний • чаще в верхней части миндалин кратерообразное углубление, покрытое творожистыми массами или расположенной на них фибринозной пленкой • лимфоузлы значительно увеличены, плотные, малоболезненные, общее состояние почти не нарушено • несоответствие слабых общих проявлений выраженным местным изменениям • в мазке фузоспергиллез 5. Грибковые наложения (кандидоз ротоглотки) • появляются незаметно, нет боли, интоксикации, общее состояние не нарушено • воспалительная реакция в виде гиперемии, отеки, инфильтрации отсутствуют • наложения рыхлые, легко снимаются, располагаются на слизистой рта и глотки, склонны к слиянию 6. Термические и химические ожоги • поражения губ, слизистой щек, кожи лица, нет отека миндалин и глотки, характер налета — некротический струп с демаркационной линией, температура нормальная, боли умеренные или сильные 7. Скарлатина • некротический характер налетов с тусклой неровной поверхностью зеленовато-желтого цвета • расположение налетов на симметричных участках, чаще в области дужек и у основания язычка • яркая ограниченная гиперемия глотки и слабая выраженность отека подлежащих тканей • более медленные темпы распространения налетов • яркость губ, румянец лица и бледный носогубный треугольник, малиновый язык • в течение первых (1 -2) суток болезни появляется обильная точечная сыпь одномоментно по всему телу, кроме носогубного треугольника (симптом Филатова). Сыпь состоит из мелких точек, располагающихся на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на шее, боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук и в треугольнике Симона со склонностью к слиянию и образованию петехий в естественных складках кожи (симптом Пастиа). Сыпь больше всего выражена в подмышечных и паховых областях и в области локтевых сгибов.

Следует учитывать, что при легком течении скарлатины сыпь сохраняется непродолжительно — всего лишь несколько часов. В фазу «отцветания» сыпи чешуйчатое и крупнопластинчатое шелушение 8. Инфекционный мононуклеоз • медленное развитие болезни, длительная лихорадка • налеты рыхлые, неравномерной толщины, бугристые, легко крошатся и растираются, появляются на 3-4 день болезни • затруднение носового дыхания, гнусавость голоса. В большинстве случаев у больных с первых дней отмечается катаральный синдром (умеренно выраженный ринит, фарингит и трахеит) • генерализованная лимфоаденопатия — регионарный лимфаденит (преимущественно заднешейный, в меньшей степени — переднешейный) сочетается с полимикролимфоаденопатией — системное увеличение не только углочелюстных, но и шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов: плотных, четко контурирующихся, иногда в виде пакетов; отека подкожной клетчатки вокруг них нет • выявляется гепатолиенальный синдром (со 2-3-х суток заболевания увеличиваются печень и селезенка), который сохраняется в течение всего заболевания, а зачастую и в период реконвалесценции • скудная пятнисто-папулезная или пятнистая сыпь, кратковременная, возникает на 3-5 день болезни, чаще при лечении ампициллином • иктеричность склер и кожи (реже) • в крови наблюдается лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров и плазматических клеток. К концу 1-й недели число одноядерных клеток достигает 80-90% • температура нормальная или субфебрильная, иногда фебрильная, общее состояние удовлетворительное • болей в горле нет или незначительные • белесоватые папулы на миндалинах, плотные, трудно снимаются, вокруг кайма синюшно-красного цвета • лимфаденопатия • могут быть налеты на слизистой губ, щек, языка • может быть розеолезно-папулезная сыпь 10.Туляремия (ангинозно-бубонная форма) • высокая температура до 10-15 дней, выраженная интоксикация • частичное поражение одной миндалины (налет сероватого цвета, язва) • наличие бубонов (регионарные к миндалине лимфоузлы достигают больших размеров, с четкими контурами, не спаяны с кожей и между собой, подвижны, нет периаденита) • характерный эпиданамнез • с конца 1-ой недели положительная проба с тулярином 11.Паратонзилярный абсцесс • через 2-3 дня после ангины усиление болей с одной стороны, боли усиливаются при глотании, могут иррадиировать в ухо, нередко тризм жевательных мышц • гнилостный запах изо рта • размеры пораженной миндалины достигают срединной линии или перекрывают ее, миндалина напряжена, язычок отечен и смещен в противоположную сторону • голова больного наклонена в пораженную сторону • резкая болезненность регионарных лимфоузлов 12. Герпангина (везикулезный тонзиллофарингит) • преимущественное развитие у маленьких детей в виде групповой заболеваемости, среди взрослого населения встречается редко • острое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, боли в горле • на гиперемированном фоне слизистой оболочки небных дужек, язычка, мягкого неба, а иногда на миндалинах и язычке — отдельные мелкие папулы размером 2-4 мм, быстро превращающиеся в пузырьки с серозной жидкостью (бело-серого цвета), окаймленные красным ободком; при вскрытии везикул образуются поверхностные эрозии («ульцерозная ангина»); острый тонзиллит сочетается с воспалительными изменениями слизистой оболочки ротоглотки, однако на небных дужках и задней стенке глотки пузырьков больше, чем на миндалинах (патогномоничный признак) • регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно, малоболезненные • возможно наличие других проявлений энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, менингит и др.) • воспалительные изменения крови не характерны • изменения в ротоглотке сохраняются от 4 до 6 суток, столько же длится и само заболевание 13 Аденовирусная инфекция • эпиданамнез • острое начало, высокая лихорадка, боли в горле незначительные • ринофарингит • генерализованная лимфаденопатия • слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, с характерной множественной мелкой зернистостью («вирусный зев») • белесоватый налет, островчатый или сливной, может выходить за пределы миндалин, легко снимается шпателем) • катаральный или пленчатый конъюнктивит • может быть гепатоспленомегалия

СОДЕРЖАНИЕ

I. Неотложные состояния в клинике инфекционных болезней……………. Инфекционно-токсический шок..……………………………………………… Анафилактический шок………….………………….………………………… Гиповолемический шок………………………….………………………….. Острая дыхательная недостаточность…..……………..…………….…….. Острая почечная недостаточность……..…………………………………….. Острая печеночная недостаточность………………………….………………. II. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней…………… Дифференциальная диагностика лимфаденопатий…………. ……………. Дифференциальная диагностика менингеального синдрома……………. Дифференциальная диагностика лихорадок………………… ……………. Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом сыпи………. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи………. ……………. Дифференциальная диагностика при диарее……………….. ……………. Дифференциальная диагностика катарально-респираторного синдрома Дифференциальная диагностика синдрома тонзиллита…… …………….