Неотложные состояния в клинике хирургических болезней

1. История
   хирургии, основные этапы.Н.И.Пирогов —
   великий русский ученый и хирург.

Первый
этап —
от древних времен до второй половины
XIX в., когда теоретические познания
предмета были незначительными, а объем
помощи был минимальным и производился
в основном при травмах и острых гнойных
заболеваниях.

Второй
этап —
вторая половина XIX в., когда резко возросло
число оперативных вмешательств. В это
время прогресс в развитии как теоретической,
так и практической хирургии был связан
с открытием наркоза-эфирный
мортон-стоматолог,
асептики-субботин
и бергман
и антисептики
листер карболка, пирогов остан кровотечения
жгутом эсмарха. 1895-рентген лучи.

Третий
этап —
первая половина XX в., когда с хирургии
выделились и превратились в самостоятельные
специальности такие отрасли, как
травматология, урология, нейрохирургия
и др. В это время начинает развиваться
специализированная хирургическая
помощь: торакальная, сердечно-сосудистая,
проктологическая и др.
1924 брюхоненко
и чечулин-аппар искусств кровообр

Четвертый
этап —
вторая половина XX в. В это время оформилось
новое направление — получила широкое
развитие реконструктивная и
восстановительная хирургия. Научные
открытия в различных областях медицины
привели к становлению еще одной отрасли
хирургии — трансплантации
органов
и тканей, благодаря чему во многих
странах мира стало выполняться большое
число пересадок сердца, почек, печени
и других органов. Одновременно намечаются
органосберегающие тенденции в хирургии.
Заметный прогресс в лечении многих
заболеваний в это время связан с развитием
эндоскопической
и иных видов малоинвазивной хирургии.
Стремительно развиваются клеточные
технологии; вмешательства на генетическом
и геномном уровнях; возможности которых
являются поистине безграничными.
1968г первая пересадка сердца вишневским.

Никола́й
Ива́нович Пирого́в — русский хирург и анатом,
естествоиспытатель и
педагог, член-корреспондент Санкт-Петербургской
академии наук.

Как
известно, основу, определившую развитие
хирургии, составляют создание прикладной
анатомии, внедре­ние обезболивания,
асептики и антисептики, методов остановки
кровотечения, и во все эти разделы Н.И.
Пирогов внес свой вклад. Он создал
современную прикладную (топографическую)
анатомию, широко внедрил эфирный наркоз,
разработал новые методы наркоза —
ректальный
и эндотрахеальный.

Им
изучены анатомические предпосылки
остановки кровотечения (топо­графия
сосудов), разработаны методы перевязки
аорты, язычной артерии, хирурги­ческий
внебрюшинный доступ к подвздошным
сосудам. Особое место занимают работы
Н.И. Пирогою по военно-полевой хирургии;
его классический труд “Начало общей
военно-полевой хирургии” не утратил
своего значения и до наших дней. Им
разработаны основные принципы
военно-полевой хи­рургии: приближение
медицинской помощи к полю боя, сортировка
раненых, пр­емственность в оказании
помощи на этапах эвакуации, создание
подвижных гос­талей. Эти принципы
организации помощи раненым стали
фундаментом доктрины военно-полевой
хирургии, на них было основано оказание
медицинской помощи в период Великой
Отечественной войны 1941—1945 гг. Н.И.
Пироговым была применена в военное
время гипсовая повязка при лечении
переломов, разработаны основные положения
антисептики. Ему принадлежит классическое
описание травматического шока.

Реанимация-
это
комплекс мероприятий, направленных на
восстановление основных жизненных
функций организма, находящегося в
состоянии клинической смерти.

отравления
угарным газом-Неотложная
помощь средней и тяжелой степени-
гипербарическая оксигенация Проводимые
мероприятия должны быть направлены на
восстановление адекватной функции
внешнего дыханияпрофилактике
и лечению отека легких,
коррекции КЩС, профилактике пневмонии,
миоренального
синдрома-
поражение почек, вызванное массивным
разрушением мышц(
в моче появл миоглобин).

Тромбоэмболия
легочной артерии1)антикоагулянт
террапия(гепарин
вв струйно в дозе 5000МЕили эноксипарина(клексан)
1 мг кг(100 МЕ кг)пк2)болев
синдром,одышка-наркотич,ненаркотич
анальгетики вв(( морфин в/в дробно. 1 мл
1 % раствора разводят изотоническим
раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл
полученного раствора содержит 0,5 мг
активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые
5-15))3)гипотензия,правожелуд
недостаточность-инфуз
терапия-вазопрессоры вв((Допамин
в
дозе 1-5 мкг/кг в мин оказывает преимущественно
вазодилатирующее действие, 5-15 мкг/кг в
мин – вазодилатирующее и положительное
инотропное (хронотропное) действие,
15-25 мкг/кг в мин – положительное
инотропное, хронотропное и периферическое
сосудосуживающее действие.
))4)гипоксия-кислородотеррапия5)
бронхоспазм-небулайзер+
в/в медленное (струйное либо капельное)
введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина

пневмоторакс:
малый
– легкое спадается на 1/3,средний –
спадение на 1/2,большой
– полное спадение легкого.обезболивание,
сердечно-сосудистые средства,
полусидящее положение. При транспортировке:
возвышенное положение головного конца
носилок, ингаляция кислорода. При тяжелом
общем состоянии и бесспорных признаках
напряженного пневмоторакса необходимо
сделать пункцию во
II — III межреберье
по среднеключичной линии. Убедившись,
что воздух поступает через иглу в шприц
под напором непрерывной струей, иглу
соединяют с трубкой от одноразовой
системы, на конце которой делают клапан
из пальца от перчатки. Трубку опускают
во флакон с фурацилином. При напряженном
пневмотораксе видны пузырьки воздуха,
выделяющиеся из трубки и проходящие
через фурацилин. Конец иглы, выступающей
над кожей грудной стенки, обматывают
лейкопластырем и им же прикрепляют ее
к грудной стенке.

Почечная
колика
—
синдром, наблюдающийся при ряде
заболеваний почек,
основное проявление которых — острые
боли в поясничной области. 1.полный
покой.
тепловых
процедур;5
мл баралгина внутривенно медленно, 1 мл
0,1% р-ра атропина с 1 мл 1—2% р-ра промедола
подкожно, 1 мл 0,2% р-ра плати-филлина
подкожно, 2—4 мл 2% р-ра но-шпы внутримышечно.
3.
При
отсутствии эффекта
морфин, промедол, пантопон 1—2 мл п/к.
4.5.
При
локализации камня в тазовом отделе
мочеточника
хороший эффект наблюдается после блокады
области семенного канатика у мужчин и
круглой связки матки у женщин 40—60 мл
0,5% р-ра новокаина. При локализации камня
в вышележащих отделах мочеточника может
быть применена внутритазовая новокаино-вая
блокада по Школьникову.6. При
отсутствии эфффекта—
экстренная госпитализация в хирургическое
или урологическое отделение, где
производится катетеризация мочеточника,
пункционная нефростомия или оперативное
лечение.

НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ И ОТЕКЕ
ЛЕГКИХ.

Астма
сердечная,
приступы резкой одышки (удушья),
возникающие в результате острой
недостаточности левого желудочка
сердца.
это
осложнение гипертонии, атеросклеротического
кардиосклероза, инфаркта, сердечных
пороков.

Выглядит
сердечная астма как приступ одышки и
удушья, спровоцированный
застоем крови в легочных сосудах,
сложностями ее оттока в левый сердечный
желудочек.

Причины
появления

Сердечная
астма развивается из-за сужения левого
атриовентикулярного отверстия или
левожелудочковой сердечной недостаточности
при миокардите, остром инфаркте, обширном
кардиосклерозе, аортальных сердечных
пороках, недостаточности митрального
клапана, аневризме левого желудочка,
пароксизмальных больших подъемах
давления, сопровождающихся чрезмерным
напряжением миокарда левого желудочка.

Причиной
приступа в дневное время служит обычно
эмоциональная или физическая нагрузка,
повышение давления, стенокардический
приступ. В редких случаях астма возникает
после обильного питья или еды, но чаще
приступ развивается ночью, во время
сна.

Симптомы
сердечной астмы

Основной
симптом сердечной астмы – приступообразная
одышка, при которой преобладает удлиненный
шумный вдох.

Симптомы
сердечной астмы, возникающей днем:
сердцебиение, стеснение в груди
непосредственно перед приступом.

Если
астма развивается ночью, пациент
просыпается от нехватки воздуха,
затрудненного дыхания, стеснения в
груди, сухого кашля. На лице появляется
пот, больной испытывает беспокойство
и страх. Во время приступа обычно дышат
ртом, разговаривать трудно, возникает
ощутимая потребность в кислороде

Первая
помощь при отсутствии медикаментов:
жгуты на конечности, кровопускание,
горчичники на голени, горячие ванночки.

Медикаментозная терапия: 1. Обеспечение
проходимости
дыхательных путей
(оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ-пол
давлен в конце выдоха)
2. снижение
давления в малом круге
(нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. — снимает
пред- и постнагрузку — уменьшение притока;
фентанил 2 мл, морфин 1% — 1мл) 3. Дегидратация
путем снижения ОЦК (фуросемид
– диуретик 80-240
мг,
4
эуфиллин
120-240 мг — при
брадикардии и наличии
бронхоспазма) 5.
Пеногашение:
в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре —
система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96%
спирта) 6.
Ганглиоблокаторы
(бензогексоний, пирилен, гигроний),7
сердечные
гликозиды
(строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении,
выраженной тахикардии и высоком ЦВД)
8.
ГК (гидрокортизон
50 — 100 мг в/в) или дофамин
(2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно)
—
при артериальной гипотензии.

О
гипертоническом кризе говорят
в том случае, когда в течении гипертонической
болезни или симптоматической болезни
АД внезапно и резко повышается на
несколько часов или дней, сопровождаясь
рядом нервно-сосудистых, гормональных
и гуморальных нарушений, ведущих к
усугублению имеющихся или появлению
новых признаков нарушения мозгового
и/или коронарного кровообращения.
Домедикаментозная помощь: положить в
постель с поднятым подголовником, свежий
воздух, горчичники на затылок и икроножные
м-цы, горячие горчичные ножные ванны,
теплые ванны для рук, холоодный компресс
к голове. Препараты для экстренного
снижения АД: клофелин
(в/в
0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы
(нитропруссид натрия — в/в капельно
50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин
— в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы
(пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии —
снижение на кончике иглы), мочегонные
(20-60
мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы
(обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в
струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %.

НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ.

1.
Спазмолитические препараты (папаверина
гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина
гидротартрат 0,2% — 1мл; баралгин 5мл в/в;
атропин 0,1% — 1мл). 2. Анальгетики: анальгин
50% — 2мл.

НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТЕНОКАРДИИ:

СТЕНОКАРДИЯ:

1.
Обеспечить полный физический и
психичесский покой,
снять стесняющую одежду, по возможности
дать оксигенотерапию
или обеспечить приток свежего воздуха.
2. Антиангинальные (нитроглицерин-вазодилят
периф
0,0005 п/я, валидол
2-5
кап. на сахаре) 3. При длительном болевом
синдроме: анальгин
2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола,
таламонал (фентанил + дроперидол) в/в
медленно. 4. Грелки
к
ногам и кистям, на левую лопатку, горячие
ванночки для рук и ног, 2-4
горчичника на участок концентрации
боли.
5. Если боль продолжается ведем как ИМ
(обязательное мониторирование ЭКГ)

ИНФАРКТ
МИОКАРДА:
5.
Купирование
болевого приступа путем введения
наркотических
препаратов
(фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл — если
не снижено АД); нитроглицерин
(1
табл. п/я или в/в капельно под конктролем
АД), бетта-адреноблокаторы
(пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10
мг — при тахикардии и повышенной АД);
6.
Оксигенотерапия
7. Постельный режим 8. Седативная терапия
(бромиды, реланиум — 5-10 мг)
ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа
— 1,5 млн., урокиназа — 2 млн.,) — в течении
4-6 часов после начала 6. Аспирин — 160 — 325
мг (половина таблетки 0,25г — 3/4 от таблетки
0,5 г) 7. Гепаринотерапия — 5-10 тыс. ЕД со
скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток.

ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
1.
прекратить введение предполагаемого
АГ, жгут выше и ниже места инъекции,
обколоть 0,1% адреналином.
2. Освободить
дыхательные пути и перевести на дыхание
чистым О2, при появлении отека гортани
— интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико
(между щитовидным и перстневидным
хрящами) — или трахеотомия
(верхняя — выше перешейка щит.железы,
нижняя — ниже; в обоих случаях рассекают
2-3 кольца трахеи) 3. Повышение ОЦК чем
угодно и чем быстрее, лучше коллоиды +
кристалоиды. 4. Адреналин 4-8 мкг, потом
16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая
— 0,1 мг/кг 5. Антигистаминные —
димедрол,супрастин,
изадрин. 6. Кортикостероиды — дексаметозон,
гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг) 7.
При бронхоспазме — эуфилин 2,4% 10 мл в/в.

КАРДИОГЕННЫЙ
ШОК 1.
Нитроглицерин
(в/в) 2. Солевые
р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин
(10 мкг/кг*мин) 3. Купирование
болевого
приступа путем введения наркотических
препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол
1-4 мл — если не снижено АД); нитроглицерин
(1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем
АД), бетта-адреноблокаторы
(пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10
мг — при тахикардии и повышенной АД);
4.
Тромболитическая
терапия
(актилизе, стрептокиназа, урокиназа) 5.
В тяжелых случаях — внутриаортальная
балонная контрпульсация-
медицинская методика, которая применяется
при кардиогенном шоке у
больных с острой желудочковой
недостаточностью и заключается в
механическом нагнетании крови в аорту с
помощью специальногомедицинского
оборудования (насоса)
во время диастолы,
что способствует увеличению кровотока
в коронарных артериях и
обеспечивает временную поддержку
насосной функции желудочка.[1].
6. Коронарная ангиопластика 7.
Диуретики