Нервно психическое развитие ребенка история болезни

Наименование:

история болезни Жалобы на момент поступления. История развития заболевания. Нервно-психическое развитие ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Состояние основных органов и систем больной. Дополнительные методы исследования. Окончательный диагноз.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 17.03.2009.
Год: 2009.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Минздрава России

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии №2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор Лобанов Ю.Ф.

Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.

Куратор студент Сребнев Сергей Игоревич

№ группы 431

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ребенок____________

Возраст 12 лет дата рождения 06.08.96

Клинический диагноз: Бронхиальная астма. Приступный период.

Осложнение заболевания: Дыхательная недостаточность 1 ст

Срок курации: от 05.09.2008

до 16.09.2008

Куратор:

Преподаватель

оценка

г. Барнаул 2008 год.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10

Дата и время выписки: 16.09.2008

Отделение: терапия, палата № 2

Проведено койко-дней: 16

Виды транспортировки в отделение: может идти.

Группа крови____

Резус принадлежность___

Побочное действие лекарств

1. Ф.И.О.________

2. Пол женский

3. Возраст 12 лет

4. Дата рождения 06.08.96

5. Постоянное место жительства:______

6. Адрес родственников и номер телефона

Родственник	Ф.И.О.	Возраст	Место работы
Мать	Татьяна Александровна	32	Товаровед ООО «Визит»
Отец	Алексей Николаевич	37	УВД Октябрьского р-на сотрудник

7. Место работы, профессия, место учебы, название детского учреждения:

Школа №12, класс 6

8. Кем направлен больной: п-ка №2

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да нет через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть)

10. Диагноз направившего учреждения:

Бронхиальная астма

11. Диагноз при поступлении:

Бронхиальная астма

12. Диагноз клинический (дата установления): Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.

Диагноз заключительный клинический

а) основной

Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.

б) осложнение основного

ДН 1 ст.

в) сопутствующий

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.

14. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением

Переведен в другое учреждение

Название лечебного учреждения

15. Особые отметки

16. Дата курации: 05.09.2008

Куратор

Преподаватель

подпись подпись
ЖАЛОБЫ (РАССПРОС (INTERROGATIO))

1. При поступлении:

а) основные:

Затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, кашель с тяжело отделяющейся мокротой.

б) второстепенные:

Быстрая утамляемость, слабость.

2. На день курации:

а) основные: Жалоб нет.

б) второстепенные:
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi)

Больна с апреля 1999 года. Заболевания началось с
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesisvitae)

Ребенок от 1 беременности, 2 родов.

Беременности	1	2	3
Нормальная	+
Токсикоз 1,2	+
Недоношенный
Мертворожденный
Самопр. выкидыш	+
Искусст. выкидыш
Внематочная б-ть

Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в первые 30 минут после рождения, сосала хорошо. Пупочный остаток отпал на 3 день. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 день.

Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных факторов для развития данного заболевания не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.

Помесячные прибавки

Показател	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Масса (г)	3500	4300	5100	5800	6500	7200	7900	8600	9200	9950	10350	10670
Рост (см)	55	58	66	69,5	72	74,5	77	79	81	82	83,5	88

2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев.

3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 неделе, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мать начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон спокойный, характер поведения общительный.

4. Зубы: первые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов.

Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений.
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА

На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по требованию, с четвертого месяца питалась смесями, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Дополнительные факторы питания получала с 3 месяцев — в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала.

В настоящий момент соблюдает диету.

Заключение: Выявлены отклонения от норм вскармливания: до года — раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим дня соблюдала. На свежем воздухе бывает регулярно.

Заключение: Режим дня ребенка не нарушался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания	Возраст
Корь	—
Коклюш	—
Ветряная оспа	7 лет
Скарлатина	—
Краснуха	8 лет
Болезнь Боткина	—
Паротит	—
Дизентерия	—
Дифтерия	—
Пневмония	—
ОРВИ	2года, 3,5 лет, 5 лет,7 лет, 9 лет
Ангина	10 лет

Травм, операций и гемотрансфузий не было.

Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла повлиять частая заболеваемость ОРВИ и ангина.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Профилактическая прививка	Сроки	У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни	15/02/96
АКДС, ОПВ	3 месяца	5/05/96
АКДС, ОПВ	4 месяца	14/06/96
АКДС, ОПВ	5 месяцев	15/06/96
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи	12-15 месяцев	23/03/97
АКДС, ОПВ однократно	18 месяцев	18/08/97
ОПВ однократно	24 месяца	04/02/98
АДС-М, ОПВ
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи	6 лет	14/02/02
БЦЖ	7 лет	15/03/04
АД-М	11 лет	17/02/07
БЦЖ	14 лет	—
АДС-М	16-17 лет	—
АДС-М, АД-М	Взрослые однократно каждые 10 лет	—

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация	Сроки	У ребенка
Первая	Первые 24 часа	06/02/96
Вторая	1-й месяц	08/03/96
Третья	5-6 месяц	14/08/96

Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было.

Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ):

14.03.95 7мм пап.

28.05.96 6мм пап.

22.04.97 10мм пап.

17.03.98 8мм пап.

02.02.00 7мм

29.09.01 10мм

Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Результат проб на туберкулез отрицательный.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ

Мама:____________

Папа:________

Алкоголизм, туберкулез, сифилис и другие хронические заболевания в семье отрицает. У матери вредных привычек нет, отец курит.

Семья из 4 человек, проживают в трехкомнатной благоустроенной квартире, отдельную кровать и место для игр имеет.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В контакте с инфекционными больными не была. Воду пьет кипяченую. Речную рыбу и сырое мясо не ест. За пределы города не выезжала. Кровь и плазму не переливали. Домашних животных не имеют.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из анамнеза жизни, можно сделать вывод, что на развитие данного заболевания могли повлиять такие факторы как: раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания, аллергическая реакция на резкие запахи, частая заболеваемость ОРВИ.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр: Состояние ребенка удовлетворительное, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица живое, глаза подвижные, на контакт с окружающими идет легко, врожденные стигмы дизэмбриогенеза и приобретенные дефекты не выявлены.

2. Нервная система:

Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность сохранена.

Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского (верхний, нижний , средний), ригидности мышц затылка) не выявлены.

Сухожильные рефлексы симметричны с двух сторон. Удар по сухожилью четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе.

Кожные рефлексы (брюшной, ягодичный, подошвенный) сохранены.

Положительный результат при проверке корнеального и глоточного рефлаксов.

Вегетативные рефлексы: Белый дермографизм проявляется через 10 секунд и сохраняется в течение 15 секунд. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет адекватные.

Выполняет пальце-носовую и пяточно-коленую пробы правильно. В позе Ромберга устойчив.

Состояние функций анализаторов: зрение 100%, функция слухового и обанятельного анализаторов сохранена.

Речь развита соответственно возрасту, реакция на окружающих адекватная. Патологических отклонений в развитии не выявлено.

3. Физическое развитие:

Рост 157см

Масса 42кг

Окружность головы 53см

Окружность груди 70см

1) По эмпирическим формулам Воронцова:

Рост см

Должный рост

Масса кг

Должная масса

Окружность головы

Должная окружность

Окружность груди

Должная окружность груди

Физическое развитие

2) Метод сигмальных отклонений

Фактическая величина	Должная величина	Количество ?	Показатель
Рост
Масса
Окружность головы
Окружность груди

3) Центильный метод

Источник

ФИО, 8 мес.

Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

Паспортная часть

Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20

Дата выписки: 11.12.07

1. ФИО:

2. Пол: женский

3. Возраст: 8 мес.

4. Дата рождения: 27.03.07

5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Кавалерийская, 20-52

6. Сведения о родителях

Родственник	ФИО	Возраст	Место работы
Мать	ФИО	29 лет	медсестра
Отец	ФИО	33 лет	строитель

7. Место учебы: Н/о

8. Кем направлен больной: поликлиника № 11

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да

10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести

11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично

12. Исход заболевания: выздоровление

13. Дата курации: 6.12 -11.12.07

На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.

На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.

Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.

Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.

Физическое развитие на первом году жизни

Показатель

Масса, г

4100

+620

4900

+800

5700

+800

6450

+750

7200

+750

7900

+700

8550

+650

9200

+650

Длина тела, см

64.5

+2.5

69.5

+2.5

+1.5

72.5

+1.5

Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.

Питание ребенка

Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм — мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.

Перенесенные заболевания

Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Профилактические прививки

БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

Проявления аллергии

Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.

Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.

Эпидемический анамнез

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Наименование:

история болезни Анамнез заболевания. Жалобы. Анамнез жизни. Нервно — психическое развитие ребенка. Питание ребенка. Воспитание ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Материально — бытовые условия и сведения о родителях.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 08.07.2008.
Год: 2008.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.

Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.

Куратор: студентка 431 группы
История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия

Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07

Куратор

Преподаватель

Оценка 5

Барнаул 2007
Паспортная часть

Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10

Дата и время выписки:6.09.07., 10:00

Нефрологическое отделение, палата № 6

Проведено койко-дней: 10

Вид транспортировки в отделение: может идти

Группа крови 2, Резус-положительная

Побочное действие лекарств: нет

1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 2 года 6 месяцев

4. Дата рождения: 23.02.05.

5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26

6. Сведения о родителях

Родственник	ФИО	Возраст	Место работы
Мать	Лифляндская Ирина Владимировна	30 лет	ООО «Алтай-автосервис», кондуктор
Отец	Лифляндский Владимир Игоревич	31 лет	ООО «Сиббыттехника», часовщик

7. Место учебы: детский сад № 100

8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.

11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.

12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые

14. Исход заболевания: выписан с улучшением

15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.

Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г — мед. аборт, вторая беременность 2003г — выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.

Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность — выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Показатель

Масса, гр.

4900

+1400

5850

+950

6400

+550

7300

+900

7800

+500

8100

+300

8400

+300

9200

+800

9800

+600

10200

+400

10500

+300

10250

-250

Длина тела, см.

68,5

+1.5

+2.5

Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.

Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии — показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ?. С 8 мес. введен творог, кефир.

Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).

Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.

Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
Перенесенные заболевания

2.03.05 ППЦНС

20. 09.05 ОРВИ

7. 02. 06 ОРВИ

13.07.07 ОРВИ

В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Профилактические прививки

Профилактические прививки	Дата, доза, серия
ВГВ	24.02.05. 0.5 с 080604 29.03.05. 0.5 с 080604 30.08.05. 0.5 с 100604
БЦЖ	25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
АКДС	24.05.05. 0.5 с 336-8 12.07.05 с 336-8 30.08.05. 0.5 с 10-8 8.10.06. 0.5 с 171
ОПВ	24.05.05 0.2 с 687 12.07.05 0.2 с 690 13.10.05 0.2 с 708 24.08.06 0.2 с 732 8.12.06. 0.2 с 739
Корь	21.02.06 0.5 с 00376
Паротит	21.02.06 0.5 с 00376
Краснуха	21.02.06 0.5 с 00376

Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2

23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.

Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии

На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.
Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.
Эпидемический анамнез

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного

Общий осмотр
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Нервная система
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный сохранены, не изменены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. В позе Ромберга устойчива. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Реакция ребенка на окружающих адекватная, девочка общительная, настроение хорошее. Дефектов речи нет. Зрение, слух не нарушены.
Физическое развитие
Фактические данные: рост 92 см, масса 13,6 кг, окружность головы 48 см, окружность груди 51 см.
Оценка физического развития по формулам И.М. Воронцова

Фактический рост ребенка 92 см., по формуле (110см рост ребенка в 5 лет на каждый недостающий до 5 лет рост вычитывают 8 см (8*3=24)., 110-24=86 см.). Разность между фактическим и должным ростом составляет +6 см, что входит в границы 1 возрастного интервала(+- 8 см) и составляет 6/8=+0.75 возрастных интервала, значит показатель роста — средний.

Фактическая масса ребенка 13.6 кг., по формуле (19 кг масса ребенка в 5лет, на каждый недостающий до 5 лет вычитают 2 кг(2*3=6)., 19-6=13 кг). Разность между фактической и долженствующей массой 13.6-13=0.6 кг, что входит в границы одного возрастного интервала (+-2кг) и составляет 0.6/2=+0.3 возрастных интервала, значит показатель массы — средний. Показатели роста и массы не выходят за границы одного возрастного интервала по среднему значению, ребенок развит гармонично.
Окружность груди ребенка 51 см., по формуле (63 см. окружность груди в 10 лет, на каждый недостающий год вычитывают по 1.5 см. (1.5*8=12 см)., 63-12=51 см.). Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-51=0 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1.5) и составляет 0/1.5=0, показатель окружности груди средний.
Окружность головы ребенка 48 см., по формуле (50 см. окружность головы в 5 лет, на каждый недостающий год вычитают по 1 см (1*3=3 см.), 50-3=47 см.). Разность между фактической и должной окружностями головы составляет48-47 см=+1 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1) для данного возраста и составляет 1/1=1 возрастной интервал, значит показатель средний.
Индекс А.Ф.Тура— окружность груди минус окружность головы (51-48=3 см). Норма для данного возраста 2-4 см. Ребенок развит пропорционально

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений

Фактический рост ребенка 92 см., средний рост девочки в 2 года -85.90 см. Одна сигма для данного возраста составляет +-3.84 см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 92-85.90=6.1 см, что составляет более одной сигмы (6.1/3.84=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.

Фактическая масса ребенка 13.6 кг., средняя масса девочки должна быть 12.48 кг. Одна сигма составляет+-1.27 . Разность между фактической массой и долженствующей 13.6-12.48=1.12, что составляет менее одной сигмы (1.12/1.27=+0.8 сигмы), значит показатель массы средний.

Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту — развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.

Фактический показатель окружности груди 51 см., средний показатель — 50.39 см. Одна сигма для данного возраста +- 2.23 см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-50.39=0.61 см., что составляет менее 1 сигмы (0.61/2.23=+0.3 сигмы), значит показатель окружности груди — средний.

Фактический показатель окружности головы 48 см., средний показатель — 48.5 см. Одна сигма для данного возраста +-1.88 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 48-48.5=-0.5 см, что составляет мене одной сигмы (-0.5/1.88=-0.2 сигмы), значит показатель окружности головы — средний.

Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное засчет увеличения роста, пропорциональное.
Оценка физического развития центильным методом

Показатели фактического роста, массы тела, окружности груди и головы находятся в зонах 25-75 центилей, значит все показатели средние.

Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по шкалам регрессий для детей Алтайского края

Рост, масса тела, окружность груди — среднее значение, окружность головы — низкое значение.

Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное.
Оценка физического развития по центильным номограммам

По центильным номограммам масса и рост ребенка укладываются в 5 коридор.

Физическое развитие среднее.

Окружность плеча 20 см, окружность бедра 28 см, окружность голени 24 см. Длина туловища 34 см, высота головы 17 см, длина руки 34 см, длина плеча 12 см, длина предплечья 22 см, длина ноги 42 см, длина бедра 21 см, длина голени 21 см.

Индекс Чулицкой 1: 3*20+28+24-92=20. Показатель соответствует норме для данного возраста. Упитанность ребенка нормальная.

Индекс Чулицкой 2: 42-34=8 Показатель соответствует норме для данного возраста.

Индекс Эрисмана:51- 46=5 Показатель ниже нормы, грудная клетка развита недостаточно.

Индекс Кетле-2: 13.6/0.81=16.8 Показатель соответствует 50 центилю. Физическое развитие гармоничное.
Общее заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Осмотр по системам

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области груди 1 см, живота 2 см, бедра 3 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мышечная система

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Осанка правильная. Голова округлой формы, окружность головы 48 см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Зубная формула соответствует возрасту.

Эмаль не изменена. Зубы правильной формы, санированы. Грудная клетка нормостеническая, рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки розового цвета, патологических изменений миндали и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник