Неспецифический язвенный колит скачать историю болезни

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Чолахян А.В.

3 гр., 6 курс

Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.

Дата курации: 10.01.07 — 23.01.07.

Саратов

2007 г.

Паспортные данные

Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.

Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.

Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.

Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит

Анамнез заболевания

При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.

На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.

Сведения о развитии настоящего заболевания

Анамнез жизни

Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении — 3650 гр., рост — 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Сведения о профилактических прививках

БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь — 2000 г.

Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей

Мать: домохозяйка

Отец: не работает

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Масса — 30 кг., рост — 136 см., окружность головы — 53 см., окружность грудной клетки — 64 см.

Гармоничность развития — гармоничное.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система

При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Дыхательная система

Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Бронхофония не изменена.

Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.

Мочеполовая система

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.

Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации.

План обследования:

1. ОАК

2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)

3. Коагулограмма

4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам

5. ОАМ

6. Кал, соскоб на яйца глистов

7. Копрограмма

8. УЗИ органов ЖКТ

9. RRS с м/о и биопсией

10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом

11. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка

11.12.2005. Ректороманоскопия — на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.

31.12.06. Серологическое исследование:

РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 — отр., О9 — отр.

РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом — отр.

РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом — отр.

РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера — отр., Зоне — отр.

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.

29.12.06. Анализ крови на электролиты

Na — 142,1

K — 4,70

Ca — 1,17

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. Анализ крови.

С-реактивный белок — 6 мг/л

29.12.06. БАК

АЛТ — 19,51

АСТ — 41,38

Билирубин — 7,60 мкмоль/л

Глюкоза — 5,60 ммоль/л

Заключение: незначительное повышение АСТ

29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза

Альбумины — 64 отн. %

Глобулины — 36

Альфа2 — 12

Бетта — 12

гамма — 12

29.12.06. ОАК

Лейкоциты — 6,4*103

Лимфоциты — 2,3*103

Гранулоциты — 3,3

Лимфоциты — 36,6

Эритроциты — 4,05*106

Нв — 127

П-1, сегм. — 52, эоз. — 3, м. — 2, лим. — 42

СОЭ — 5 мм/ч

Заключение: патологии не выявлено

31.12.06. Бак исследование

Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено

3.01.07. Анализ крови

ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.

Среднемолекулярные пептиды — 0,390 ЕД

Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.

3.01.07. Коагулограмма

Протромбиновое время — 16,7

Фибриноген — 2,53 г/л

Тромбиновое время — 17,2

Фибринолитическая активность — 3,30

Заключение: патологии не выявлено

6.01.07. Копрограмма

Цвет — коричневый

Консистенция — полуоформленный

Слизь — нет

Кровь — нет

Микроскопия:

Лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения

Эритроциты — 0-1 в поле зрения

Слизь — нет

Мышечные волокна — единичные

Клетчатка — умеренное количество

Крахмал — большое количество

Нейтральный жир — нет

Простейшие — обнаружены цисты лямблии

Яйца глистов не обнаружены

Реакция Грегерсена — положительная

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника

10.01.07. Морфологическое исследование

Биопсия слизистой прямой кишки — хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.

Дневники

Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.

Обоснование окончательного диагноза.

На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.

Лечение и его обоснование

Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).

Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.

Витаминотерапия — показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин.

При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.

В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры — аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Санаторно-курортное лечение

Эпикриз

Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день; Компливит — 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).

За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.

Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð È.À. Óòö

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êóðàòîð: ×îëàõÿí À.Â.

3 ãð., 6 êóðñ

Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Ãîðîäêîâà Å.Í.

Äàòà êóðàöèè: 10.01.07 — 23.01.07.

Ñàðàòîâ

2007 ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 28.12.2006 ã.

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: ÿçâåííûé ïðîêòîñèãìîèäèò.

Êàêèì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí: ðàéîííàÿ áîëüíèöà ã. Ãðîçíûé, ×Ð.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïðè ïîñòóïëåíèè, ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíêà ÷àñòî áåñïîêîèëè ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ÷àùå ñëåâà, âîçíèêàþùèå ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå åäû. Áåç æèäêîãî ñòóëà, áåç ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, îòìå÷àëà ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Íà ìîìåíò êóðàöèè ðåáåíîê æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ñâåäåíèÿ î ðàçâèòèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Àíàìíåç æèçíè

Âòîðîé ðåáåíîê îò âòîðîé áåðåìåííîñòè, 2-õ ñðî÷íûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé, âåñ ïðè ðîæäåíèè — 3650 ãð., ðîñò — 54 ñì. Ðîäèëñÿ â ñðîê ñ îöåíêîé ïî øêàëå Àïãàð 9 áàëëîâ, çàêðè÷àë ñðàçó. Ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè âåñ ðåáåíêà ñîñòàâëÿë 10,5 êã, ðîñò 77 ñì. Ïðèëîæèëè ê ãðóäè ÷åðåç 12 ÷àñîâ ïîñëå ðîæäåíèÿ, ñðàçó ïîïûòàëñÿ ñîñàòü. Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë ñïîêîéíî. Ðåáåíîê â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà æèçíè íàõîäèëñÿ íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè. Ïåðâûé ïðèêîðì áûë ââåäåí â 5 ìåñÿöåâ, â 12 ìåñÿöåâ áûë îòëó÷åí îò ãðóäè. Ïîñëå ãîäà ïèòàíèå ðåáåíêà áûëî êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Ñòàë óçíàâàòü ìàòü â 2,5 ìåñÿöà. Ñèäåòü íà÷àë â 6 ìåñÿöåâ, ñòîÿòü â 9 ìåñÿöåâ, ñàìîñòîÿòåëüíî õîäèòü â 1 ãîä.  5 ìåñÿöåâ ïîÿâèëñÿ ïåðâûé çóá, ê ãîäó çóáîâ ñòàëî 8.  3 ìåñÿöà íà÷àë ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ãëàñíûå áóêâû, à â 8 ìåñÿöåâ ñêàçàë ïåðâîå ñëîâî “ìàìà”. Óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè ïîñëå ïåðâîãî ãîäà æèçíè ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, íå îòñòàâàÿ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ. Ïðèçíàêè ðàõèòà è ýêññóäàòèâíîãî äèàòåçà íå íàáëþäàëèñü.

Ñâåäåíèÿ î ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâêàõ

ÁÖÆ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Îñòàëüíûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: êîðü — 2000 ã.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîåí. Ñàíèòàðíî-ýïèäåìè÷åñêîå îêðóæåíèå áëàãîïîëó÷íîå.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ñåìåéíûé àíàìíåç: ðåáåíîê ðîäèëñÿ îò çäîðîâûõ ðîäèòåëåé

Ìàòü: äîìîõîçÿéêà

Îòåö: íå ðàáîòàåò

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ìàññà — 30 êã., ðîñò — 136 ñì., îêðóæíîñòü ãîëîâû — 53 ñì., îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 64 ñì.

Ãàðìîíè÷íîñòü ðàçâèòèÿ — ãàðìîíè÷íîå.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, îòåêîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãóá, ðòà, çåâà, êîíúþíêòèâû ãëàç ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêèå, áëåñòÿùèå. Íàëè÷èå ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé, ìîëî÷íèöû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå áåçáîëåçíåííûå, íå óâåëè÷åíû, ñðåäíåé ïëîòíîñòè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Îêîëîóøíûå è ïîä÷åëþñòíûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, òîíóñ è ñèëà ìûøö íå èçìåíåíû.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîãî òèïà. Âèäèìûõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíîé äëèíû è ôîðìû. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, ïðè ïàëüïàöèè èõ áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 85 óäàðîâ â ìèíóòó.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ïðè ïåðêóññèè

Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå ñåðäöà è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû, 19 äâèæåíèé â ìèíóòó, ïðåèìóùåñòâåííî áðþøíîãî òèïà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè

Ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà, çåâà è ãóáû ðîçîâîãî öâåòà, áëåñòÿùèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ìèíäàëèíû ðîçîâîãî öâåòà, íå óâåëè÷åíû, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, áåç ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå îòå÷íà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ïëîòíàÿ, íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííàÿ, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ïëîòíàÿ, íå óð÷èò; â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà è æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, 1-2 ðàçà â ñóòêè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîêðàñíåíèÿ, îòå÷íîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, 6 ðàç â äåíü. Ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê êîíòàêòåí, â õîðîøåì íàñòðîåíèè, ñïîêîåí. Àêòèâíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñîñòîÿíèå çðà÷êîâ: D=S, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò, àêêîìîäàöèÿ, êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíû. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà õîðîøî. Ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è îòêëîíåíèå ÿçûêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî) îòñóòñòâóþò. Âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà íå íàáëþäàþòñÿ.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò.

Äèàãíîç íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå ïîñëå ïðèåìà ïèùè; íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà, ïîêàçûâàþùèõ ïåðèîäè÷åñêèé æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

2. ÁÀÊ (îáùèé áåëîê, ïðîòåèíîãðàììà, îáùèé áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ýëåêòðîëèòû, ãëþêîçà, ÑÐÁ)

3. Êîàãóëîãðàììà

4. Êðîâü íà ÀÒ ê ëÿìáëèÿì, òîêñîêàðàì

5. ÎÀÌ

6. Êàë, ñîñêîá íà ÿéöà ãëèñòîâ

7. Êîïðîãðàììà

8. ÓÇÈ îðãàíîâ ÆÊÒ

9. RRS ñ ì/î è áèîïñèåé

10. ÐÏÃÀ ñ ñàëüìîíåëåçíûì, äèçåíòåðèéíûì, èåðñèíèîçíûì, ïñåâäîòóáåðêóëåçíûì äèàãíîñòèêóìîì

11. Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ: ãàñòðîýíòåðîëîãà, îêóëèñòà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è èõ îöåíêà

11.12.2005. Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ — íà âûñîòå îò 10 äî 14 ñì îïðåäåëÿþòñÿ ó÷àñòêè ýðîçèè. Íà âûñîòå 9-10 ñì íà 14 ÷àñàõ èìååòñÿ ÿçâà ñ ðàñõîäÿùèìèñÿ â çâåçä÷àòîé ôîðìå ñîñóäàìè çàñòîéíîãî õàðàêòåðà. Äíî ÿçâû ñ òðîìáèðîâàííûìè ñîñóäàìè.

31.12.06. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

ÐÏÃÀ ñ êèøå÷íî-èåðñèíèîçíûì äèàãíîñòèêóìîì Î3 — îòð., Î9 — îòð.

ÐÏÃÀ ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçíûì äèàãíîñòèêóìîì — îòð.

ÐÏÃÀ ñ êîìïëåêñíûì ñàëüìîíåëåçíûì äèàãíîñòèêóìîì — îòð.

ÐÏÃÀ ñ äèçåíòåðèéíûì äèàãíîñòèêóìîì Ôëåêñíåðà — îòð., Çîíå — îòð.

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî

29.12.06. ÓÇÈ. Àíîìàëèÿ ôîðìû æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

29.12.06. Àíàëèç êðîâè íà ýëåêòðîëèòû

Na — 142,1

K — 4,70

Ca — 1,17

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî

29.12.06. Àíàëèç êðîâè.

Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê — 6 ìã/ë

29.12.06. ÁÀÊ

ÀËÒ — 19,51

ÀÑÒ — 41,38

Áèëèðóáèí — 7,60 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà — 5,60 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ÀÑÒ

29.12.06. Èññëåäîâàíèå áåëêîâûõ ôðàêöèé ñûâîðîòêè êðîâè ìåòîäîì ýëåêòðîôîðåçà

Àëüáóìèíû — 64 îòí. %

Ãëîáóëèíû — 36

Àëüôà2 — 12

Áåòòà — 12

ãàììà — 12

29.12.06. ÎÀÊ

Ëåéêîöèòû — 6,4*103

Ëèìôîöèòû — 2,3*103

Ãðàíóëîöèòû — 3,3

Ëèìôîöèòû — 36,6

Ýðèòðîöèòû — 4,05*106

Íâ — 127

Ï-1, ñåãì. — 52, ýîç. — 3, ì. — 2, ëèì. — 42

ÑÎÝ — 5 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî

31.12.06. Áàê èññëåäîâàíèå

Ïàòîëîãè÷åñêèõ áàêòåðèé ñåìåéñòâà êèøå÷íûõ íå îáíàðóæåíî

3.01.07. Àíàëèç êðîâè

ÖÈÊ â ñûâîðîòêå êðîâè 83 óñë. îïò. Åä.

Ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå ïåïòèäû — 0,390 ÅÄ

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ÖÈÊ â ñûâîðîòêå êðîâè ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè àóòîèììóííîãî ïðîöåññà.

3.01.07. Êîàãóëîãðàììà

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ — 16,7

Ôèáðèíîãåí — 2,53 ã/ë

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 17,2

Ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü — 3,30

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî

6.01.07. Êîïðîãðàììà

Öâåò — êîðè÷íåâûé

Êîíñèñòåíöèÿ — ïîëóîôîðìëåííûé

Ñëèçü — íåò

Êðîâü — íåò

Ìèêðîñêîïèÿ:

Ëåéêîöèòû — 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü — íåò

Ìûøå÷íûå âîëîêíà — åäèíè÷íûå

Êëåò÷àòêà — óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

Êðàõìàë — áîëüøîå êîëè÷åñòâî

Íåéòðàëüíûé æèð — íåò

Ïðîñòåéøèå — îáíàðóæåíû öèñòû ëÿìáëèè

ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû

Ðåàêöèÿ Ãðåãåðñåíà — ïîëîæèòåëüíàÿ

Çàêëþ÷åíèå: âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ â êîïðîãðàììå õàðàêòåðíû äëÿ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà

10.01.07. Ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Áèîïñèÿ ñëèçèñòîé ïðÿìîé êèøêè — õðîíè÷åñêèé ïîâåðõíîñòíûé ïðîêòèò 0-I ñòåïåíè àêòèâíîñòè.

Äíåâíèêè

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ äèçåíòåðèåé, àìåáèàçîì, áîëåçíüþ Êðîíà. Äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû áîëåå áûñòðîå ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â êèøå÷íèêå, ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ñîîòâåòñòâóþùèé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàëè÷èå àìåáèàçà ïîäòâåðæäàåòñÿ îáíàðóæåíèåì òêàíåâûõ ôîðì Entamoeba histolitica â ôåêàëèÿõ, ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì ðåàêöèè èììóíîôëþîðåñöåíöèè ñ àìåáíûì àíòèãåíîì è òåðàïåâòè÷åñêèì ýôôåêòîì îò ìåòðîíèäàçîëà, ýìåòèíà è äðóãèõ ïðîòèâîàìåáíûõ ñðåäñòâ. Áîëåçíü Êðîíà îòëè÷àåòñÿ îò íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà î÷àãîâîñòüþ ïðîöåññà, â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ îòñóòñòâèåì ïîðàæåíèÿ ïðÿìîé êèøêè. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ ÷àùå â ïðàâûõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè, èìåþòñÿ âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â áðþøíîé ïîëîñòè, òåíäåíöèÿ ê ôîðìèðîâàíèþ ñòðèêòóð è ñâèùåé.

Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëè â æèâîòå ïîñëå ïðèåìà ïèùè; íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà, ïîêàçûâàþùèõ ïåðèîäè÷åñêèé æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ, êîïðîãðàììà, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè), âûÿâèâøèõ èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó ðåáåíêà íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò.

Ëå÷åíèå è åãî îáîñíîâàíèå

Äèåòà ¹ 4. Ïèùà äîëæíà áûòü ñâåæåïðèãîòîâëåííîé, ìåõàíè÷åñêè, õèìè÷åñêè ùàäÿùåé, ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì áåëêîâ, îãðàíè÷åíèåì óãëåâîäîâ, è èñêëþ÷åíèåì ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êëåò÷àòêîé, ïðÿíîñòåé, îñòðûõ, ñîëåíûõ, êîï÷åíûõ, æàðåíûõ áëþä, öåëüíîãî ìîëîêà. ×åðåç 3-5 äíåé äèåòó ïîñòåïåííî ðàñøèðÿþò (ñòîë 4Á, çàòåì 4Â) è íàçíà÷àþò åå íà 4-6 íåäåëü.  äàëüíåéøåì ïåðåõîäÿ íà îáùèé ñòîë, íî èñêëþ÷àþò èíäèâèäóàëüíî íåïåðåíîñèìûå ïðîäóêòû.

Ýòèîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðîâîäÿò êîðîòêèìè êóðñàìè àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ (ñóëüôàñàëàçèí).

Ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå — ñ öåëüþ áîðüáû ñ äèñáàêòåðèîçîì íàçíà÷àþò áèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû: áèôèäóì-áàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, áèôèêîë è äð.

Âèòàìèíîòåðàïèÿ — ïîêàçàíû âèòàìèíû ãðóïïû Â ( Â1, Â6, Â12), ôîëèåâàÿ êèñëîòà, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, âèòàìèíû À, Å, Ä; êîìïëèâèò

Ôåðìåíòîòåðàïèÿ: äëÿ óëó÷øåíèÿ ïðîöåññîâ ïèùåâàðåíèÿ íàçíà÷àþò ïàíêðåàòèí, ôåñòàë, ìåçèì-ôîðòå, ïàíçèíîðì.

Äëÿ ñòèìóëÿöèè îáìåííûõ ïðîöåññîâ íàçíà÷àþò ìåòàöèë, ïåíòîêñèë, àïèëàê, ïðè áîëÿõ è ñïàçìàõ — íî-øïó, ïàïàâåðèí.

Ïðè çàïîðå — òèôåí, ñîðáèò, êàðëîâàðñêóþ ñîëü; ïðè ïîíîñå — òàíàëüáèí.

 ïåðèîä ðåìèññèè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèíèìàòü îòâàðû èç ëåêàðñòâåííûõ òðàâ (çâåðîáîÿ, ðîìàøêè, øàëôåÿ, ïîäîðîæíèêà è äð.). Ïðè íàêëîííîñòè ê çàïîðó — ïðèíèìàòü êîðó êðóøèíû. Òàêæå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèíèìàòü ìèíåðàëüíûå âîäû â ïîäîãðåòîì âèäå.

Ðåêîìåíäóþòñÿ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû — àïïëèêàöèè ïàðàôèíà íà æèâîò, îçîêåðèòà, ýëåêòðîôîðåç ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ.

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå

Ýïèêðèç

Áîëüíîé, 10 ëåò ïîñòóïèë â ÎÄÁ ã. Ñàðàòîâà 28.12.2006 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ÷àùå ñëåâà, âîçíèêàþùèå ÷åðå?