Нормативные документы по оформлению истории болезни
Выписной эпикриз является одним из наиболее важных медицинских документов, который должен получать на руки пациент. В нашей статье вы найдете информацию о его разновидностях, методах оформления этой медицинской справки, а также рекомендации по внесению в документ сведений.
Эпикризом называют суждение врача или группы специалистов о состоянии больного, он включает диагноз, стадии протекания заболевания и итоги лечения. Существует несколько видов документа, они имеют схожую структуру и различаются заключительной частью – основная же часть в обязательном порядке должна отвечать требованиям, установленным в нормативной документации.
Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.
Виды документа
Существует пять основных форм справки, о каждой из них вы можете узнать из таблицы, представленной ниже.
Основные виды | Особенности документа |
Этапный | Содержание может сильно варьироваться – это единственный вид данного документа, который отсутствует в приказах МЗ РФ. Он выписывается раз в одну-две недели при неясном диагнозе и содержит описание состояния пациента, возможные диагнозы, варианты и результаты лечения и профилактики. |
Посмертный | Составляется в случае, если пациент скончался. В него вписывают причину смерти, полный перечень шагов, предпринятых медицинской бригадой, и причины, по которым действия оказались неэффективны. В обязательном порядке к нему прилагается отчет о вскрытии от патологоанатома. |
Выписной | Включает данные о завершении болезни. Если речь идет о неполном выздоровлении, то в документе прописывается прогноз развития заболевания, ставится оценка дальнейшей профпригодности. В акушерской деятельности в эпикриз вносится информация о течении беременности, ходе родов, использовании вспомогательных процедур при рождении ребенка, особенностях послеродового периода, состоянии новорожденного. Если пациент перенес инфекционное заболевание, в документ включают эпидемиологический анализ, указывают возможные контакты с больными. |
Переводной | Составляется, когда больного переводят в другое медицинское учреждение. По своему содержанию мало чем отличается от выписного. |
Клинико-анатомический (паталогоанатомический) | В этом документе разъясняются особенности развития болезни, причины, по которым заболевание привело к летальному исходу. Вписывается в него и то, какие лечебно-диагностические манипуляции были проведены, какие диагнозы ставили пациенту, если диагнозы различались, указывают и причины их расхождения. Заполняет документацию патологоанатом. |
Скачать образец истории болезни вы можете ниже.
ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.
Выписной эпикриз из истории болезни
В обязательном порядке должен включать информацию об исходе недуга:
- Выздоровление больного;
- Отсутствие изменений;
- Неокончательное выздоровление;
- Ухудшение состояния;
- Переход болезни в хроническую форму.
Для пациентов, которые выздоровели не до конца, составляют рекомендации по дальнейшему лечению. Справка актуальна как в процессе лечения, так и в дальнейшем – на основе данных, в них представленных, пациент будет получать медицинскую помощь с определенными особенностями (к примеру, могут быть указаны ограничения по приему лекарственных средств, проведению процедур).
Порой сотрудники медучреждений большее внимание уделяют именно составлению истории болезни (так как именно этот документ нужен им для отчетности). Тогда больной может не получить эпикриз – однако данные вносятся в форме кода и обозначаются как «Форма 027/у», отметка проставляется в верхней части бланка истории заболевания. И все же рекомендуется предоставлять справку больному на руки.
Оформление документа
Чтобы составить эпикриз, необходимо подготовить такие сведения:
- ФИО больного, дату его рождения и адрес проживания;
- Диагноз;
- Симптоматику и жалобы;
- Стадии течения заболевания;
- Итоги проведенных анализов/диагностики, мнение доктора.
В случае, если поставлен точный диагноз, то должны быть приведены обоснования, медицинские доказательства. Если было осуществлено оперативное вмешательство, то в документе указываются этапы проведения процедуры. Также нужно указать, какие действия пациент должен предпринять, если симптомы вернутся.
Вместе с эпикризом следует подготовить визитку врача с номером телефона для экстренной связи и (опционально) снимки, рекомендации по питанию, дневники самоконтроля сахара, давления и так далее.
Отличие от истории болезни
Эти документы представляют собой медсправки, которые включают описание хода болезни и лечения. История содержит подробное описание лечебных манипуляций и реакций на них организма пациента, она составляется с применением медицинских терминов, в нее вписывают наименования препаратов, дозировки, частоту приема и прочее. История не выдается больному, чтобы ее получить, необходимо сделать официальный запрос в больницу.
Выписной эпикриз (образец – форма 027/у) не обязан включать конкретизированные сведения, он может быть сформулирован обычными словами (без употребления сложных терминов). Он является своеобразной аннотацией и может предъявляться работодателю в качестве объяснительной, если нет больничного.
Образец выписного эпикриза
Документ составляется в трех экземплярах, один вшивается в медицинскую карту, второй требуется отдавать пациенту (он проштамповывается печатью с названием учреждения, на нем ставятся подписи руководства и лечащего врача), третий забирает врач амбулаторного отделения.
Рекомендуется оформлять заблаговременно, чтобы пациент успел с ним ознакомиться до выписки и задать соответствующие вопросы до того, как покинет клинику. Если у больного наблюдаются когнитивные расстройства либо болезни органов слуха/зрения, документация передается родственникам, которые осуществляют уход.
Материал подготовлен при участии медицинских топ-менеджеров России и зарубежья.
Источник
Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)
При заполнении медицинской карты стационарного больного (далее — истории болезни) учитывается следующее:
1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.
2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.
3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
4. Установление клинического диагноза при поступлении в стационар по экстренным показаниям — не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.
5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.
8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
9. Ведение врачом дневников (данных динамического наблюдения) должно осуществляться через 1-2 дня при отсутствии негативной динамики в состоянии пациента. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно или чаще, по показаниям. При крайне тяжёлом состоянии — почасовое динамическое наблюдение. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов, а также изменения представлений о больном.
10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.
11. При поступлении пациента в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о пациенте с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии дневники записывают врачи-реаниматологи палаты интенсивной терапии не реже 3 раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии совместно с заведующим профильным отделением ежедневно проводит осмотр всех пациентов, согласовывает совместную тактику ведения пациента с записью в медицинской карте.
12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.
15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.
16. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в истории болезни отразить свое мнение о диагнозе.
17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.
Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)
1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Амбулаторная карта должна содержать сведения о паспортных данных, данные по социальной льготе, лист уточненных диагнозов, данные клинического минимума: флюорографических исследований в хронологической последовательности, результаты исследования на яйца глист, результаты обследования на сифилис, лист учета доз облучений при проведении рентгенологических исследований, данные о прививках.
2. Информированное добровольное согласие (ИДС) при амбулаторном лечении пациента дается 1 раз при выборе медицинской организации (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1177) и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При лечении в дневном стационаре ИДС дается при каждом случае лечения в дневном стационаре.
3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.
4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).
5. При возникновении затруднений в установлении клинического диагноза назначается консилиум врачей, с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту.
6. При изменении клинического диагноза делается запись в амбулаторной карте с обоснованием нового диагноза. Допускается установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.
7. После установки клинического диагноза, диагноз выносится на лист уточненных диагнозов.
8. При острых заболеваниях, при обострении хронических заболеваний без признаков угрозы жизни, осмотр пациента выполняется не позднее 2-х часов с момента обращения в регистратуру и, при необходимости, оказывается неотложная медицинская помощь.
9. При наличии показаний к стационарному лечению, оформляется направление на госпитализацию.
10. При установлении у пациента состояния, вызывающего угрозу для жизни, незамедлительно приступает к оказанию медицинской помощи. Немедленно вызывается бригада скорой медицинской помощи и начинается оказание на месте догоспитальной медицинской помощи.
11. Если пациент работающий, лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: оценки состояния здоровья, характера условий труда, социальных факторов, о чем делается запись в амбулаторной карте с указанием серии и номера листка нетрудоспособности, даты освобождения от работы и даты очередного посещения врача.
12. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. При неэффективности проводимых мероприятий назначаются дополнительные обследования, в амбулаторной карте обосновывается отмена или назначение дополнительного лечения, направление на госпитализацию, обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности.
13. При наличии показаний на продление листка нетрудоспособности после 10 дней лечения лечащий врач представляет пациента на Врачебную комиссию для решения вопроса нетрудоспособности и тактики введения, о чем делает запись в специальном вкладыше амбулаторной карты «Протокол заседания ВК» с тремя подписями членов врачебной комиссии.
14. Лечащий врач выполняет проведение диспансеризации в установленном порядке с соблюдением кратности диспансерных осмотров, объема исследований пациента. Всем диспансерным больным в амбулаторной карте кратко составляются эпикризы и планы наблюдения на следующий год.
15. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) ф. 131 должна быть в амбулаторной карте пациента, как вкладыш, для организации индивидуальных и групповых профилактических мероприятий.
16. В конце записи приема пациента лечащий врач должен расписаться.
Источник