Новое в лечении ишемическая болезнь сердца
Перспективы лечения ишемической болезни сердца
Как уже не раз повторялось на страницах этой книги, ишемическая болезнь сердца относится к разряду неизлечимых болезней. Это означает, что на данном этапе развития медицины и цивилизации полностью избавиться от нее невозможно. Несмотря на этот печальный факт, уже имеющиеся на данный момент достижения медицины позволяют большей части пациентов с ИБС сохранить жизнь и вернуть трудоспособность. Пальму первенства в этом держат именно хирургические способы лечения. Коронарография, баллонная ангиопластика, шунтирование коронарных артерий – эти методы стали почти рутинными способами диагностики и лечения. Если в конце прошлого века коронарография выполнялась в России в единичных специализированных центрах, то сейчас операции на сердце делают более чем в 70 городах России, сохраняя тысячи жизней.
Значительно изменились за последние годы стратегия и тактика лечения пациентов с ИБС. Не дожидаясь развития осложнений, большинству пациентов дают направление на коронарографию и последующую консультацию кардиохирурга. Несмотря на то что хирургические методы на данный момент достигли почти вершины, продолжают появляться все более совершенные методики операций, делающих риск осложнений и период восстановления пациента минимальным. Перспективы в хирургическом лечении ИБС лежат в расширении возможностей выполнить шунтирование коронарных артерий без остановки сердца (то есть без применения аппарата искусственного кровообращения), а также в расширении возможностей для баллонной ангиопластики коронарных артерий.
Сейчас разрабатываются и внедряются в медицинскую практику новые методы лечения ИБС, способные улучшить кровоснабжение миокарда. К таким методам относятся процедуры, способствующие неоангиогенезу – процессу образования новых сосудов. Конечно, с помощью подобных процедур невозможно вырастить крупные коронарные сосуды, но увеличить число мелких коронарных сосудов (коллатералей) вполне вероятно.
Один из способов – использование стволовых клеток. Из костного мозга пациента в лабораторных условиях выделяют моноцитарную фракцию, содержащую стволовые клетки. Эту фракцию вводят или непосредственно в сердечную мышцу, или в коронарный сосуд. Кроме описанного способа, используют также метод выделения клеток-предшественников не из костного мозга, а непосредственно из миокарда в расчете на их лучшую приживаемость в сердечной ткани. Для стимуляции роста сосудов вводят так называемые факторы роста: короткие белковые молекулы, синтезирующиеся в различных клетках и стимулирующие процессы клеточного деления. Препараты факторов роста вводят пациентам внутривенно. Применяют и комбинированные методы: введение стволовых клеток с инъекцией факторов роста. К сожалению, первоначальные надежды на образование из стволовых клеток кардиомиоцитов не оправдались, поскольку большая часть (около 90 %) введенных стволовых клеток возвращается обратно в костный мозг, а из оставшихся образуются не кардиомиоциты, а другие формы клеток. Тем не менее эта процедура достоверно стимулирует образование новых коронарных сосудов. Работа в этой области медицины ведется достаточно интенсивно, и возможно в ближайшем будущем первоначальный замысел все же осуществится.
Другое направление исследований в области лечения ИБС скорее относится к разряду технологических разработок. Один из методов – метод наружной контрпульсации. Прибор, при помощи которого проводят процедуры, является аналогом аппаратуры, используемой для космонавтов при подготовке их к невесомости. Принцип метода – создать разрежение или компрессию на нижнюю часть туловища, за счет чего к сердцу в фазу диастолы идет возвратная волна крови. В результате не только улучшается кровоснабжение сердца, но и происходит воздействие на сосуды, что в конечном счете стимулирует рост новых клеток. Другой метод заключается в воздействии на сердце ультразвуковой ударной волной. Процедура имеет внешнее сходство с процедурой дробления камней в почках, но только с пониженной мощностью. При направлении ударной волны в зону ишемии создается стимул для выброса биологически активных веществ и роста новых сосудов.
Однако все описанные процедуры не способны превратить больное сердце в здоровое, и функция сердца даже при отличных результатах их применения все равно останется нарушенной. Но даже небольшое улучшение кровоснабжения сердца после подобных процедур позволяет снизить количество принимаемых лекарственных препаратов и уменьшить ограничения в жизни пациентов. Это особенно важно в тех ситуациях, когда хирургическое лечение ИБС по тем или иным причинам не представляется возможным.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
Препараты от ишемической болезни сердца и стенокардии
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является частым нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Причина — сбои в снабжении кровью некоторых частей сердца. Сосуды, питающие сердце, называются коронарными; проблемы с
Массаж при ишемической болезни сердца
В программе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется массаж в сочетании с физическими упражнениями. Массаж оказывает прямое нейрогуморальное действие на местное и общее
Диагностика ишемической болезни сердца
По каким причинам чаще всего человек обращается к врачу? Как правило, чтобы выяснить, являются ли его недомогания признаком болезни, и если да, то как избавиться от недуга. Не зря говорят, что правильный диагноз – это половина
Прогноз течения ишемической болезни сердца
Если ты не готов изменить свою жизнь, тебе невозможно помочь. Гиппократ После установления диагноза «ишемическая болезнь сердца» неизбежно возникает вопрос о прогнозе заболевания. Причем этот вопрос в равной мере интересует
Массаж при ишемической болезни сердца
В программе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется массаж в сочетании с физическими упражнениями. Массаж оказывает прямое нейрогуморальное действие на местное и общее
СТЕНОКАРДИЯ (ОДНА ИЗ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА)
Кровоснабжение того или иного участка миокарда нарушается чаще всего из-за поражения атеросклерозом венечных артерий. Формирование атеросклеротической бляшки на стенках кровеносного сосуда – процесс длительный,
Основные факторы риска ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда – это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе – глюкокортикоиды и
Лечебные движения при ишемической болезни сердца
Ишемия – это местное обескровливание ткани в результате сужения просвета питающей ее артерии. Факторов, влияющих на развитие этой болезни, очень много, и одним из них является гиподинамия, поэтому в комплексное лечение
Лечебные движения при ишемической болезни сердца
Ишемия – это местное обескровливание ткани в результате сужения просвета питающей ее артерии. Факторов, влияющих на развитие этой болезни, очень много, и одним из них является гиподинамия, поэтому в комплексное лечение
Характерные особенности ишемической болезни сердца (ИБС)
При сужении артерий, поставляющих кровь к сердцу, появляются следующие симптомы: стенокардия: при физической нагрузке появляются боли за грудиной; при отдыхе они исчезают. Стенокардия появляется при частичной
Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца
В основе этого заболевания лежит атеросклеротический процесс, поэтому обязательно применяются лекарственные средства, влияющие на него. Они описаны в разделе «Атеросклероз» ниже.Антиагреганты. Это многочисленная
При ишемической болезни сердца
Салат сладкий1 небольшая тыква, 1 небольшая дыня, 2 яблока, 1 лимона, 50 г меда.Очищенную тыкву натереть на крупной терке и смешать с медом. Дыню, яблоки и часть лимона нарезать тонкими небольшими ломтиками и вместе с тыквой уложить в салатник.
Источник
Диагноз ИБС требует постоянного фармакологического лечения. Без терапии качество жизни пациентов резко ухудшается, а риск летального исхода возрастает в десятки раз.
Достичь полного контроля над заболеванием можно при помощи систематического приема лекарств, обладающих противоишемическим и сосудорасширяющим действием.
Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) делятся на две большие группы: базисные и вспомогательные. Первая группа лекарств назначается во всех случаях ИБС, а вспомогательная терапия проводится по желанию пациента.
Базисная терапия
Базисные (основные) лекарства при ИБС составляют терапию первой линии и показаны всем пациентам без исключения. Они позволяют исключить риск инфаркта на фоне ИБС, а также снизить частоту возникновения стенокардитических приступов. Базисная терапия препятствует увеличению очага ишемии и гипоксии сердца за счет расширения коронарных артерий и уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
Нитраты
Основной группой медикаментозной профилактики и лечения приступов стабильной стенокардии напряжения являются нитрат-содержащие лекарства.
В фармакологии, по клиническому эффекту, они делятся на две большие группы:
- нитраты быстрого действия, используемые только для купирования уже наступившего приступа стенокардии (в т. ч. нестабильной) – нитроглицерин в таблетках;
- нитраты длительного действия, применяемые исключительно для профилактики возникновения приступов и неэффективные для купирования начавшегося приступа – пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата (пластыри, пленки на десну, аэрозоли, депо-таблетки).
Сводная таблица продолжительности действия и показаний для приема нитрат-содержащих медикаментов:
Препарат и способ введения | Начало проявления эффекта | Средняя продолжительность действия | Возможность применения для купирования приступа стенокардии | Пригодность для профилактики стенокардитических приступов |
Нитроглицерин в таблетках, внутривенно или в виде аэрозоля в полость рта | 30 сек – 5 мин | до получаса | Да | Нет |
Нитроглицерин в форме пластыря на слизистую рта | 30 сек – 5 мин | 2-7 часов | Да | Да |
Нитроглицерин в депо-таблетках и в виде мази | 20-50 мин | 2-7 часов | Нет | Нет |
Нитроглицерин, накожные пластыри или пленки | 30-70 мин | 18-24 часа | Нет | Нет |
Изосорбида динитрат, таблетка под язык или аэрозоль в полость рта | 3-15 мин | 45-90 мин | Да | Да |
Изосорбида динитрат капсулы или депо-таблетки, мази, пластыри и пленки | 20-50 мин | 12-24 часа | Нет | Да |
Изосорбида мононитрат в таблетках | 25-40 мин | 12-24 часа | Нет | Да |
Изосорбида мононитрат в капсулах | 60-80 минут | 12-24 часа | Нет | Да |
Нитроглицерин – старейший и недорогой препарат для лечения ИБС, не утративший своего значения с советских времен. Препарат снижает спазм сосудов и расширяет их благодаря воздействию на рецепторы мышечных клеток. Его особенностью считается направленность действия – чем сильнее спазм коронарных артерий, тем эффективнее действует препарат. Лекарство является препаратом выбора для экстренного устранения внезапной ишемии сердца. Для этого, непосредственно в момент приступа, больной принимает одну таблетку под язык и ждет 2-3 минуты.
Препараты продолжительного действия не подходят для купирования приступа, но применяются для его профилактики. Проблемой всех нитратов является возникновение толерантности – появление нечувствительности к эффектам лекарства через несколько месяцев после назначения медикаментов. Чтобы избежать таких последствий, прием лекарственного средства осуществляется прерывисто.
Правильная схема лечения должна быть сформирована таким образом, чтобы между первым и последующим приемом нитрата прошло не менее 8-10 часов. Один или два раза в неделю нитрат-содержащие лекарства не следует пить вообще. В эти дни они заменяются антиишемическими препаратами других групп (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов). Такая тактика преимущественно подходит для пациентов со стенокардией ФК 1-2, но применяется с осторожностью при ФК 3-4 из-за высокого риска развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
Лечение нитратами считается эффективным в том случае, если при анализе истории болезни прослеживается положительная динамика в виде:
- уменьшения частоты приступов в сутки;
- повышения выносливости при физических нагрузках;
- уменьшения признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН).
При адекватно подобранном лечении пациенту становится легче дышать при нагрузках, а приступы возникают только на фоне сильного эмоционального или физического напряжения. Однако, многие пациенты отказываются от терапии нитратами из-за появления головокружения и сильных головных болей давящего или распирающего характера.
Все медикаменты из группы нитратов находится в перечнях жизненно необходимых препаратов (список ЖНВЛП) и льготных лекарств. Они могут быть выписаны на льготных рецептах по сниженной цене или на бесплатной основе при соблюдении соответствующих условий (инвалидность или другие обстоятельства).
Современным аналогом нитроглицерина является Молсидомин. Он оказывает аналогичное сосудорасширяющее и противоишемическое действие, но реже вызывает побочные симптомы (головные боли и головокружение). Основной механизм действия реализуется через уменьшение высокого венозного давления и нагрузки на сердце, что приводит к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде.
Препарат используется как для профилактики, так и для купирования приступов. Молсидомин является лекарственным средством второй линии для фармакотерапии заболевания. Обычно он применяется при непереносимости или недостаточном эффекте Нитроглицерина.
Антиишемические препараты
К антиангинальным препаратам, которые обладают сосудорасширяющим эффектом, относятся три группы медикаментов:
- бета-блокаторы;
- ингибиторы АПФ (ИАПФ);
- антагонисты кальция или блокаторы медленных кальциевых каналов (АК или БМКК).
Бета-блокаторы являются препаратами первого ряда для пожилых пациентов с ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. Действие этой группы основано на уменьшении активности сердечной мышцы и расширении сосудов. При воздействии лекарств на бета-рецепторы миокарда происходит уменьшение частоты сердечного ритма, следовательно, снижается потребность в кислороде и в питательных веществах.
Современная классификация бета-адреноблокаторов подразумевает деление на поколения по избирательности действия. Второе и третье поколения обладают самой большой избирательностью действия на сердце и практически не оказывают системного влияния.
К ним относятся:
- метопролол;
- бисопролол;
- карведилол;
- лабеталол;
- небиволол.
С осторожностью препараты назначаются при тенденции к низкому давлению, а сопутствующая бронхиальная астма является абсолютным медицинским противопоказанием к их применению.
Реализация эффектов БМКК (нифедипин, дилтиазем, верапамил) осуществляется за счет блокады кальциевых каналов в кровеносных сосудах. Блокирование каналов приводит к расширению сосудистой стенки и улучшению кровотока в артериях. Помимо этого, лекарства уменьшают сопротивление сосудов току крови и снижают давление.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) блокируют фермент АПФ, который участвует в образовании биологически активных веществ, сужающих сосуды и поднимающих давление. У препаратов этой группы отмечается высокая совместимость с нитратами. При сочетании с нитратосодержащими лекарствами противоишемический эффект обоих групп длится дольше, а толерантность к нитратам развивается медленнее.
Антиагреганты
Препараты, уменьшающие риск формирования тромбов в просвете сосудов, называются антиагрегантами (дезагрегантами). Механизм их действия связан с угнетающим влиянием на особые клетки крови – тромбоциты. Тромб в просвете сосуда всегда образуется при слипании (агрегации) тромбоцитов друг с другом, а дезагреганты блокируют этот процесс.
Основным препаратом, препятствующим избыточной свертываемости крови, является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Оптимальной считается суточная дозировка в 75 мг. Принимают препарат один раз в день.
Для профилактики тромбозов рекомендуется отдать предпочтение специальным кишечнорастворимым формам ацетилсалициловой кислоты. Это связано с тем, что аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных средств неизбирательного действия. При его длительном приеме происходит изъязвление слизистой оболочки желудка из-за того, что аспирин блокирует синтез защитных ферментов. Избежать этих неблагоприятных последствий позволяют кишечнорастворимые формы, не контактирующие со стенкой желудка.
Приводим список названий самых популярных кишечнорастворимых аналогов аспирина:
- Тромбо АСС.
- Аспикард.
- Аспикор.
- Аспирин-Кардио.
- КардиАск.
Препараты содержат дозировку действующего вещества от 50 до 100 мг, а антиагрегантный эффект не уступает традиционному аспирину. Одна или две таблетки (в зависимости от дозы купленного антитромбоцитарного препарата, максимально – 100 мг в сутки) принимаются пациентом один раз в день на ночь.
При нестабильной стенокардии и подозрении на инфаркт миокарда стандартная дозировка составляет 325 мг. Эти состояния требуют неотложной помощи, поэтому в домашних условиях можно не тратить время на расчёты, а просто дать выпить половину таблетки обычного аспирина (в целой содержится 500 мг).
При других обстоятельствах повышать дозировку препарата нельзя. Дело в том, что превышение рекомендуемой дозы может привести к обратному эффекту: агрегация тромбоцитов между собой усилится, а риск тромбозов возрастет. Следует также помнить, что взаимодействие Молсидомина с препаратами ацетилсалицилового ряда усиливает антиагрегантный эффект.
При индивидуальной непереносимости к аспирину назначаются клопидогрел или тиклопидин. Их антиагрегантный эффект выражен лучше, чем у ацетилсалициловой кислоты. Принцип действия препаратов связан с блокадой рецепторов тромбоцитов, из-за чего они становятся функционально неактивными. Стандартная дозировка клопидогрела такая же, как у аспирина, и составляет 75 мг.
Статины
Первичной причиной появления ИБС является разрастание атеросклеротических бляшек в просвете сосудов, в том числе сердечных. Для коррекции уровня холестерина и других нарушений в жировом балансе используются статины (гиполипидемические средства). После установленного диагноза «атеросклеротический кардиосклероз» препараты нужно принимать пожизненно. Полностью излечить атеросклероз статинами нельзя, но можно контролировать течение заболевания и не допустить дальнейшего прогрессирования. При выраженном атеросклерозе сосудов сердца методом выбора остаются операции на коронарных артериях (стентирование, шунтирование).
К корректорам липидного обмена относятся:
- аторвастатин;
- розувастатин;
- симвастатин;
- правастатин.
Аторвастатин и розувастатин сохраняют свой эффект до 12 часов, поэтому являются препаратами первой линии для коррекции липидного дисбаланса. По инструкции принять таблетку можно в удобное для пациента время, но врачи рекомендуют пить лекарство через полчаса после ужина. Это связано с физиологическим усилением синтеза холестерина вечером и повышением его концентрации в крови.
Вспомогательная терапия
К лекарствам второй линии относятся препараты, не оказывающие непосредственное сосудорасширяющее действие на сосуды и не обладающие прямым антиишемическим действием. К вспомогательной терапии относятся лекарства, оказывающие защитное действие на сердце и сосуды, а также улучшающие обменные процессы в кардиомиоцитах (сердечных клетках).
Такая терапия назначается не для постоянного приема, а 1-3 раза в год. Курсовое лечение может быть проведено в стационарных условиях. Направление на плановую госпитализацию следует получить у лечащего врача.
Витамины
Витаминные комплексы способствуют нормализации метаболизма, препятствуют прогрессированию атеросклероза и укрепляют стенки сосудов. Наиболее полезными для сердца являются: А, Е, РР и группа В1-В6. Вместе с витаминными комплексами рекомендуется принимать минеральные соединения: кальций, калий и магний.
Эти химические элементы участвуют в сокращении мышечных волокон сердца и распространении электрического импульса по миокарду. Современная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные лекарства, содержащих в упаковке как витамины, так и минералы.
Ангиопротекторы
Медикаменты этой группы защищают сосуды от образования микротромбов, улучшают эластичность стенок и препятствуют их повреждению. К дополнительным эффектам можно отнести улучшение микроциркуляции, восстановление нормальных реологических свойств крови и повышение активности естественных антиоксидантных ферментов.
Ангиопротекторами являются следующие лекарственные вещества:
- аскорбиновая кислота в ампулах (витамин С) – для коррекции ИБС применяется короткий курс уколов;
- мемоплант – растительный препарат в таблетках;
- кардиоксипин – используется в виде капельниц, в т. ч. после нестабильной стенокардии;
- дипиридамол (курантил) – может применяться в таблетках или в виде внутривенных капельниц.
Средства, улучшающие метаболизм миокарда
Препараты, улучшающие функциональную активность сердца, называются кардиопротекторами или метаболическими средствами. Они слабо влияют на пораженные атеросклерозом и ИБС очаги миокарда, но активируют компенсаторные силы сердца. Это проявляется активным синтезом богатых энергией молекул, нормализацией обменных реакций и повышением уровня кислорода в миокарде.
Триметазидин (Предуктал) и Милдронат имеют лучшие отзывы среди пациентов и медицинского персонала. По многочисленным клиническим исследованиям они являются одними из немногих препаратов, способных оказывать метаболическое действие на миокард. Средства нормализуют обменные процессы в кардиомиоцитах (сердечных клетках) и оказывают небольшое противоишемическое действие. Предуктал также является антигипоксантом, улучшая процессы усвоения кислорода сердечными клетками, а Милдронат повышает сократимость мышечных волокон миокарда.
Еще одним кардиопротектором считается рибоксин. Метаболические эффекты выражены слабее, однако, препарат обладает антиаритмическим действием. За счет улучшения микроциркуляции он уменьшает очаги ишемии, а также активирует восстановление поврежденных участков.
Лечение пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией или аритмией
Варианты стенокардии, протекающие с различными аритмическими нарушениями, лечатся комбинацией базисной терапии с антиаритмическими препаратами. Выбор конкретного лекарства зависит от типа аритмии (ускорение или замедление пульса, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т. д.).
Перечень самых распространенных антиаритмиков:
- пропафенон;
- этацизин;
- антигипертензивные препараты из группы бета-блокаторов – пропранолол, метопролол, бисопролол, атенолол;
- амиодарон;
- соталол;
- блокаторы каналов кальция – верапамил и дилтиазем;
- сердечные гликозиды.
Универсальным антиаритмическим средством, способным блокировать любые типы аритмий, является амиодарон (импортное название – Кордарон). Он используется как препарат для постоянного приема или для оказания экстренной помощи, например, при фибрилляции желудочков.
Стенокардия, ассоциированная с гипертонической болезнью (ГБ), требует постоянного контроля артериального давления. Гипотензивные медикаменты состоят из 5 основных групп:
- бета-антиадренергические средства (бета-блокаторы);
- ингибиторы АПФ;
- диуретики (мочегонные);
- блокаторы кальциевых каналов;
- блокаторы рецепторов ангиотензина.
Выбор конкретного препарата осуществляется лечащим врачом и зависит от общего состояния, наличия хронических заболеваний и степени тяжести гипертензии.
В соответствии с последними рекомендациями лечебную схему лучше составить из комбинации нескольких групп лекарств:
- ИАПФ + мочегонное;
- антагонист кальция + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- бета-блокатор +диуретик и другие комбинации.
Комбинированные средства позволяют одновременно воздействовать на несколько звеньев механизма развития болезни, что обуславливает большую эффективность лечения. Обособленно от других гипотензивных препаратов находится каптоприл (белые или светло-желтые таблетки). Он плохо подходит для постоянного поддержания нормального уровня давления, но эффективно снижает резкий скачок давления, поэтому используется вместе со спазмолитиками (папаверин, дротаверин) для устранения гипертонических кризов.
При установленном диагнозе гипертонии большое значение следует отводить немедикаментозным методам терапии: отказ от вредных привычек, ограничение соли в пищевом рационе, употребление зеленых овощей и фруктов, богатых клетчаткой и полезных для кишечника. Людям с лишним весом также рекомендуется снизить массу тела. Новейшие исследования в области кардиологии доказали, что каждые 10 килограмм избыточного веса приводят к повышению артериального давления на 10 мм. рт. ст.
Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.
Источник