Нужно ли делать операцию при желчекаменной болезни

Большинство пациентов, которые знают о наличии камней в желчном пузыре, предпочитают мирно сосуществовать с ними. О том, какие существуют показания к удалению желчного пузыря, и в каких случаях от операции можно воздержаться, рассказывает зав. отделением экстренной и общей хирургии ЕМС Владимир Кан.

Калькулезный холецистит, холелитиаз, или, как чаще его называют, желчнокаменная болезнь — это хроническое воспалительное заболевание, желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре.

При длительном застое желчи в желчном пузыре, чему способствуют различные обменные нарушения и снижение сократительной способности желчного пузыря, компоненты желчи (чаще всего это холестерин) начинают кристаллизоваться и выпадать в осадок. Микроскопические кристаллы — микролиты — со временем увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные камни.

Какие симптомы указывают на возможное наличие камней в желчном пузыре?

Первые настораживающие признаки — это тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и тошнота после еды, которые являются общими признаками заболеваний желчевыводящих путей. Часто человек не подозревает о существовании камней в желчном пузыре до того момента, когда они обнаруживаются при УЗИ органов брюшной полости, а в худшем случае — когда развивается желчная колика и другие симптомы, обусловленные попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток и его закупоркой.

Желчная колика — это боли в правом подреберье или «под ложечкой», в эпигастральной области, обусловленные сокращением стенок желчного пузыря, который стремится вытолкнуть закупорившую его «пробку». Интенсивность боли увеличивается, затем боль становится постоянной (до нескольких часов), после чего постепенно уменьшается и исчезает, когда подвижный камень возвращается в полость желчного пузыря. Между приступами болевые ощущения отсутствуют. Но если камень остается в желчном протоке, то могут развиваться такие осложнения, как острый холецистит, механическая желтуха, прободение желчного пузыря и развитие перитонита, которые требуют экстренной хирургической помощи.

Надо ли удалять желчный пузырь, если камень не беспокоит?

Больных, страдающих желчнокаменной болезнью, подразделяют на две группы: пациенты с симптомами желчной колики и картиной острого холецистита, и пациенты, у которых наличие камней никак не проявляется.

В настоящее время подавляющее большинство хирургов сходится во мнении, что пациентам с бессимптомным течением холелитиаза при впервые обнаруженном камне небольшого размера не следует сразу выполнять профилактическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря). Риск развития тяжелых осложнений при небольших единичных камнях оценивается как низкий, поэтому таким пациентам необходимо регулярно проходить ультразвуковые исследования брюшной полости и соблюдать рекомендации по образу жизни и питанию.

Многолетнее же наличие камней всегда сопровождается присоединением вторичной инфекции и развитием хронического холецистита, что влечет за собой различные заболевания соседних органов — печени и поджелудочной железы. Также длительно существующее воспаление повышает риск развития рака желчного пузыря. Поэтому врачи Хирургической клиники ЕМС рекомендуют после наблюдения бессимптомных камней в течение 2-х лет все же обратиться к хирургу за консультацией. При некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарный диабет), при больших размерах камней, при патологических изменениях в самом желчном пузыре врач может рекомендовать удалить желчный пузырь в «спокойном периоде» заболевания после всестороннего обследования и подготовки пациента.

В случае калькулезного холецистита, когда пациента периодически беспокоят приступы желчной колики, хирурги рекомендуют холецистэктомию, которая должна быть выполнена в плановом порядке. Каждый последующий приступ может стать причиной развития острого холецистита, который, как уже отмечалось, может сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны печени и поджелудочной железы. Если развивается картина острого холецистита — желчная колика продолжается более 3-х часов, боль локализуется в правом верхнем квадранте живота, не снимается спазмолитическими препаратами, повышается температура, возникает тошнота и рвота — следует вызвать скорую помощь.

Врачи Хирургической клиники ЕМС круглосуточно готовы выполнить оперативное вмешательство по поводу калькулезного холецистита наименее травматичным и самым безопасным методом — с использованием лапароскопического доступа. Вне зависимости от того, сколько камней обнаруживается в желчном пузыре – один крупный или много мелких — желчный пузырь удаляется полностью. Существуют противопоказания к холецистэктомии лапароскопическим доступом – в этом случае хирург может принять решение выполнить открытую, лапаротомическую операцию.

Можно ли жить без желчного пузыря?

Патологически измененный желчный пузырь не может полноценно выполнять свои функции, и является причиной постоянных болей и источником хронической инфекции. Поэтому холецистэктомия, выполненная в соответствии с показаниями квалифицированного врача, улучшает состояние пациента и не отражается на функции пищеварения.

Источник

Если выявляют камни в желчном пузыре операция проводится в большинстве случаев. Нужно ли удалять пораженный орган определяет врач, после оценки состояния желчного и степени наполненности его конкрементами. Избавиться от камней консервативными методами возможно только на начальной стадии, в остальных случаях резекция – дело времени.

Симптомы камненосительства

Сегодня желчнокаменная болезнь занимает лидирующие позиции среди хирургических болезней, опережая даже аппендицит. Согласно статистике, после 40 лет камни в желчном пузыре формируются у 20 % женщин и у 10 % мужчин. Основным и единственным методом избавления от камней медики называют холецистэктомию – операцию по удалению желчного пузыря.

Образование желчных камней редко обнаруживают на начальном этапе развития. Камни в желчном пузыре формируются очень медленно, в течение 5-10 лет. Появление камней не сопровождается клиническими проявлениями, признаки ЖКБ появляются только во время миграции образований по билиарному тракту.

Раздражение слизистой желчными камнями выдает:

боль в правом подреберье, отдающая в поясницу, правую лопатку, ключицу;
приступы тошноты, рвота;
если камень вклинивается и перекрывает желчный проток, развивается желтуха с пожелтением кожи, осветлением кала и потемнением мочи.

К сожалению, больные часто обращаются к врачу с подобными симптомами. Ранняя диагностика появления камней в желчном пузыре – большая редкость. Чаще всего состояние, которое можно исправить диетой и медикаментами, обнаруживают случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

Нужна ли операция

Основная причина появления камней в желчном пузыре – нарушение обменных процессов. Сбой приводит к изменению состава желчи, ее застою и воспалению стенок ЖП. Результатом патологических изменений становятся камни. Они бывают разные по составу, форме, размеру. Все показатели учитываются при выборе терапии.

Для лечения камней могут применяться различные методики:

Прием лекарственных средств, в составе которых есть желчные кислоты, назначают для растворения мелких холестериновых камней. Положительный эффект не гарантирован, но возможен после длительного медикаментозного курса на фоне коррекции питания.
Контактное растворение камней – раствор вводят непосредственно в полость желчного пузыря.
Крупные желчные камни дробят ударной волной или лазером. Но мелкие фрагменты редко выходят из пищеварительного тракта самостоятельно, поэтому их приходится дополнительно растворять медикаментами.

Стоимость удаления камней из желчного пузыря зависит от типа камней и вида процедуры

На начальном этапе, при билиарном сладже в желчном пузыре, достаточно изменений пищевых привычек и образа жизни. В дальнейшем диетотерапия помогает затормозить процесс образования камней в желчном пузыре, но вылечить болезнь с помощью диеты и медикаментов не получится.

Даже если камни были успешно выведены из желчного пузыря, рецидивы случаются в 100 % случаев. Эксперты утверждают, если патологический процесс запущен, остановить его невозможно. В большинстве случаев рекомендуется удалить пораженный орган с камнями, потому что даже операция по растворению камней с сохранением желчного пузыря не решит проблему – конкременты будут появляться снова и снова.

Хирургическое лечение

Холецистэктомия – это золотой стандарт лечения камней в желчном пузыре. Резекцию ЖП рекомендуется проводить в плановом порядке, когда есть возможность учесть все нюансы и качественно подготовить пациента к операции.

Запускать желчнокаменную болезнь опасно! Даже небольшие камни представляют угрозу для жизни и здоровья пациента.

Если крупные камни способны привести к пролежням, перфорации стенки пузыря, мелкие конкременты опасны по-своему. Они могут перемещаться по билиарному тракту, перекрывать желчный проток и вызывать развитие желтухи и других опасных осложнений.

Многие отказываются от хирургического лечения, предпочитают соблюдать диету и наблюдаться у гастроэнтеролога. Право на отказ от операции у больного есть, но такая тактика небезопасна. Осложнения развиваются стремительно, и тогда по неотложным показаниям будет проводиться экстренная полостная операция по удалению желчного пузыря. Поэтому хирургическое лечение важно начать вовремя, чтобы врачи смогли применить щадящие методики.

Показания и противопоказания к операции

Вопрос об оперативном вмешательстве решается после полного обследования пациента и выявления причин образования камней. Абсолютные показания к холецистэктомии:

камни большого размера (более 2 см);
конкременты заполняют более половины полости пузыря;
образования имеют в составе много кальция, билирубина;
частые приступы желчной колики;
отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение полугода.

Операбельное лечение рекомендуется для всех больных с камнями в желчном пузыре. Заболевание часто сочетается с другими патологиями, при которых необходима операция:

воспаление слизистой ЖП – калькулезный холецистит;
«отключенный» пузырь – дисфункция органа;
деформация – перегиб, перекрут, удвоение ЖП и другие аномалии;
диффузный полипоз, крупные пристеночные полипы;
доброкачественные и злокачественные опухоли;
холестероз – холестериновые отложения в стенке пузыря;
атония ЖП.

Все эти состояния приводят к значительному ухудшению сократительной способности желчного пузыря, застою желчи, хроническому воспалению. Желчный пузырь постепенно утрачивает свои функции и становится резервуаром для образования камней.

Но операцию могут отложить по следующим причинам:

обострение соматического заболевания;
инфекционное заражение;
воспалительные процессы во внутренних органах;
истощение или выраженное ожирение.

Возраст старше 60 лет не является противопоказанием к проведению операции. Холецистэктомию не назначают пациентам:

с декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточностью;
тяжелым течением сахарного диабета;
бронхиальной астмой;
онкологией в анамнезе;
нарушением свертываемости крови (гемофилией);
серьезными эндокринными проблемами.

В случае неотложного состояния, когда под угрозой здоровье пациента, решение о хирургическом вмешательстве врачи принимают, взвешивая степень рисков для жизни больного.

Выбор операбельного лечения

Удаление желчного пузыря с камнями проводят несколькими способами:

Разновидность	Описание
Лапаротомия	Классическая полостная операция, для которой требуется большой разрез на брюшной стенке (15-30 см). Открытая холецистэктомия сопровождается высокой степенью травматизма и длительным восстановительным периодом (2-3 месяца).
Лапароскопия	Малоинвазивная методика, проводимая через 3-4 мини-прокола размером не более 1 см. Операция предполагает использование эндоскопического оборудования для выведения операционного поля на экран монитора. В боковые разрезы вводят инструменты для выполнения необходимых манипуляций. Благодаря минимальному травматизму, после лапароскопии пациенты восстанавливаются за неделю.
Минидоступ	Открытая операция с разрезом не более 7 см. Холецистэктомия из минидоступа считается более щадящей, чем традиционная полостная резекция. Применяется данная методика при невозможности проведения эндоскопической операции.
SILS	Однопортовая лапароскопия – новейший вид лапароскопической операции при камнях в желчном пузыре. Для доступа к пораженному ЖП хирургу достаточно двух сантиметрового разреза ниже пупка. В него вставляют порт с четырьмя отверстиями для нагнетания в брюшную полость теплого газа, введения лапароскопа и гибких манипуляторов. Восстановление после такой операции около 7 дней.

Каким способом оперировать, зависит от размеров конкрементов, наличия осложнений и общего состояния пациента. Предпочтительнее проведение лапароскопических операций, но их применение невозможно, если выявлены:

очаги гнойной инфекции;
диафрагмальная грыжа;
выраженный спаечный процесс.

Развитие тяжелых осложнений (эмпиемы, абсцесса печени, наличие свищей, билиарный панкреатит, перитонит) является показаниями к полостной операции. Иногда открытый доступ необходим, если во время лапароскопического вмешательства возникли трудности – внутреннее кровотечение, прокол желчного пузыря, повреждение сосудов, сфинктера и другие.

Сегодня опытные хирурги активно внедряют SILS-методику, после которой больной практически не чувствует боли. Если болезненность появляется, то ее легко снять обезболивающими из домашней аптечки. Процент выздоровления после таких операций приближен к 100 %.

Подготовка

Исход операции во многом зависит от подготовительного этапа. Он включает предоперационную диагностику, коррекцию питания, очищение кишечника и психологический настрой. После выбора способа удаления камней в желчном пузыре, врач проводит первичный осмотр и назначает необходимое обследование:

лабораторное исследование крови и мочи;
определение группы крови, резус-фактора, коагулограмма;
электрокардиограмма, флюорография;
УЗИ печени, желчного пузыря, органов брюшной полости;
ФГС и колоноскопия (по показаниям).

При необходимости хирург назначает осмотр больного узкими специалистами – аллергологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, онкологом, кардиологом. Предварительно больного консультирует анестезиолог по поводу предстоящего наркоза, дает рекомендации по правильной подготовке к общей анестезии.

О приеме лекарственных средств важно сообщить врачу заранее. При необходимости доктор посоветует на время отменить лечение, особенно это касается антикоагулянтов. За 3 дня до холецистэктомии нужно перейти на щадящее питание. Основная цель диеты – предупреждение газообразования в кишечнике. Из рациона советуют исключить сырые овощи, фрукты, бобовые, ржаной хлеб, и другие продукты, вызывающие брожение. Накануне удаления желчного пузыря проводят мероприятия по очищению кишечника – клизму.

Послеоперационный период

Желчный пузырь не является жизненно важным органом. После операции человек продолжает жить полноценной жизнью, изменения касаются только системы пищеварения. Поэтому послеоперационный период предусматривает строгое соблюдение диеты и режима питания. Это необходимо для адаптации желудочно-кишечного тракта переваривать пищу без участия желчного пузыря.

В первые дни после холецистэктомии пациенту не разрешается есть. Сразу после операции можно пить воду небольшими глотками, на следующий день некрепкий чай, отвар шиповника. Постепенно в рацион вводят кисломолочные продукты, каши на воде, вареное диетическое мясо, рыбу.

Возможные осложнения

Операционное вмешательство всегда сопряжено с риском негативных последствий. Сразу после операции может повыситься температура тела, появиться сильные боли в области удаленного ЖП. Такие симптомы указывают на воспаление или инфицирование операционной раны во время операции.

В ближайшие недели могут появиться следующие осложнения:

нарушение микрофлоры кишечника;
гастродуоденальный рефлюкс;
дуоденит, гастрит, гепатит;
избыточное газообразование, диарея;
боли в животе.

Со временем возможно формирование вентральной грыжи, образование спаек, рубцов, камней в холедохе, холангита. Но самое частое осложнение – постхолецистэктомический синдром, который проявляется:

болезненностью в желудке и правом подреберье;
тошнотой, редко рвотой;
отрыжкой воздухом;
горечью во рту;
налетом на языке.

Постхолецистэктомический синдром появляется при несоблюдении врачебных рекомендаций, нарушении питания, но чаще всего осложнение является следствием поздней операции, диагностических ошибок, повреждения сфинктера Одди во время операции, удлинения холедоха.

Реабилитация

Чтобы вернуться к привычному образу жизни без желчного пузыря, следует понимать, что соблюдение диеты, режима питания, отказ от вредных привычек – залог хорошего самочувствия. Для пищеварительной системы реабилитационный период продолжается около года, но даже после полной адаптации диета остается основой ежедневного питания.

В новых условиях тяжелая жирная пища создает большую нагрузку для системы пищеварения. Со временем правила не такие строгие, как в ранний послеоперационный период, но грубые нарушения диеты могут негативно отразиться на здоровье человека и спровоцировать рецидив желчекаменной болезни с локализацией в желчевыводящих путях.

Заключение

Несмотря на появление новых терапевтических разработок в области гастроэнтерологии, врачи и сегодня сходятся во мнении, что если появились камни в желчном пузыре операция должна проводиться обязательно. Исключением является раннее обнаружение камней, когда лечение сводится к изменению питания и образа жизни. В остальных случаях коварность заболевания заключается в большом риске развития опасных осложнений, промедление при которых опасно для жизни.

Источник

Автор Галина Телегина На чтение 7 мин. Просмотров 1.3k. Опубликовано 12.01.2016

У тебя проблемы с желчным пузырем – на УЗИ обнаружили пару небольших камней. Но ты – противник радикальных вмешательств и делаешь все, чтобы избежать операции: в ход идут и диеты, и лечебные травки, и лекарства, и здоровый, образ жизни с регулярными тренировками и подсчетом калорий. Но вот незадача, в последнее время приступы колик все-таки случаются… Уже пару раз тебя увозили на скорой в хирургию. Но ты стойко стоял на своем и наотрез отказывался от операции. После очередного приступа хирург стал решительно настаивать на проведении операции. Никакие твои доводы не берутся в расчет: тебя держат в больнице, проводят исследования и настойчиво рекомендуют согласиться на операцию. Что делать? Ложиться под нож или продолжать терпеть боль и ждать, пока все пройдет само собой? В голове предательски крутится мысль: «Почему бы и не потерпеть, ведь в прошлые разы все заканчивалось благополучно…»

Начнем с того, что ты в своих страданиях не одинок. По данным статистики, от желчнокаменной болезни страдает более 25 % всего населения. Причем 80 % «носителей камней» даже не подозревают о своем недуге. Диагноз большинство узнает по результатам обычного планового УЗИ.

Операция по удалению желчного пузыря – весьма распространенное явление. Во многих странах частота подобных хирургических вмешательств превзошла общее число всех операций, проводимых на органах брюшной полости, включая удаление аппендикса. То есть эта операция отработана на сотнях и тысячах пациентов, и вероятность того, что она будет сделана безупречно, достаточно высока.

Ты можешь возразить: ведь долгое время тебе удавалось контролировать ситуацию с помощью здорового образа жизни, правильного питания, приема лекарственных препаратов и прочего. Неужели сейчас нельзя обойтись без операции?

Да, действительно, камни, которые образовываются в желчном пузыре, – это не всегда повод для операции. В некоторых случаях и до некоторых пор консервативное лечение показано и дает положительные результаты. Но для того чтобы понять, кому наверняка оно поможет, необходимо знать состояние и функциональную способность желчного пузыря и печени, состав камней, их размер и расположение.

Для начала проведем небольшой экскурс в сам процесс появления конкрементов (камней).

Камни образуются из элементов желчи. Сначала по тем или иным причинам происходит изменение состава желчи, ее сгущение, в результате чего образуется так называемый билиарный сладж – вещество, по вязкости напоминающее замазку. На этом этапе на процесс камнеобразования наиболее легко влиять: вот тут пригодятся и здоровый образ жизни, и правильное питание. Но если момент упущен, то из сухого остатка желчи начинают формироваться камни: холестериновые, пигментные, известковые или смешанные. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина: в их составе свыше 90 % холестерина, 2–3 % кальциевых солей и 3–5 % пигментов, чаще всего билирубина. С холестериновыми камнями хорошо справляются консервативные методы лечения вкупе с диетой. Безусловно, придется следить за рационом, снижать употребление пищи, богатой холестерином. В среднем требуется от 1 до 3 лет, чтобы растворить камни. Если через год консервативной терапии на УЗИ не наблюдается изменений, значит, такое лечение не эффективно.

Не поможет консервативная терапия и в том случае, если камни состоят из билирубина или же если речь идет о застарелых камнях с отложением кальция.

Желчные камни растут со скоростью примерно 1–3 мм в год. Иногда, при наличии провоцирующих факторов, рост камней происходит скачкообразно. Вполне возможно, что прошли годы, прежде чем в твоем желчном пузыре образовались камни больших размеров.

Ты можешь возразить: операция – не панацея, и после нее не исключено повторное образование камней. Стоит ли ее делать в таком случае?

Да, действительно, операция не защитит тебя от повторного камнеобразования. Причина образования камней – в нарушении обмена веществ. Но тут требуются некоторые пояснения. Если образовавшиеся камни небольших размеров и они не мешают нормальному функционированию желчного пузыря, то операцию можно отложить. Но если камни начинают двигаться, при этом вклиниваются, к примеру, в шейку желчного пузыря, перекрывая отток желчи и провоцируя воспаление, то это уже сигналы тревоги. И прямое показание к проведению операции. Не удивительно, что ты в это время испытываешь острую боль в правом подреберье, у тебя поднимается температура, и в целом ты чувствуешь себя скверно.

Даже если предыдущие приступы закончились благополучно, сама тенденция к их повтору – это тревожный знак. Ты должен понимать, что рано или поздно тебе все равно придется согласиться на операцию. Вполне возможно, что врач решит сначала добиться ремиссии, и только после этого порекомендует удалять желчный пузырь. Но суть дела от этого не меняется.

Хорошая новость состоит в том, что своевременное удаление желчного пузыря на фоне отсутствия воспалительного процесса проводится щадящим лапароскопическим методом: тебе сделают небольшой разрез, через который с помощью специальных инструментов извлекут заполненный камнями желчный пузырь. На следующий день ты уже сможешь вставать с постели, а через некоторое время будешь вполне способен вернуться к привычному образу жизни.

И напоследок: почему все-таки твой хирург проявляет небывалую настойчивость? В каких случаях операцию по удалению желчного пузыря требуется проводить немедленно и в обязательном порядке?

Если через 2 часа интенсивной терапии в стационаре твое состояние не улучшилось, а напротив – усиливается болевой синдром, меняются в худшую сторону анализы крови, встает вопрос об экстренной операции. Полная уверенность в необходимости удаления желчного пузыря у хирурга возникает в том случае, если есть подозрение на перитонит или его угрозу. Думаю, тебе хорошо известно, насколько опасно это грозное осложнение. Получается, что ни у тебя, ни у врача уже попросту не остается выбора: отказ от операции угрожает не только твоему здоровью, но и жизни. Так что не тяни время, соглашайся!

Прокомментировать тему мы попросили хирурга клиника «Достар Мед», доктора медицинских наук, доцента Руслана Избасарова.

ЭЗ: Кто – в группе риска образования камней в желчном пузыре? Проще говоря, кто чаще всего попадает к Вам на операционный стол?
— Чаще всего это женщины. Во-первых, у женщин происходят циклические изменения гормонального фона, связанные с менструальным циклом, что способствует образованию камней. Но больше всего провоцирует этот процесс перенесенная беременность. Часто приступы желчнокаменной болезни впервые происходят через месяц после родов, даже если до беременности проблем с камнями у женщины не было. Почему так случается? Матка по мере роста плода начинает давить на желчный пузырь, протоки желчного пузыря под ее тяжестью перекрываются, желчь застаивается. И это становится причиной формирования камней.

ЭЗ: Что может спровоцировать приступ желчнокаменной болезни?
— Во-первых, это нарушение режима питания: переедание, употребление жирных продуктов, жареного или острого. При желчнокаменной болезни пациентам прописывают диету, к примеру, 5-й стол. Что происходит при переедании? Распространенное заблуждение – полагать, что боли при желчнокаменной болезни вызваны лишь воспалительным процессом в желчном пузыре из-за наличия камней в нем. Иногда причиной боли становится и панкреатит: когда желчный пузырь не работает, большая нагрузка приходится на поджелудочную железу. Клетки поджелудочной железы воспаляются, что в перспективе может привести даже к их отмиранию, некрозу. Поэтому я считаю, что сам факт наличия камней в желчном пузыре – это уже показание к операции.

Причиной приступа желчнокаменной болезни могут стать и чрезмерные физические нагрузки, стрессы, спазмы и даже секс, так как он тоже предполагает физические усилия. Спровоцировать движение камней может прием некоторых препаратов, например, желчегонных или лекарств, направленных на растворение камней. К сожалению, камни не всегда растворяются. И прежде чем назначить подобные препараты, врачу следует оценить сократительную способность желчного пузыря, гарантирующую выход камней по мере их растворения. Я знаю случаи, когда люди принимали подобные лекарства и все равно попадали на операцию. Причем они пропили такое количество препаратов, что их стоимость превысила стоимость самой операции. Поэтому надо хорошенько подумать, прежде чем соглашаться на длительный курс терапии, которая зачастую становится причиной обострения болезни, что служит показанием к операции.

Источник