Обоснование диагноза в историях болезни по терапии

История болезни

Пациентка: Сурикова Валентина Тарасовна

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

Куратор: студентка V курса

группы 3180а

Климович Я. С.

Время курации: 06.12.2012 – 10.12.2012г

г.Сургут

Особые отметки:

группа крови 0 (I), Rh+ (положительная)

Лекарственная непереносимость: отрицательно

Паспортные данные:

ФИО: Сурикова Валентина Тарасовна

Возраст: 77 год (24.02.1935)

Пол: женский

Адрес: г. Сургут ул. Мира д. 9 кв. 98

Место работы: неработающая, пенсионер

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Anamnesis morbie

Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Краснодарском крае, является третьим ребенком в семье. Развивалась согласно полу и возрасту. Перенесенные детские заболевания: редкие простудные заболевания, ветряная оспа, краснуха. В Сургуте с 1977 года.

Жилищно-бытовые условия оценивает как хорошие: 2х комнатная благоустроенная квартира, влажность не повышена, грибка нет.

Вредные привычки: Крепкие и средние алкогольные напитки отрицает. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Флебэктомия слева в 1985 г. Флебэктомия справа в 2003г. Полипэктомия в 2006 г.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Наследственный анамнез: Наследственность не отягощена. Сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к пищевым продуктам и лекарственным препаратам отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, у себя и родственников отрицает.

Наличие психиатрических и эндокринных заболеваний у себя и у родственников отрицает.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

Status presents

Общее состояние удовлетворительное по сопутствующему заболеванию, сознание ясное, положение активное. Контакту доступна. Тип конституции — нормостенический.

Рост – 165

Вес- 60

ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма

Температура – 36.5 оС

Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Видимые слизистые – язык сухой, трещины и налёт отсутствуют. Высыпаний на слизистой оболочке рта нет.

Отёков – нет.

Лимфатические узлы – доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система – развита согласно полу и возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации, тонус и сила их сохранены. Пальпация костных выступов безболезненна.

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. При пальпации грудная клетка упругая, эластичная, безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки.

При топографической перкуссии – границы легких соответствуют норме.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается.

Сердечно – сосудистая система:

сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя — на III ребре

левая — по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультация:

Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70

Система пищеварения:

При осмотре полости рта запах отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.

Слизистая оболочка языка розовато – красная, чистая, влажная, вкусовые сосочки хорошо выражены. Отпечатков зубов на языке нет. Зев, миндалины без изменений.

Живот: при осмотре правая и левая половины живота симметричны, умеренно выпяченной формы, реберные дуги не очерчены. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Прямые мышцы живота и пупочное кольцо не расходятся.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, перкуторно: длинник — 9см., поперечник — 5см.

Со слов больной стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения:

Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

При осмотре глазных яблок: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.

Нарушение волосяного покрова, огрубление кожи, появление багровых кожных рубцов, нарушение роста не наблюдается.

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.

Status localis

Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, глюкоза, ХС, ГГ, ЛПНП, ЛПВП, остаточный азот)

4. Микрореакция (RW, Luis)

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. УЗДГ-ЦДК сосудов нижних конечностей

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови от 04.12.2012

Hb 145 г/л (110 – 165 г/л)

Эритроциты 4,0*1012 /л (3,80-5,80*1012 /л)

Лейкоциты 4,2 * 109 /л (3,5-10,0* 109 /л)

СОЭ 7 мм/ч (1 – 14 мм/ч)

Лейкоцитарная формула:

П — 1 N=1-6%

С — 53 N=47-72%

Э – 1 N=0,5-5%

Л — 42 N=19-37%

М — 3 N=3-11%

Заключение: лимфоцитоз

Малая коагулограмма от 04.12.2012

Наименование	Результат	Норма
Фибриноген	2,93	1,3 – 3,5
ПТИ	95,4	70 – 130
АЧТВ	32,0	26 – 40 сек
МНО	1,06	0,8 – 1,3

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 04.12.2012:

Цвет светло-желтый, прозрачная

Удельный вес 1013 (норма 1005-10025)

Реакция нейтральная (нейтральная, слабо-кислая)

Белок отр.

Сахар отр

Лейкоциты 0 – 1 в п/з (норма 0-2 в п/з)

Эритроциты отр.

Эпителий 0-1 в п/з (норма 0-3 в п/з)

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 26.10.2012

Показатель	Результат	норма
Глюкоза	4,72	3,30 – 5,90 ммоль/л
Мочевина	5,7	1,7 – 8,3 ммоль/л
TRIG	1.39	0 – 20 ммоль/л
Холестерин	5,56	0-6,2 ммоль/л
Креатинин	44-96 мкмоль/л
HDL	1,43 ↓	1,45 – 4,60 ммоль/л
LDL	3,81 ↑	0 – 3,30 ммоль/л
KA		2,89	1,0 – 3,02
К		4,84	3,50 – 5,30 ммоль/л
Na		142,8	135,0 – 146,0 ммоль/л
ALT	0 – 45 г/л
AST	0 – 60 г/л
APL	20 – 120 Eд/л
LDH	0 – 480 г/л
СК	0 – 170 г/л

Заключение: повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, способствует формированию атеросклеротических бляшек.

ЭКГ от 04.12.2012г.:

ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

Кровь на микророреакцию Гофмана от 04.12.2012:

Отрицательна

Кровь на определение атител к вирусу гепатитов от 04.12.2012

HBS-антиген – отрицательно; Анти-ВГС — отрицательно

Обоснование клинического диагноза

На основании

Жалоб на:на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Данных анамнеза:Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

Объективного исследования: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма. Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Отёков – нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии – границы легких соответствуют норме, над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны приглушенные, ритмичные. Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

Status localis

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

Лабораторных данных: Биохимический анализ крови от 26.10.2012: повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л), способствует формированию атеросклеротических бляшек.

ЭКГ от 04.12.2012г.: ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

Выставлен

Клинический диагноз:

Основной диагноз:Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, артериальным тромбозом и постэмболическими окклюзиями.

Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У части больных заболевание быстро прогрессирует и сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий верхних конечностей, внутренних органов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера). Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст).

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: возраст старше 50 лет, медленно прогрессирующее течение, наличие признаков атеросклероза (повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л)).

Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленное прогрессирующее течение, отсутствие нарушения функции конечности, отсутствие усиления пульсации сосудов над местом окклюзии.

Постэмболические окклюзии возникают в тех редких клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последующей субкомпенсацией кровообращения за счет коллатерального кровотока. Наиболее часто они возникают у больных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются отсутствием типичного для облитерирующего атеросклероза постепенного развития заболевания (перемежающаяся хромота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Ведущим симптомом является наличие в анамнезе внезапного, на фоне полного благополучия, появления выраженной перемежающейся хромоты или болей в покое.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленно прогрессирующее течение с постепенным появлением вышеперечисленных жалоб.

Назначения

1. Режим: палатный

2. Диетический стол №15

Лечение

1. Физ. раствор 0,9% — 400,0 + Трентал 5,0 в/в кап 1 р/д N10. Спазмолитическое средство из группы пуринов. В/в введение приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. При окклюзионном поражении периферических артерий приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.

2. Аспирин 125 мг 1р/д после обеда в 14:00ч, N10; Анальгезирующее, антиагрегационное средство.

3. Глюкоза 5% — 200,0 + Рибоксин 10,0 в/в кап 1/д N10. Рибоксин – метаболическое средство. Оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действие. Участвует в обмене глюкозы, активирует обменные процессы в условиях гипоксии, стимулирует активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов.

4. Никотиновая кислота 2,0 * 1 р/сут, N10. Витаминное и гиполипидемическое средство. Нормализирует концентрацию липопротеинов крови, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Расширяет мелкие сосуды, улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие (повышает фибринолитическую активность крови).

5. Трентал 100 мг по 1 таб * 3 р/д, N10

6. Никошпан по 1 таб * 3 р/д, N10. Комбинированный препарат, оказывает выраженное вазодилатирующее действие. Улучшает периферическое кровообращение.

7. Физиопроцедуры: магнитотерапия на голени, №12.

Дневники наблюдений

06.12.12г. 09 часов 30 минут

Т 36,6С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 19 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 80 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

07.12.12г. 08 часов 40 минут

Т 36,7С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 68 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

08.12.12г. 09 часов 40 минут

Т 36,5С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 1387 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Èñòîðèÿ áîëåçíè ïî òåðàïèè

Èñïîëíèòåëü: ñòóäåíò 4 êóðñà ë/ô

40 ãðóïïû

Áðèöêî Ä. Á.

Ïðåïîäàâàòåëü: Þðàæ Â. ß.

Ìîñêâà 2001 ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ñîëîâüåâ Ìèõàèë Íèêîëàåâè÷

Âîçðàñò: 74 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð, èíâàëèä II ãðóïïû (ðàíüøå ðàáîòàë ãðóç÷èêîì)

Ìåñòîæèòåëüñòâî: Ìîñêâà, óë. Áíåõñêàÿ 5 179

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08 íîÿáðÿ 2001 ãîäà â 15.50

Äàòà êóðàöèè: 29.11 01.

Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêè, ëåæà ïðè íèçêîé ïîäóøêè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íî÷àì. Êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Óâåëè÷èâàþùèåñÿ îòåêè ãîëåíåé, óâåëè÷åíèå æèâîòà èç-çà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè, âîçíèêàþùèå áåç ñâÿçè ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, íå ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà íèòðîãëèöåðèíà. ×àñòûå ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200/100 ìì. ðò. ñò.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Áîëüíîé â âîçðàñòå 17 ëåò â 1947 ãîäó ïåðåíåñ ðåâìàòèçì ïî ïîâîäó ÷åãî íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå. ×åðåç 3 ãîäà áûë äèàãíîñòèðîâàí ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïîñëå ýòîãî áîëüíîãî æàëîáû íå áåñïîêîèëè, îí âåë îáû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòàë ãðóç÷èêîì. Ñ âîçðàñòà 55 ëåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàëî óõóäøàòüñÿ: ïîÿâèëèñü ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (áûëà âûñòàâëåíà ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü), ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêà, îòåêè, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Áîëüíîé ñòàë íàáëþäàòüñÿ â ðàéîííîé ïîëèêëèíèêå, ïðîõîäèòü ëå÷åíèå 2 ðàçà â ãîä â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ôåâðàëå 2001 ãîäà â ÃÊÁ ¹ 63. Âûøåèçëîæåííûå æàëîáû ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ðàçâèëèñü â òå÷åíèå 3 íåäåëü.

Anamnesis
vitae:
Ðîäèëñÿ â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, â äåðåâíå Êóðñêîé îáëàñòè. Æèë â ÷àñòíîì äîìå. Óñëîâèÿ ñóùåñòâîâàíèÿ áûëè ïëîõèìè, ïèòàíèå ïîëó÷àë íåðåãóëÿðíîå (íàõîäèëñÿ íà îêêóïèðîâàííîé òåððèòîðèè âî âðåìÿ âîéíû). Èç îáðàçîâàíèÿ çàêîí÷èë òîëüêî 4 êëàññà â îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëå. Ñ 1946 ãîäà ïðîæèâàåò â Ìîñêâå. Íà äàííûé ìîìåíò æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå, æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå, â ñåìüå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Â äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, êðàñíóõó, ïàðîòèò (áåç îñëîæíåíèé). ×àñòî áîëåë ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè, àíãèíàìè. Â âîçðàñòå 41 ãîäà íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîíêðåìåíò âûøåë ñàìîñòîÿòåëüíî, â äàëüíåéøåì æàëîá íà ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü íå áûëî. Â 56 ëåò áûëî ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà.

Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: Íàëè÷èå çàáîëåâàíèé ïåðåäàâàåìûõ ïî íàñëåäñòâó îòðèöàåò. Îòåö óìåð â âîçðàñòå 50 ëåò îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü ïîãèáëà òðàãè÷åñêè.

Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ðàñòåíèÿ è æèâîòíûõ îòñóòñòâóþò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèò ñ 12 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò âûêóðèâàåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.

Ïðîèçâîäñòâåííûå âðåäíîñòè: Ðàáîòàë ãðóç÷èêîì íà êèðïè÷íîì çàâîäå, çàíèìàëñÿ ïîãðóçêîé óãëÿ.

Status
praesens:

Ñîñòîÿíèå
: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ïîëîæåíèå
: íà ìîìåíò êóðàöèè àêòèâíîå, ïðè ïîñòóïëåíèè âûíóæäåííîå îðòîïíîå.

Âûðàæåíèå ëèöà:
íîðìàëüíîå.

Òåëîñëîæåíèå
: íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Òåìïåðàòóðà:
36.70
Ñ

Êîæíûå ïîêðîâû
: ÷èñòûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, àêðîöèàíîç, îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ öèàíîòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííîãî ðàçâèòèÿ, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Âûðàæåíà ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé, ïðè ïîñòóïëåíèè âûðàæåííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íà ãîëåíÿõ, ñòîïàõ. Êîæà íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ áëåäíàÿ, ãëàäêàÿ, íàïðÿæåííàÿ.

Ñî ñòîðîíû ñóñòàâîâ, êîñòíîé è ìûøå÷íîé ñèñòåìû
ïàòîëîãèè íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
: â íîðìå, ïðè îñìîòðå íå âèäíû.

Îðãàíû äûõàíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 22, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ñèììåòðè÷íûå, ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñøèðåíû. Îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå. Â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîêàëèáåðíûå íåçâó÷íûå õðèïû. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñëóøèâàëèñü âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà (÷òî òàêæå ïîäòâåðæäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè). Áðîíõîôîíèÿ: ãîëîñîâîå äðîæàíèå ëîêàëüíî îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 6 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïî õàðàêòåðèñòèêàì: ðàçëèòîé, âûñîêèé, óñèëåííûé. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è îáëàñòè ïå÷åíè íåò.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

âåðõíÿÿ: íà 1 ñì ëåâåå ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå II ðåáðà.

Òîíû ñåðäöà:

I è II òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. III è IV òîíû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïàíñèñòîëè÷åñêèé øóì, äóþùåãî, ìÿãêîãî, òåìáðà, âûñîêîé ÷àñòîòû, ïðîâîäÿùèéñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Òàêæå íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, çàòóõàþùèé øóì, äóþùåãî òåìáðà. Ïðè àóñêóëüòàöèè â òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì, ìÿãêîãî, äóþùåãî òåìáðà. Ðèòì ñåðäöà íåïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 64 â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 62 â ìèíóòó, äåôèöèò ïóëüñà 2. Âûðàæåíî íàðóøåíèÿ ðèòìà â âèäå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 160/90 ìì. ðò., íà ëåâîé ðóêå 155/90 ìì. ðò. ñò., ïðè ðàáî÷åì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè 140/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ. Õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà: àðèòìè÷íûé, âûñîêèé è ñêîðûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Èññëåäîâàíèå âåí: ïîäêîæíûå âåíû ãîëîâû, øåè, ãðóäíîé êëåòêè, æèâîòà, áåäåð íå ðàñøèðåíû, íå èçâèòû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Æàëîáû íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè.

Ïðè îñìîòðå â íàñòîÿùåå âðåìÿ æèâîò ñèììåòðè÷íûé â äûõàíèè ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Â ïîëîæåíèè ñòîÿ ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîé ñêëàäêè, ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì 10 õ 8 ñì. Áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè â ìîøîíêó íå îïóñêàåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ãðûæà âïðàâëÿåòñÿ, ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà ðàñøèðåíî, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïðè ïåðêóññèè òèìïàíèò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æèâîò áûë óâåëè÷åí â ðàçìåðå çà ñ÷åò ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè, ôîðìà æèâîòà âûïóêëàÿ. Ïðè ïåðêóññèè òóïîé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå âîçíèêàþùèå ÷óâñòâî òÿæåñòè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñâÿçü ñ ïðèíèìàåìîé ïèùåé îòñóòñòâóåò.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèÿ ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñòóïàëà íà 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ, ìÿãêàÿ, ñ îêðóãëûì êðàåì, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü:
Æàëîá íåò, ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: æàëîá íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
ïàòîëîãèè íåò, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:

Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü ñíèæåíà. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íåðâíàÿ ñèñòåìà: äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé íåò, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ìåíèíãèàëüíûõ è î÷àãîâûõ çíàêîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Àîðòàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðåâìàòèçìà (ê êîòîðîìó ïðåäðàñïîëîæèëè ÷àñòûå àíãèíû è ãîëîäàíèå) ó áîëüíîãî èìåþòñÿ äàííûå çà ìèòðàëüíûé ïîðîê ñåðäöà. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî è ââåðõ (ãèïåðòðîôèÿ è äèëÿòàöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðåäñåðäèÿ), îñëàáëåíèå I òîíà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ìÿãêèé, ïðîâîäèìûé â àêñèëëÿðíóþ îáëàñòü. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Çà ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ðàñøèðåíèå ïðàâîé ãðàíèöû ñåðäöà, äåêîìïåíñàöèÿ ïî áîëüøîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ. Òàêæå èìåþòñÿ äàííûå çà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà: ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, âûñîêèé è ñêîðûé ïóëüñ, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì â V òî÷êå àóñêóëüòàöèè, õîòÿ è èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå: íåò ñíèæåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIá ñòàäèè ãîâîðÿò âûðàæåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, àñöèò, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè) è â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ). Çà õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè: êóðåíèå ñ 12 ëåò, æåñòêîå äûõàíèå, îòñóòñòâèå ñóõèõ ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, âûäåëåíèé ìîêðîòû ãíîéíîãî õàðàêòåðà. Çà ýìôèçåìó ëåãêèõ ðàñøèðåíèå ãðàíèö ëåãêèõ, îñëàáëåííîå äûõàíèå, ñíèæåíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Çà ïðàâîñòîðîííþþ âåðõíåäîëåâóþ î÷àãîâóþ ïíåâìîíèþ: ïðåäïîëàãàþùèé ôàêòîð çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà. Çà ïðàâîñòîðîííþþ, âïðàâèìóþ, ïðÿìóþ ïàõîâóþ ãðûæó äàííûå îñìîòðà æèâîòà.

Áîëüíîìó áûëè ïðîèçâåäåíû èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 20. 11. 01
. áåç ïàòîëîãèè.

Ïîêàçàòåëü	Ïîëó÷åííûå äàííûå	Íîðìà
WBC	7,0 G/L	4,88,8 G/L
LYM	1,8 G/L	1,2-3,4 G/L
MID	0,7 G/L	0,1-0,6G/L
GRN	4,5 G/L	1,4-6,5 G/L
% LYM	259 L/L	205-511 L/L
% MID	0,84 L/n	0,17-0,93 L/n
% GRN	457 L/L	422-457 L/L
RBC	4,17 T/L	4,2-6,1 T/L
HGB	133 g/L	120-180 g/L
ÑÎÝ	7 Ìì/÷	2-10 Ìì/÷
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	2%	1-6%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	70%	47-72%
Ýîçèíîôèëû	1%	0,5-5%
Áàçîôèëû	—	0-1%
Ëèìôîöèòû	22%	19-37%
Ìîíîöèòû	3%	3-11%

Äàííûå áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ:
áåç ïàòîëîãèè.

Ïîêàçàòåëü	Ïîëó÷åííûå äàííûå	Íîðìà
Îáùèé áåëîê	73 ã/ë	65-85 ã/ë
Ìî÷åâèíà	6,0 ììîëü/ë	2,5-8,3 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí	3,1 ììîëü/ë	äî 5,2 ììîëü/ë
Îáù. áèëèðóáèí	7,15 ìêìîëü/ë	8,5-20,5 ìêìîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû	0,93 ìêìîëü/ë	0,1-2,2 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ	26,8 ìêìîëü/ë*ìèí	10-52 ìêìîëü/ë*ìèí
ÀñÀÒ	40,8 ìêìîëü/ë*ìèí	16-48 ìêìîëü/ë*ìèí
Ãëþêîçà	4,0 ììîëü/ë	3,9-5,8 ììîëü/ë

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
áåç ïàòîëîãèè.

Ðåçóëüòàòû íà RW, ÂÈ×, HbsAg îòðèöàòåëüíûå.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 12.11.01.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ S3
ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, óìåðåííûå çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 19.11.01.

Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íåò.

Äàííûå ÝÊÃ:
×ÑÑ 43-73 â ìèíóòó. Âîëíû ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ.

Äàííûå ÝÕÎ-ÊÃ:
Ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà IV ñòåïåíè, àîðòàëüíîãî êëàïàíà I ñòåïåíè, ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, êàëüöèíîç êëàïàííûõ ñòðóêòóð. Äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óâåëè÷åíèå ñòåíêè ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ê îáîñíîâàíèþ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äîáàâèëè
:

Îòñóòñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â êðîâè, ñëåäîâàòåëüíî, ó áîëüíîãî íåàêòèâíàÿ ôàçà ðåâìàòèçìà. Ïî äàííûì ÝÊÃ: ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ è âîëíû ìåðöàíèÿ. Òàêæå íà ÝÕÎ-ÊÃ âûÿâëåíà ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ê íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà äîáàâèëñÿ ñòåíîç, ÷òî îáóñëîâëåíî óòîëùåíèåì è óêîðî÷åíèåì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ äèôôóçíûì âêëþ÷åíèåì êàëüöèÿ, ïîìèìî ýòîãî ïîäòâåðæäåíà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåãêèõ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, ïîäòâåðæäàþùàÿ äàííûå àóñêóëüòàöèè, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, äîêàçûâàþùàÿ çàñòîé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: Ìèòðàëüíûé ïîðîê ñ ïðåîáëàäàíèåì ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, íîðìîñèñòîëèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ àîðòû. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.

Ëå÷åíèå:

Ðåæèì ïîëó ïàñòåëüíûé.

Ñòîë ¹ 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% 1 ml â/â 1 ðàç â äåíü (ñåðäå÷íûé ãëèêîçèä) â 20 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. Furosemidi 40 mg ïî 2 òàáëåòêè óòðîì, îäíîêðàòíî, ïîñëå åäû («ïåòëåâîé äèóðåòèê»).

Sol. Panangini ïî 10 ml â/â, ÷åðåç äåíü (ïðåïàðàò êàëèÿ) â 10 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.

Tab. «Enap» ïî 10 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (èíãèáèòîð ÀÏÔ).

Tab. Nitrosorbidi ïî 20 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (àíòèàíãèíàëüíûé ïðåïàðàò, ïåðèôåðè÷åñêèé âàçîäèëÿòàòîð).

Tab. «Corinfar» ïî 10mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (áëîêàòîð êàëüöèåâûõ êàíàëîâ).

Tab. Verospironi ïî 25mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê).

Tab. Amoxiclavi ïî 1 òàáëåòêå (375mg) õ 3 ðàçà â ñóòêè (à/á øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ).

Tab. «Teopec» ïî 300mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (â êà÷åñòâå áðîíõîëèòèêà).

Tab. Mucaltini ïî 100mg (2 òàáëåòêå íà ïðèåì), ïåðåä åäîé, óòðîì, îäíîêðàòíî (îòõàðêèâàþùåå ñðåäñòâî).

Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé áûë âûïèñàí, ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.

Источник