Образец написания истории болезни по педиатрии

I.
Паспортные
данные

Ф.И.О.
ребенка

Возраст

Дата
и год рождения

Адрес
постоянного
места жительства

Дата
и время поступления
в клинику

Каким
учреждением
направлен

Диагноз
при направлении

Диагноз
клинический:

а/
основной

б/
сопутствующий

в/
осложнения

II.
Анамнез.

Анамнез
заболевания

Жалобы
при поступлении

Сведения
о развитии
настоящего
заболевания.

С
какого времени
считается
больным, как
развивалась
болезнь, какое
проводилось
лечение и т.д.
(подробно до
момента курации).

Анамнез
жизни.

1.
Антенатальный
период.

От
какой беременности
родился ребенок,
каких родов.
Течение настоящей
беременности
(токсикоз, тяжесть,
инфекционные
заболевания,
прием лекарств,
угроза выкидыша,
меры его профилактики,
питание беременной,
профессиональные
вредности, как
проводилась
антенатальная
профилактика
рахита).

Течение
родов: длительность
I периода, II периода,
III периода, акушерские
вмешательства,
характер околоплодных
вод, оценка
новорожденного
по шкале Апгар.

Число
предыдущих
беременностей,
выкидышей, мед.
абортов.

Течение
предыдущей
беременности.

Число
родов, течение
предыдущих
родов.

Умерло
детей (в каком
возрасте и от
какого заболевания).

Заключение
о развитии
ребенка в
антенатальном
периоде.

2.
Период новорожденности.

Доношенный,
недоношенный,
масса при рождении.

Длина
при рождении
в см. Закричал
сразу, после
оживления.

Степень
асфиксии (меры
оживления).

Желтушность
(показания
билирубина,
лечебные мероприятия
и т.д.).

Родовая
травма, на какой
день выписан
ребенок домой,
массой в гр.
Остаток пуповины
отпал на день,
пупочная рана
зажила на день.
Был приложен
к груди через часов.

Перенесенные
заболевания
в период новорожденности.

Заключение
о развитии
ребенка в период
новорожденности.

3.
Вскармливание
ребенка.

В
настоящее время
находится на
___ вскармливании.
Прикорм введен
в ___ месяцев в
виде ___ по ___ мл.
Был отнят от
груди в ___ мес.
Питание ребенка
в настоящее
время (для детей
старше года).

Заключение
по вскармливанию
ребенка.

4.
Сведения о
динамике физического
и психомоторного
развития.

Когда
начал держать
голову, сидеть,
стоять.

Развитие
речи: гуление,
первые слова,
первые предложения.

Динамика
нарастания
роста и веса.

Вес,
рост в настоящее
время. Стал
посещать детские
ясли в возрасте,
детский сад.
Отношение к
другим детям.
Успеваемость
в школе.

Заключение
о психомоторном
развитии, физическом
развитии ребенка.

5.
Сведения о
профилактических
прививках.

Когда
и какие прививки
сделаны, как
протекал
поствакцинальный
период.

6.
Перенесенные
заболевания.

Какие
и когда заболевания
перенес, как
протекали
заболевания,
осложнения,
проводимое
лечение, аллергические
реакции, на
какие продукты
питания, лекарства.

7.
Жилищно-бытовые
условия.

Уход
за ребенком,
жилая площадь,
ее характеристика,
экономическая
обеспеченность,
взаимоотношения
в семье.

8.
Сведения о
семье ребенка.

Ф.И.О.
Возраст. Образование.
Профессия.
Число детей
в семье: а/отца,
б/ матери. Состояние
здоровья отца,
матери, ближайших
родственников.
Профессиональные
вредности и
вредные привычки
отца, матери.

Гениалогическое
дерево.

III.
ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее
состояние
ребенка. Вес.
Рост. Окружность
головы, грудной
клетки.

Кожные
покровы (цвет,
пигментация,
высыпания, их
характер,
кровоизлияния,
петехии, экхимозы,
опрелость,
себорея, пиодермия,
экземы, потливость,
молочный струп
и т.д.).

Слизистые
(цвет, кровоизлияния,
налеты, высыпания
и т.д.).

Подкожная
клетчатка
(истончение,
избыточное
отложение жира,
склерема).

Отеки
(их локализация,
степень выраженности,
усиливаются
к вечеру, утром).

Мышечная
система (развита
слабо, удовлетворительно,
хорошо, пороки
развития мышц,
атрофия, гипертрофия,
гипотония,
гипертония,
миотония, параличи,
парезы и т.д.).

Лимфатические
узлы (их число,
величина,
консистенция,
подвижность
и др.).

Костная
система (видимая
деформация
костей конечностей,
позвоночника,
укорочение
конечностей,
форма черепа:
долихоцефалическая,
мезокрания,
брахикрания,
микроцефалия,
краниостеноз,
размеры и т.д.).

Размеры
родничка,
податливость
его краев,
податливость
костей затылка,
четки, “браслеты”.

Суставы:
форма, болезненность,
характер
болезненности,
припухлость,
гиперемия,
объем движений.

Органы
дыхания.

Афония,
осиплость,
охриплость,
гнусавость.

Форма
грудной клетки:
рахитическая,
ассиметрическая,
воронковидная,
бочкообразная,
деформированная,
пороки развития.

Дыхание:
сопящее, хрипящее,
свистящее,
клокочущее,
стонущее, через
нос, открытым
ртом.

Число
дыхательных
движений в
минуту, характер
дыхания (учащенное,
ритмичное,
поверхностное,
уреженное,
углубленное,
хаотическое,
Чейн-Стокса,
Биота, Кусмауля
и др.).

Участие
вспомогательной
мускулатуры
в акте дыхания.

Участие
крыльев носа
в акте дыхания.
Одышка: инспираторная,
экспираторная,
смешанная.

Степень
дыхательной
недостаточности.

Пальпация
грудной клетки.

Аускультация
легких: дыхание
— везикулярное,
жесткое, ослабленное;
бронхиальные
хрипы — влажные
(мелкопузырчатые,
среднепузырчатые,
крупнопузырчатые,
крепитация),
сухие (гудящие,
жужжащие, шум
трения плевры).

Органы
кровообращения.

Пульс
— частота, ритм,
наполнение,
напряжение.

Осмотр
сердечной
области: сердечный
толчок, виден
на глаз, не виден,
сердечный горб
и др.

Ощупывание
сердечной
области: верхушечный
толчок, кошачье
мурлыканье.

Границы
сердца: относительной
и абсолютной
сердечной
тупости.

Аускультация
сердца.

Органы
пищеварения
и брюшной полости.

Слизистая
полости рта:
цвет, высыпания,
язвы и др. Своды
зева: бледные,
гиперемированные,
высыпания,
налеты, пленки,
инфильтрация
и т.д.

Язык:
налеты, обложенность,
“географический”
язык, нет и др.

Зубы:
верхние, нижние,
их число, когда
начали прорезываться,
кариозные зубы,
аномальнорасположенные
зубы и т.д.

Миндалины:
форма, величина,
цвет, наличие
пленок, их характер,
лакуны, гнойные
выделения при
надавливании
и др.

Жидкость
в брюшной полости:
есть или нет,
в каком количестве.

Печень:
размеры при
пальпации и
перкуссии,
болезненность,
какой край.

Селезенка:
пальпируется
или нет, ее размеры,
характер поверхности,
болезненность
и др.

Мочеполовая
система: частота,
задержка,
болезненность
мочеиспускания,
количество
мочи в сутки,
ее цвет, запах,
симптом Пастернацкого,
размеры наружных
половых органов
и др.

Нервная
система.

Состояние
психики, эмоции,
вегетативные
реакции,
рефлексы.Мененгиальные
симптомы: ригидность
затылочных
мышц, с. Курнига,
с. Брудзинского
и др.

Органы
чувств.

Состояние
зрения, слуха,
обоняния, вкуса
и др.

Предварительное
заключение
(диагностическая
сводка).

IY. Данные
лабораторных
и инструментальных
исследований.

Оценка
результатов
лабораторных
и инструментальных
исследований.

Графическое
изображение
симптомов
болезни и
лечения(температурный
лист).

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

Y.
Дневники.

Дата Данные
обследования
больного Назначения

Т
С

Р

ЧД

АД

Заключение

YI.
Дифференциальный
диагноз.

YII.
Диагоноз и его
обоснование
(окончательный
диагноз).

Диагнозы
в соответствии
с классификацией
болезней.

YIII.
Этиопатогенез.

IX.
Лечение и его
обоснование.

Х.
Эпикриз.

Подпись
куратора. Замечания
преподавателя,

оценка,
подпись,да

Паспортная часть: ф.,и., о., возраст, дата рождения, адрес, состоит ли на учете в детской больнице, посещает ли детский коллектив. Время поступления в клинику. Кем направлен. Диагноз при поступлении. Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Курация начата                                      Закончена                        Куратор: Ф.И.О., курс, группа.                 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: на момент поступления и на момент курации.

АНАМНЕЗ

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – ANAMNESIS MORBI

Время заболевания. Предполагаемые причины заболевания. Особенности начала и дальнейшего течения болезни. Характер температурной кривой. Основные болезненные симптомы со стороны всех систем, органов и тканей (боли, кашель, насморк, одышка, вялость, беспокойство, сон, сонливость, судороги, понос, рвота и др.). какое проведено лечение и его результаты.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ – ANAMNESIS VITAE

1. Сведения о развитии и заболеваниях ребенка.

Какой по счету данный ребенок. Течение беременности данным ребенком и роды. Закричал ли сразу. Вес и рост при рождении. Когда приложили к груди. Как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали к груди. Течение послеродового периода у матери и периода новорожденности у ребенка (когда отпала пуповина, заживление пупочной ранки, была ли физиологическая потеря веса и когда восстановилась, желтуха и др.).

Развитие ребенка на первом году жизни и после года: кривая веса и роста, прорезывание зубов, развитие статики и моторики (когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить). Нервно-психическое развитие, когда стал улыбаться, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы. Поведение ребенка дома и в детском коллективе, успеваемость в школе.

Отмечались ли проявления рахита, спазмофилии и экссудативного диатеза. Перенесенные острые инфекционные и другие болезни, когда, какие, их течение, осложнения. Профилактические прививки (БЦЖ, оспопрививание, дифтерийно-коклюшные, противокоревые, противополиомиелитные, противотифозные). Контакт с инфекционными больными. Туберкулиновые пробы (какие, когда проводились и их результаты).

2. Условия питания ребенка. Способ вскармливания ребенка на первом году жизни (грудное, смешанное, искусственное и по какой причине). Получал ли соки, витамин Д. Начало прикорма, время отнятия от груди. Режим питания после года. Особенности вкуса, аппетит. Питание ребенка к началу настоящего заболевания и в период болезни.

3. Условия внешней среды. Жилищные условия – квартира, комната, угол, освещенность, вентиляция, населенность. Уход за ребенком, степень внимания, купание, прогулки на свежем воздухе, отдельная кровать, игрушки, домашние животные. Режим сна и его продолжительность. Нагрузка в школе.

4. Социальное положение и здоровье семьи. Возраст родителей, их занятие, материальная обеспеченность. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии отца и матери (туберкулез, ревматизм, сифилис, малярия, психические и нервные заболевания, алкоголизм и др.). Течение предыдущих беременностей у матери и их исход. Сколько в семье детей и их здоровье. Культурность семьи (конфликты, разлады и пр.).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Исследование нервной системы:

Психический статус ребенка. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение тела (естественное, вынужденное). Сознание (ясное, сумеречное, отсутствует). Контакт с ребенком (устанавливается быстро, медленно, недоступен). Интерес к окружающему. Выражение лица (веселое, страдальческое, аденоидное, скрофулезное, лицо при болезни Дауна и др.). Поведение и эмоции (дезорганизованность, вялость, раздражительность, склонность к аффектам, плаксивость). Соответствие развития психики ребенка его возрасту (возрастные сроки появления реакции на окружающее, развитие речи, культурных навыков, грамотность и др.).

Неврологический статус ребенка:

А) Состояние черепно-мозговых нервов

III, IV, VI пара (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей, объем движения глазных яблок, косоглазие, двоение, птоз, форма и ширина зрачков, реакция на свет, аккомодация и конвергенция. V пара (тройничный): напряжение жевательных мышц. VII пара (лицевой): нахмуривание, зажмуривание, носо-губные складки, оскал зубов, надувание щек. X пара (блуждающий): глотание, фонация, напряжение мягкого неба. XI (добавочный): повороты шеи и движения плеч. XII (подъязычный): отклонение языка при высовывании от средней линии, подергивание его и атрофии.

Б) Двигательная сфера (мышцы туловища и конечностей). Объем пассивных движений по суставам и определение тонуса мышц. Объем активных движений в тех же суставах и определение силы мышц. Трофика мышц. Координация: пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Симптом Ромберга. Походка (нормальная, спастическая, атактичная). Гиперкинезы: клонические и тонические судороги, дрожание. Тик-мигание, хореические движения, карпопедальные спазмы, контрактуры.

В) Менингеальный синдром: рвота, выбухание родничка у маленьких детей, ригидность затылка, симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний), симптом Кернига.

Г) Чувствительая сфера. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная). Стереогноз. Болезненность нервных стволов. Болевые точки. Симптом Ласега. Гиперестезия.

Д) Органы чувств: I, II, VIII и IX черепно-мозговые нервы (обонятельный, зрительный, слуховой и вкусовой анализаторы).

Е) Рефлекторная сфера. Сосательный и глотательный рефлексы. Сухожильные рефлексы: с двуглавой мышцы, с трехглавой, коленный, ахиллов. Надкостничные (пястно-лучевой), кожные (брюшные – верхний, средний, нижний, кремастерный, подошвенный). Слизистые (корнеальный, коньюктивальный, глоточный). Патологические (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Штрюмпеля, клонусы стоп, симптом Хвостека и хоботковый).

Ж) Вегетативная сфера: Дермографизм (белый, розовый, красный, смешанный, приподнимающийся). Указать в минутах латентный период и продолжительность реакции. Потливость, окраска кожи конечностей.

II. Кожные покровы и слизистые оболочки Цвет, чистота, бархатистость (норма), сухость, влажность, эластичность, волосистый покров.

III. ПОДКОЖНОЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Степень развития подкожно-жирового слоя, тургор, отеки, пастозность, уплотнения.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Локализация, количество, размер, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность их с кожей и окружающими тканями, между собой.

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ. Сила и возрастная степень развития мышц, тонус, болезненность при пальпации. Голова (форма, роднички, швы). Грудная клетка (форма, деформации). Позвоночник: искривления, подвижность, болезненность. Конечности (степень подвижности в суставах, болезненность при движениях, искривления, плоскостопие). Дефекты осанки.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Наружный осмотр носа, лица, шеи, грудной клетки. Голос, крик, кашель, частота дыхания, ритм, наличие и характер одышки, степень участия вспомогательных мышц. Дыхание (дышит ртом или носом), тип его (грудное, брюшное, смешанное). Данные ощупывания (воспалительный отек мягких тканей грудной клетки, голосовое дрожание). Перкуссия легких (сравнительная) и бронхиальных лимфатических узлов, границы легких, перкуторный звук. Аускультация (характер дыхания, дыхательные шумы). Бронхофония. Осмотр зева (слизистые оболочки, мягкое и твердое небо, дужки, миндалины, задняя стенка глотки).

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Данные осмотра и пальпации (наличие одышки, цианоза, пальцев в виде барабанных палочек, сердечного горба). Характер сердечного и верхушечного толчка, пульсации, «кошачье мурлыканье» и др. Перкуссия границ абсолютной и относительной тупости сердца. Аускультация (ритм работы сердца, тоны, шумы). Исследование сосудов (пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, отношение пульса к дыханию).

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Губы, зубы, десна, слизистая ротовой полости, язык. Величина и форма живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота, состояние пупка. Глубокая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. Печень и селезенка: размеры, консистенция, характер краев, болезненность. Желудок и кишечника, мезентериальные железы, состояние ануса. Стул (характер, частота), срыгивание, рвота.

IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Данные осмотра: бледность, пастозность, отеки. Видимые изменения со стороны наружных половых органов. Данные пальпации: величина почек, болезненность, симптом Пастернацкого, увеличение мочевого пузыря, мочеиспускание (частота, болезненность и диурез).

X. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: осмотр и пальпация щитовидной железы. Половое развитие.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Х1 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Рост, масса тела (окружность головы, груди, живота — по показаниям). Заключение по физическому развитию.

X11. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Артериальное давление. Функциональные пробы: Шалкова, Штанге, Генча. Туберкулиновые пробы (Пирке, Манту). Исследования крови и мочи, кала, ликвора, мокроты, плеврального экссудата и др. Рентгеноскопия, рентгенография, ЭКГ, ФКГ, УЗИ и т.д.. (с интерпретацией анализов).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК) – 4 курс (4 стомат. – дневник за 1 день)

СИМПТОМОКОМПЛЕКС БОЛЕЗНИ — 3 курс

ОБОСНОВАННЫЙ ДИАГНОЗ – 4 курс (4 стомат. – обоснование основного заболевания).

ДИФфЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – 4 курс

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – 4 курс

ПИТАНИЕ – 3-4 курс

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. – 4 курс (4 стомат. – принципы лечения).

ПРОГНОЗ – 4 курс