Обсессивно фобический тип отношения к болезни
Продолжаю рассказывать о типах пациентов, в зависимости от их отношения к болезни. Во второй части этого цикла, для начала хочу коротко обозначить основные правила общения с больным человеком, которых следует придерживаться:
— если вы родственник больного, не ждите мгновенного эффекта от лечения и наберитесь терпения, если вы врач – не ждите быстрого результата (если это не лечение острых состояний);
— избегайте консультаций заочно;
— не навязывайте больному своих убеждений (помните: то что помогло вам не всегда помогает другим людям);
— не позволяйте больному искать виновного в болезни, лучше направьте его энергию на скорейшее выздоровление;
— не берите весь груз ответственности за результат лечения на себя;
— медикам рекомендуется не избегать консультаций коллег.
Итак, возвращаясь к типологии больных. Следующий тип…
Тревожный (тревожно-депрессивный или обсессивно-фобический)
Такие люди постоянно беспокоятся и крайне мнительны в отношении неблагоприятного течения заболевания. Часто опасаются, что то, или иное лечение может быть опасным или просто неэффективным. Озабочены поиском дополнительной информации о болезни, стараются обращаться только к «авторитетам» и частенько меняют врачей кочуя от одного к другому. Но в отличие от ипохондриков, тревожные больные проявляют доверие к объективным и проверенным данным. Вместо постоянных жалоб более склонны слушать о протекании подобной болезни у других. Настроение таких больных обычно тревожное, вследствие чего нередко возникает состояние угнетенности и подавленности, что никак не способствует выздоровлению.
Как взаимодействовать с такими пациентами родственникам и врачу, и что для них важно?
Для таких пациентов очень важна поддержка, понимание, готовность выслушать и подробно ответить на все тревожащие вопросы. Если не хватает времени на таких пациентов, можно советовать прочесть какие-либо брошюры, рекомендовать сайты, ссылки и прочие источники, чтобы до следующего приема у него была, так сказать «таблетка от тревоги». Этот тип больных тоже хорошо идет на контакт, но в случае возникновения депрессии и чрезмерной тревоги, могут опускать руки. Именно поэтому им нужна постоянная поддержка. Если вы врач, постарайтесь поговорить с родственниками и объяснить им важность поддержки больного в этот непростой период.
Ипохондрический
Люди данного типа слишком сосредоточены на субъективных болезненных ощущениях, стремятся постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Часто преувеличивают действительные болезни и постоянно ищут несуществующие. Иногда преувеличивают неприятные ощущения. Особенностью ипохондриков является удивительное сочетание неверия в выздоровление с желанием вылечиться. Эти люди часто требуют тщательнейшего обследования у лучших специалистов, очень мнительны и опасаются, что какие-то из процедур могут принести вред. (Если вам сложно представить типичного ипохондрика, вспомните писателя Эдгара По).
Как взаимодействовать с такими пациентами родственникам и врачу, и что для них важно?
Ипохондрики – один из самых сложных типов пациентов, ибо сама по себе ипохондрия может развиться и при отсутствии болезни у мнительного человека (достаточно впечатлиться болезнью близкого), а уж когда он болеет сам, то почва тем более благодатная. С таким человеком нужно запастись терпением, а главная тактика — это убеждение. С подобным пациентом нужно говорить исключительно уверенным голосом и приводить убедительные примеры случаев выздоровления. Также рекомендуется быть уравновешенным. Ипохондрики склонны постоянно прислушаться к своим ощущениям и также легко считывают эмоции других, поэтому лучше всего оставаться спокойным, разговаривая с таким пациентом.
Неврастенический
Основная линия поведения неврастеника — «раздражительная слабость»: вспышки раздражения при болях, неприятных ощущениях и неудачи в лечении. Раздражение часто изливается на первого встречного и обычно завершается раскаянием с угрызениями совести. Неврастеники плохо переносят болевые ощущения, а также весьма нетерпеливы при проведении каких-либо длительных медицинских процедур. Неспособны терпеливо ждать первых результатов лечения или обследования.
Как взаимодействовать с такими пациентами родственникам и врачу, и что для них важно?
Поведение таких пациентов ни в коем случае не нужно относить на свой счет. Отнеситесь к таким людям с пониманием, принимая в расчет то, что подобная реакция — лишь реакция на болезнь и особенность личности пациента. Следует помнить о том, что такие люди очень впечатлительны и плохо переносят болевые ощущения, поэтому при проведении врачебных процедур желательно создать благоприятную атмосферу, чем-то отвлечь больного. Разговаривать с таким пациентом нужно спокойным и доброжелательным тоном, проявлять понимание.
Продолжение обязательно следует…
Источник
Александр Чернов (Енакиево, Донецкая область, Украина) — анестезиолог и реаниматолог, работает в Енакиевском онкологическом диспансере и городской больнице № 7, стаж работы — 11 лет.
Если вы хотите показать уважение к пациенту, научитесь бережно обращаться с тем,
что он считает своим «я».
Врач-психиатр, академик РАМН, Владимир Бойко
Осмелюсь предположить, что уже у праэскулапов доисторических эпох существовала некая праклассификация больных. За прошедшие полвека бурное развитие медицинской психологии привело к появлению большого числа работ, посвященных проблеме взаимоотношений «врач-пациент» и, соответственно, выделению среди страждущих отдельных психотипов.
Типы пациентов: немного истории и теории
Известный советский терапевт профессор Роман Лурия еще в 1935 году ввел в клиническую медицину понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которой он понимал все то, что переживает, испытывает пациент, его общее самочувствие, самонаблюдение, представления о заболевании и его причинах. Данная концепция и по сей день широко используется в медицинской психологии.
На Западе одну из наиболее известных классификаций «субъективных типов отношения к болезни» — определения, во многом тождественного ВКБ — предложили психологи Роберт Конечный и Милан Боухал в 1982 году. Эта классификация включает следующие типы реакции:
1. нормальный (реальная оценка объективного состояния);
2. пренебрежительный (недооценка тяжести заболевания);
3. отрицающий (игнорирование самого факта болезни);
4. нозофобный (понимает, что утрирует ситуацию, но преодолеть панику не может);
5. ипохондрический (погружение в болезнь);
6. нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных обязанностей);
7. утилитарный (стремление нажиться на заболевании — материально или морально).
С 1980 года в отечественной медицинской психологии успешно используется классификация типов отношения к болезни, разработанная коллективом врачей Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством доктора медицинских наук Андрея Личко. Она включает 12 психотипов потенциальных больных и охватывает практически весь спектр возможных реакций на возникшее заболевание.
1. Гармоничный психотип (реалистичный, взвешенный).
2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу».
3. Анозогнозический (эйфорический). «Отрицание болезни».
Нужно отметить, что первые три типа реакции считаются «рациональными», поскольку социальная адаптация у таких пациентов не нарушена и они могут самостоятельно справиться со своими психологическими проблемами.
4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Мнительный больной, «фантазер».
5. Ипохондрический. «Ой! Как болит!».
6. Неврастенический. «Оставьте меня! Мне плохо!».
7. Меланхолический (витально-тоскливый). «Жизнь кончена».
8. Апатический. «Мне все равно!».
9. Сенситивный. Мелочно-озабоченный.
10.Эгоцентрический (истероидный). «Мне все должны! Я — страдалец!».
11. Паранойяльный. «Кругом — враги!».
12. Дисфорический (агрессивный). Гневливо-мрачный молчун.
В 2001 году на основе этой классификации профессор Людвиг Вассерман и его коллеги из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. Бехтерева разработали оригинальный психодиагностический тест, позволяющий лечащему врачу определить тип реагирования пациента на болезнь (с ним можно ознакомиться, например, на интернет-сайте журнала «Клиническая и медицинская психология» — www.medpsy.ru). Исследования личностных реакций пациентов, основанные на вышеприведенной классификации, после этого не раз предпринимались в отечественной медицинской психологии.
Например, в 2010 году в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова был проведен скрининг, согласно данным которого рациональное отношение к болезни отмечалось лишь у 7 % пациентов и проявлялось в эргопатическом (уходе в работу) и анозогнозическом (отрицающем) типе. Патологическое же отношение выявлено у 93 % больных. Оно проявлялось в неврастенических, тревожных, ипохондрических, апатических реакциях, а также в мелочной озабоченности пациентов второстепенными обстоятельствами (сенситивный тип).
Такое соотношение характерно именно для тяжелых, чреватых летальным исходом заболеваний. В качестве противоположного примера можно упомянуть исследование психотипов больных геморроем, проведенное в 2012 году Валентиной Савчук, сотрудником Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова. Выявлено, что наряду с тревожным (5 %), неврастеническим (4 %), апатическим (5 %) типами отношения к болезни распространены сенситивный (8 %), эгоцентрический (11 %), паранойяльный (10 %) и дисфорический типы (6 %), а позитивно на свое состояние и перспективы излечения смотрела почти половина больных.
Всё это лишь подтверждает интуитивно очевидную каждому врачу истину, что любое заболевание вовлекает пациента в зону психологического бедствия. Вполне закономерно, что чем тяжелее патология, тем чаще встречаются самые сложные типы реагирования: неврастенический и апатический. Патологии, не представляющие непосредственной опасности для жизни, нередко вызывают эгоцентрическую и паранойяльную реакцию.
В отечественной практике здравоохранения выделяются и другие типы «особых пациентов»: ветераны войны, бизнесмены, дети-инвалиды… Психологами проводятся тренинги, посвященные «особым пациентам», выпускаются специздания о работе с ними, например, журнал «Трудный пациент». Некоторые психологи и социологи предлагают внести в разряд «особых» и пациентов-врачей.
Типажи онкопациентов — мой скромный опыт
Работая врачом-анестезиологом в онкологическом диспансере, я сталкиваюсь практически со всеми типажами пациентов. Разумеется, каждый из них требует индивидуального подхода. Ведь онкологические больные — особая категория пациентов, которые часто находятся под двойным грузом психологического прессинга: кроме факта болезни как таковой, над ними еще и довлеет «проклятие рака» — социального стереотипа неизлечимости и особой опасности онкологического заболевания.
Гармоничный психотип
Гармоничное отношение к заболеванию — факт едва ли не исключительной редкости. Один из наиболее ярких эпизодов: женщина, слегка за 50, замужем, взрослые дети и двое внуков; поставлен диагноз «рак молочной железы», проведена мастэктомия, химио- и лучевая терапии. Весь период лечения пациентка находилась в бодром настроении, верила в благополучный исход заболевания, аккуратно выполняла врачебные назначения. Она стала активным членом городской организации «Грация», объединяющей женщин, перенесших рак груди, и даже вывела ее деятельность на областной уровень. Сегодня она продолжает общественную жизнь, воспитывает внуков и радуется каждому дню.
Эргопатический психотип
Нечасто, быть может, в 1 случае из 10, отмечается эргопатический («уход в работу») тип отношения — ведь у большинства онкобольных, особенно получивших инвалидность, просто не остается места для работы. Мне запомнился пациент с раком желудка, пенсионер, более 30 лет проработавший преподавателем в музыкальной школе. В течение последних двух лет жизни, уже зная о тяжести своего заболевания, он возобновил репетиторскую деятельность и издал руководство по игре на гитаре. Этот пример наглядно подтверждает необходимость создания адаптационных программ, дающих возможность пациентам, склонным к эргопатическому типу реагирования, найти свою нишу: работа, общественная деятельность, хобби. В немалой степени социальной реабилитации может способствовать лечащий врач, направляя интересы пациента и возрождая в нем тягу к жизни.
В повести Владимира Солоухина «Приговор» описан эргопатический тип реакции пациента: «Работа всегда спасала меня… Главное, чтобы отыскалась в тебе зацепка за жизнь, чтобы чего‑нибудь тебе хотелось. Главное, чтобы было в тебе живое местечко, через которое ты бы ощутил себя живым человеком».
Анозогнозический психотип
Нередко пациенты ищут психологическую защиту в анозогнозии («отрицании болезни»): узнав онкодиагноз, попросту обвиняют врача в ошибке и… хлопают дверью, отказываясь от дальнейшей терапии. Это весьма опасная ситуация, которая нередко заканчивается переходом в апатию, неврастению или дисфорию, почти не оставляющие места для продуктивной работы тандема «врач — пациент» и исключающие совещательную и интерпретационную модели отношений. Некоторых пациентов, например, 40‑летнего мужчину с раком кишечника, нам удалось с помощью участковых врачей вернуть в стены диспансера и продолжить лечение. В результате больной получил еще пять лет полноценной жизни в окружении друзей и родственников. А откажись он от лечения — отведенный ему жизненный срок вряд ли превысил бы один год.
Ипохондрический психотип
Неоднократно мне приходилось наблюдать ипохондрический тип пациента. Помню 50‑летнюю женщину — экономист, мать взрослого сына, после диагностики рака молочной железы впала в слезливо-жалостливое состояние. Любое неприятное ощущение трактовалось как симптом грозного осложнения, а врача упрекала, что он скрывает истинный диагноз и отказывается адекватно обследовать и лечить ее. Несколько раз в день у больной, по ее словам, возникали острые боли, имеющие самую разную локализацию. Причем пациентка внимательно наблюдала за медсестрами, вводившими ей анальгетики, вплоть до чтения этикеток на ампулах. Молодой лечащий врач применил оригинальную тактику: медсестрам предписал в течение 3–4 дней под видом анальгетиков вводить обычные витамины. Через несколько дней врач сообщил об этом пациентке. Расчет на сохранившуюся у представительницы интеллектуальной профессии гордость себя оправдал: имидж «мученицы» попросту сломался. После беседы женщина изменилась: непонятные боли стали возникать реже, их интенсивность снизилась, поток слез иссяк… После курса химиотерапии из диспансера выписалась адекватная, стремящаяся жить мать и бабушка. Вот пример, когда хитрость может быть полезной. Разумеется, хитрец — в нашем случае врач — должен быть хорошим психологом.
Паранойяльный психотип
Одно из греющих душу воспоминаний: 60‑летняя пациентка, измотанная курсами химио- и лучевой терапии, обделенная вниманием родственников. У женщины выработался паранойяльный тип отношения к болезни: она крайне подозрительно относилась к врачебным назначениям, отказывалась от необходимой ей мастэктомии. Я стал свидетелем благотворного воздействия на нее соседок по палате, у которых после мастэктомии заметно улучшилось состояние. Позитивную роль сыграл и подход заведующего, который с пониманием отнесся к нервозности пациентки и в течение нескольких недель подводил ее к мысли о необходимости операции. Итог: операция проведена, больная выписана и уже пару лет как живет полноценной жизнью. Это яркое доказательство того, что даже распределение по палатам пациентов с различным типом реагирования на болезнь может повысить эффективность лечебного процесса.
В повести Татьяны Соломатиной «Акушер-Ха» описан эгоцентрический тип пациента: ««Милочка же знала об акушерстве-гинекологии всё. Она знала, что у нее несомненные показания к кесареву сечению, потому что ей двадцать девять лет, а рожать — больно. Она не посещала женскую консультацию, потому что «все врачи — дураки!»… В общем, она рассказала мне, как и что я должна делать и в какой последовательности. Безапелляционным тоном…»
А в моей новой книге «Спи спокойно, дорогой товарищ» встречается тип паранойяльный: ««Знаю вас, докторов! Напортачите — с вас станется!… Вот я адвоката и прихватил с собой!..» — ««Я — адвокат пациента и должен проверить все ампулы!..»
Эгоцентрический психотип
Эгоцентрический тип реагирования требует своего, иногда жестковатого подхода. Пару лет тому назад в отделении проходил химиотерапию пациент — классический представитель данного типа. 60‑летний мужчина понимал «в своей ситуации» все: он давал четкие указания заведующему, чем и как надо лечить, на какие консультации направить, какие анализы провести; безосновательно попрекал медсестер, предъявляя к ним завышенные требования. Несогласия не терпел и легко скатывался в истероидное состояние. Однажды в конце рабочего дня заведующий отделением пригласил его в палату для крайне тяжелых пациентов. Стоило видеть испуганно-ошарашенного мужчину перед изможденными собратьями по несчастью. Заведующий объяснял эгоцентрику, что у медсестер есть обязанности и по уходу за этими больными, которым требовалось особое внимание и гораздо больший объем процедур, в то время как он сам получает лечение в достаточном объеме, а, сотрудничая с медперсоналом, достигнет еще лучших результатов. Через пару недель мужчина начал проявлять черты реалистичного подхода. Он советовался с заведующим, а не ставил ему ультиматумы, не придирался к медсестрам, если они не могли мгновенно откликнуться на его просьбы. Это типичный пример, как необходимо иногда расширить взгляд пациента на болезнь, чтобы достичь взаимопонимания.
Дисфорический психотип
Встречается и дисфорический (гневливо-мрачный) тип отношения к болезни, который считается одним из наиболее деструктивных и не поддающихся коррекции. Но вспоминается случай, когда уникальная способность к взаимопониманию нашего аксакала — 73‑летнего онкохирурга — буквально вернула дисфоричного пациента к жизни. 50‑летний мужчина с раком желудка замкнулся в себе, халатно относился к лечебным процедурам. Целыми днями просиживал на скамейке в парке перед онкодиспансером. Наш врач как‑то присел рядом с ним. С полчаса они сидели молча. На следующий день ситуация повторилась. Через несколько дней медик на глазах у пациента повесил на ветвях ближайшего дерева кормушку для птиц — теперь их одиночество нарушалось чириканьем воробьев. На протяжении двух недель доктор завел еще и привычку прямо с лавки кормить приблудную кошку. Через несколько дней мужчины уже вели куцые диалоги… Примерно через месяц пациент вернулся к жизни: стал выполнять врачебные назначения, начал интересоваться ходом лечебного процесса. Разумеется, в этом случае успех удалось достичь благодаря мудрости и жизненному опыту пожилого врача, однако к подобному уровню взаимодействия с пациентом должен стремиться каждый медик.
Классический пример, иллюстрирующий эволюцию мировосприятия пациента от тревожного к дисфорическому типу, — повесть Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича». Автор поэтапно описывает восприятие болезни своим героем: «Неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было… приятность легкой и приличной жизни…»
««боль в связи с неясными речами доктора получала другое, более серьезное значение…»
««Иван Ильич остается один с сознанием того, что жизнь отравлена для него… И жить так на краю погибели надо было одному, без единого человека, который бы понял и пожалел его…»
Заключение
Каждое время вносит свои коррективы в портрет больного. Сегодняшний пациент, как правило, образован, активно интересуется медицинскими источниками информации, но в то же время доверяет парамедицинским, «народным» методам лечения. Он требователен к врачебным назначениям (стереотип «чем больше, тем — лучше» очень живуч), но склонен игнорировать те рекомендации, что подразумевают ограничения в излюбленных занятиях. Платные медицинские услуги также наложили свой отпечаток на менталитет больных; среди них все чаще встречаются эгоцентрики, не понимающие, что если «клиент всегда прав», то пациент прав далеко не всегда.
Однако, независимо от типа реакции пациента, врач обязан знать особенности каждого психотипа и учитывать их при разработке стратегии лечения. Это позволяет минимизировать вероятность возникновения деструктивных психосоматических состояний, которые могут навредить ходу лечебного процесса.
Источник