Общие принципы диагностики и лечения болезней

Диагностика. При установлении диагноза профессионального заболевания необходимо придерживаться следующих принципов.

1. Полное изучение анамнеза больного, его «профессионального» маршрута». При этом следует иметь в виду возможность контакта на работе с той или иной производственной вредностью или сочетанием их, длительность этого контакта, а также перенесенные в прошлом профессиональные и непрофессиональные заболевания.

2. Детальное ознакомление с характером выполняемой больным работы и санитарно-гигиеническими условиями труда. Анамнестические данные, сообщаемые больным, должны быть в достаточной степени объективно оценены и документированы, без чего решение вопроса о профессиональной этиологии заболевания невозможно.

3. Выявление в клинической картине наличия комплекса клинико-физиологических, гематологических, биохимических, рентгеноморфологических изменений, характерных для данной формы профессионального заболевания. Примером наличия таких комплексов изменений могут служить свинцовая кайма, нарушения порфиринового обмена, ретикулоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, снижение гемоглобина при свинцовой интоксикации, клинико-физиологические и рентгеноморфологические изменения при силикозе и бериллиозе и т. п.

4. Определение в соответствующих биологических средах химического агента или его дериватов, вызвавших заболевание (например, свинец и ртуть в моче и крови при свинцовых и ртутных отравлениях, параамидофенол в моче при отравлениях амидо- и нитросоединениями бензола и т. д.).

5. Определение специфической сенсибилизации в отношении некоторых химических веществ с применением кожных, внутрикожных, эндоназальных и ингаляционных проб (например, к хрому, никелю, формальдегиду и др.).

6. Важное значение для диагноза профессионального заболевания имеют данные диспансерного обследования (периодических: медицинских осмотров) и сведения об обращаемости больного и его заболеваемости с временной утратой трудоспособности, которые дают возможность судить о динамике развития заболевания. Следует помнить, что некоторые профессиональные заболевания, например пневмокониоз, бериллиоз, папиллома мочевого пузыря, могут выявляться через много лет после прекращения контакта с профессиональным вредным фактором.

7. Выявление заболевания со своеобразной клинической картиной у ряда или группы лиц, работающих в одних и тех же условиях, — также важный критерий профессионального заболевания.

Основным документом, который используется при диагностике профессионального заболевания, является действующий «Список профессиональных заболеваний» и инструкция по его применению.

Списки профессиональных заболеваний разных стран отличаются друг от друга по структуре, числу заболеваний и степени конкретизации диагноза. Так, например, в Бельгии список содержит 100 позиций (число заболеваний), в Австрии — 40, Японии — 38 и т. д. Нет единообразия и в номенклатуре болезней.

Действующий «Список профессиональных заболеваний» является наиболее полным, включающим разнообразные формы профессиональной патологии, обусловленные воздействием различных профессиональных вредностей. При этом следует учесть, что в списке профессиональных заболеваний виды работ и производств приведены лишь в качестве наиболее типичных и распространенных примеров.

Диагноз профессионального заболевания в каждом случае базируется на данных об условиях труда заболевшего, отсутствии других причин, которые могли бы вызвать подобные изменения в организме, наличии соответствующей симптоматики и клинической картины заболевания.

Каждый случай профессионального заболевания ввиду отсутствия строгой специфичности клинических проявлений требует тщательной дифференциальной диагностики с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями иной, непрофессиональной этиологии. Примерами такого рода дифференциального диагноза могут быть поражения печени токсико-химической этиологии и инфекционные гепатиты, циррозы печени, полиневриты токсические и инфекционные, пылевые и инфекционные бронхиты и т. д. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным дает возможность окончательно решить вопрос о связи заболевания с профессией.

При выявлении профессионального заболевания врач обязан известить органы государственного санитарного надзора. Обязательное и своевременное извещение обеспечивает быстрое расследование причин, вызвавших заболевание, проведение необходимых оздоровительных и профилактических мероприятий.

Лечение. Лечение профессиональных заболеваний в большинстве случаев комплексное: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое. При острых интоксикациях окисью углерода, цианидами, амидо- и нитросоединениями бензола, окислами азота, мышьяковистым водородом и др. комплексное лечение должно быть направлено на скорейшее выведение яда из организма, детоксикацию, на ликвидацию развивающихся симптомов, свойственных той или иной интоксикации. При тяжелых формах острого отравления могут быть применены по показаниям форсированный диурез, ощелачивание плазмы, раннее проведение гемодиализа. При интоксикациях, сопровождающихся выраженными формами кислородной недостаточности, показана гипербарическая оксигенация. Кислородная терапия является одним из наиболее важных методов патогенетического лечения при ряде хронических интоксикаций и заболеваний, сопровождающихся изменениями бронхолегочного аппарата.

В лечении острых и хронических профессиональных заболеваний широко применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, глюкокортикоиды, бронхолитические препараты, сердечно-сосудистые и другие средства. При интоксикациях различными металлами (свинец, марганец, ртуть, кадмий) широкое применение нашла антидотная терапия в виде введения комплексообразующих соединений (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, пентацин, D-пеницилламин, сукцимер и др.). Образующиеся при введении их металлокомплексы нетоксичны, устойчивы и быстро выводятся из организма.

При лечении токсических поражений нервной системы и их отдаленных последствий имеют значение мероприятия, направленные на улучшение мозгового и периферического кровоснабжения, метаболизма нервной ткани, на нормализацию обмена биогенных аминов, нейрогуморальных и нейрогормональных нарушений; широко используются витамины, вегетотропные и психотропные препараты.

В лечении профессиональных заболеваний успешно используют электро- и гидротерапию, ультразвук, массаж, иглоукалывание, а также и бальнеотерапевтические факторы. Видное место занимают меры, направленные на улучшение общего состояния организма и его сопротивляемости (полноценное питание, витаминотерапии, санаторно-климатическое лечение).

Важнейшим мероприятием, имеющим иногда решающее значение, является своевременный перевод заболевшего на работу, не связанную с воздействием профессиональных вредностей.

ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика наследственных болезней человека основана на раннем выявлении мутаций, приводящих к формированию патологического фенотипа. В зависимости от времени ее проведения различают пренатальную и постнатальную диагностику.

Пренатальная (дородовая) диагностика — это комплекс инструментальных и лабораторных методов исследования плода, хориона и околоплодной жидкости.

Среди неинвазивных методов пренатальной диагностики широкое практическое распространение получила ультразвуковая диагностика (УЗИ). В последнее время это исследование стало обязательным в процессе беременности и позволяет выявить различные пороки развития. Ультразвуковая диагностика в настоящее время фактически вытеснила ранее применявшийся инвазивный метод — фетоскопию, т.е. прямое визуальное наблюдение за плодом или отдельными частями его тела.

К неинвазивным методам относится также определение биохимических показателей (а-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола) в крови беременных женщин.

Указанные выше методы используются для скрининга (массового обследования) беременных и формирования групп риска. Кроме результатов неинвазивного обследования, критериями для отнесения к группе риска являются возраст родителей (женщины старше 35 лет, мужчины старше 45 лет), неблагоприятный акушерский анамнез, инфекции у беременной, лекарственная терапия, действие мутагенных факторов, наличие врожденных пороков или наследственной патологии у одного из родителей или предыдущего ребенка.

Беременным женщинам, включенным в группу риска, рекомендуется пройти более точное обследование инвазивными методами. К ним относят амниоцентез, биопсию хориона, биопсию плаценты, кордоцентез, биопсию тканей плода.

Диагностический амниоцентез — один из основных инвазивных методов пренатальной диагностики, связанный с получением и изучением околоплодной жидкости. Лабораторный анализ околоплодной жидкости включает ее биохимический анализ с определением содержания а-фетопротеина, 17-оксипрогестерона и других компонентов, а также цитогенетический анализ для исследования кариотипа плода при культивировании клеток амниотической жидкости и ДНК-диа- гностику (генодиагностику заболеваний).

Амниоцентез представляет собой манипуляцию, которую проводят с согласия беременной женщины в клинике. Чаще всего он состоит в том, что делают прокол передней брюшной стенки специальной иглой (контролируя процесс с помощью УЗИ) и получают 8—10 мл околоплодной жидкости. В этой жидкости имеются клетки плода, которые могут быть использованы для хромосомного и молекулярно-генетического исследований. При биохимическом исследовании околоплодной жидкости уделяется значительное внимание содержанию а-фетопротеина, который представляет собой специфический белок, активно вырабатываемый печенью плода во внутриутробном периоде. Это один из самых распространенных белковых маркеров, используемых в пренатальной диагностике. Известно, что незначительные количества а-фетопротеина синтезируются в печени взрослого человека и определяются в сыворотке крови у здоровых небеременных женщин. Уровень этого белка в крови женщины увеличивается по мере развития беременности и достигает максимума на 38-й неделе, а-фетопротеин в крови беременной женщины представляет собой транссудат белков амниотической жидкости. Плацента человека становится более проницаемой во второй половине беременности, что и приводит к значительному увеличению перехода а-фетопротеина в кровь женщины из амниотической жидкости. В амниотической жидкости уровень а-фетопротеина колеблется в зависимости от срока беременности соответственно изменениям его концентрации в сыворотке крови плода. Максимальные уровни этого белка можно обнаружить на 12—14-й неделе беременности. Постепенное его снижение происходит к 20-й неделе, а затем уровень а-фетопротеина снижается быстро. Уровень а-фетопротеина повышен при пороках развития нервной трубки, когда имеются дефекты формирования костной ткани и кожи, а также при синдроме Шерешевского — Тернера (45,X). Показатель уровня а-фетопротеина в сыворотке крови беременной женщины снижается при наличии у плода болезни Дауна.

Амниоцентез является достаточно точным и безопасным методом, позволяющим осуществлять пренатальную диагностику многих патологических состояний плода. Однако его недостаток состоит в невозможности применения ранее 14—16-й недели беременности.

Метод биопсии хориона появился в 1968 г., когда была теоретически обоснована и предложена к практическому применению методика трансцервикальной аспирации ворсин хориона. Клетки, полученные из ворсин хориона в ранние сроки беременности (8—12 недель), затем можно использовать для изучения кариотипа и отдельных генов.

Кордоцентез — это метод, связанный с получением крови из пуповины плода под контролем УЗИ и ее дальнейшим цитогенетическим, биохимическим и молекулярно-генетическим исследованием.

В некоторых случаях используют также биопсию тканей плода (кожи, мышц). Так, диагноз миодистрофии Дюшенна может быть подтвержден исследованием в биоптате мышц плода белка дистрофи- на. Перспективы развития пренатальной диагностики связаны с разработкой новых методических основ и технических возможностей ее проведения в первом триместре беременности с использованием комплекса специальных методов исследования (цитогенетических, биохимических, молекулярно-генетических и др.).

Постнатальная (послеродовая) диагностика включает в себя комплекс мероприятий, к числу которых относятся осмотр ребенка, инструментальные, биохимические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Критериями для массового скрининга на наличие определенного наследственного заболевания выступают распространенность заболевания, тяжелое течение и инвалидизация в отсутствие лечения, возможность его эффективного лечения и диагностики. Скрининг состоит из двух этапов: первичной диагностики, заключающейся в выявлении лиц с положительными результатами тестов и формировании группы риска, и уточняющего этапа, необходимого для подтверждения диагноза и исключения лиц с ложноположительными результатами. Примерами наследственных заболеваний, на которые проводится скрининг новорожденных, являются фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

• 1. Из перечисленных заболеваний выберите те, диагноз которых может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования (УЗИ):
  • а) болезнь Дауна;
  • б) фенилкетонурия;
  • в) редукция конечностей;
  • г) дефект нервной трубки;
  • д) синдром Эдвардса.
• 2. Определите, при каких из указанных заболеваний происходит повышение уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости:
  • а) пороки развития нервной трубки;
  • б) гемофилия;
  • в) синдром Шерешевского — Тернера;
  • г) врожденный нефроз.
• 3. Первый ребенок у молодой матери родился с синдромом Дауна, в настоящее время у этой женщины вторая беременность. Есть ли реальные методы определения хромосомной патологии у плода до рождения? Перечислите эти методы.
• 4. В порядке самоконтроля имеющихся у вас знаний внесите необходимую информацию в незаполненные колонки табицы.

Таблица

Биохимические методы диагностики генных болезней

5. В сыворотке крови беременной женщины резко снижено содержание а-фетопротеина, тогда как уровень хорионического гонадотропина повышен. Сделайте предварительное заключение о возможной патологии плода.