Оценка результатов в сестринской истории болезни

Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.

Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.

В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Сестринская история болезни: содержание

Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:

• от больного или его родных;
• от сотрудников скорой помощи;
• из медицинской документации;
• по данным диагностических тестов и физических осмотров.

Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.

Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.

На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.

Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.

Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.

Как и сколько хранить меддокументацию, алгоритм в Системе Главная медсестра.

Общие сведения

К общим сведениям о пациенте относятся следующие:

• фамилия, имя и отчество;
• возраст и пол;
• должность и профессия;
• домашний адрес;
• дата поступления в медучреждение.

Жалобы при поступлении

При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.

Они делятся на 2 группы:

1. Главные жалобы.
2. Прочие жалобы.

История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.

При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:

• состояние пациента до наступления или проявления;
• причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
• давность проявления первых признаков заболевания;
• последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
• лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.

Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.

Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.

Типичные нарушения в сестринской документации и способы их предотвратить, алгоритм чтобы провести ревизию, расскажем в журнале «Главная медицинская сестра»

История жизни, семейный анамнез

Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:

1. Общие сведения о пациенте:

• место и время рождения;
• обстановка в семье и бытовые условия;
• особенности психического и физического развития;
• поведение в быту, на работе, в школе и т.д.

2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:

• гигиенические условия дома и на работе;
• вредные привычки (спиртные напитки и курение);
• материальное обеспечение;
• занятие спортом, полезные увлечения.

3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.

4. Семейный анамнез и половое развитие.

5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.



Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).

Какие наблюдения следует включить в историю:

• цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
• телосложение пациента;
• положение, выражение лица пациента;
• сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
• состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
• состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
• состояние мышц и костей;
• величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.

Состояние по органам и функциональным системам

Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.

Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.

Результаты исследований

В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.

Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.

История болезни: заполнение медсестрой

Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.

1. Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
2. Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
3. Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
4. С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
5. Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
6. В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
7. Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Ежедневно заполняйте индивидуальный температурный лист сестринской истории болезни. В нем строят графики: частоты пульса (шкала «П»); температуры (шкала «Т») и артериального давления (шкала «АД»).

Данные исследования частоты пульса ежедневно отмечают красным цветом в температурном листе. В графе «П» представлены значения пульса от 50 до 160 в минуту. При значениях частоты пульса от 50 до 100 «цена» деления в температурном листе равна 2, а при значениях частоты пульса более 100 – 4.

Чтобы правильно нанести данные исследования пульса в температурный лист, следует помнить, что графа «День пребывания в стационаре» разделена на две половины: «У» (утро) и «В» (вечер).

Утренний показатель частоты пульса регистрируется красной точкой в графе «У», вечерний в графе «В». При соединении точек красной линией получается график исследования частоты пульса – пульсограмма.

Данные, полеченные при измерении артериального давления на правой и левой руках записывают в дневник истории болезни в виде дроби, в числителе систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление. Помимо цифровой записи показатели АД регистрируют в температурном листе по шкале «АД», «цена» одного деления в которой равна 5 мм рт.ст. График изображается простым карандашом в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя – диастолическое давление.

Данные, полученные при измерении температуры, регистрируются в температурном листе в графе «Т» синим цветом. Фиксируются показатели утренней и вечерней температуры, «цена» деления в графе «Т» равна 0,2ºС. При соединении точек получается график – температурная кривая.

Показатели ЧДД (частоты дыхательных движений), массы тела, количества выпитой жидкости, количества выделенной мочи регистрируются в соответствующих графах внесением цифровых показателей. Данные о стуле пациента регистрируются в графе «стул»: оформленный – «О», жидкий «Δ» с указанием примесей (кровь, слизь, гной)

Ситуационная задача:

Пациентка пульмонологического отделения не в состоянии обслужить себя, так как в тече­ние недели наблюдалась лихорадка и темпера­тура тела достигала 38,8-39,6°С.

На данное время состояние стабилизирова­лось, температура постепенно снижается.

Пациентке неприятно несвежее постель­ное и нательное белье, резкий запах пота, ис­ходящий от тела. Она говорит, что помылась бы сама, но у нее совсем нет сил.

Задание:

1.Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2.Сформулируйте проблемы пациентки.

3.Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант оформления карты сестринского процесса.

Нарушены потребности:

— в поддержании температуры тела;

— в инфекционной безопасности;

— комфортного состояния.

Проблемы пациента:

— Дефицит самоухода, вызванный повышенной слабостью, развившейся на фоне перенесенной лихорадки.

Индивидуальный план ухода

Критерии оценки по оформлению сестринской истории болезни

На курируемого пациента.

Дата добавления: 2016-12-29; просмотров: 2429 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление