Офтальмология история болезни острый приступ глаукомы
Èçó÷åíèå æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Àíàìíåç æèçíè è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî èðèäîöèêëèòà, îôòàëüìîãèïåðòåíçèè è îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ëå÷åíèå ãëàóêîìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿáîëåçíè
Äèàãíîç: Îñòðûé ïðèñòóï ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ëåâîãî ãëàçà
ÓÔÀ 2015 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.:
Ïîë: ìóæñêîé
Äîìàøíèé àäðåñ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:12.03.15
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé ïðèñòóï ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ëåâîãî ãëàçà.
Âîçðàñò: 57 ëåò
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé ïðèñòóï îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ëåâîãî ãëàçà.
Æàëîáû áîëüíîãî
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ïîÿâëåíèå îñòðîé ãîëîâíîé áîëè â ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå ãîëîâû, áîëè ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, òóìàí ïåðåä ãëàçàìè, áðàäèêàðäèþ, áîëè â æèâîòå, ãîëîâîêðóæåíèå, ðàäóæíûå êðóãè ïåðåä ãëàçàìè.
Anamnesis morbi
 íî÷ü ñ 12.03.15 íà 13.03.15 ïðîñíóëñÿ îò ñèëüíîé ãîëîâíîé áîëè è áîëè â ãëàçó. Ñîñòîÿíèå âñå óõóäøàëîñü, ëåâûé ãëàç íà÷àë î÷åíü ïëîõî âèäåòü, ïîÿâèëèñü áîëè â æèâîòå, ãîëîâîêðóæåíèå, òóìàí ïåðåä ãëàçàìè. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü. Ïàöèåíòà äîñòàâèëè â èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ã. Óôû äëÿ ýêñòðåííîãî ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ.
Anamnesis vitae
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ó ðîäèòåëåé — çàáîëåâàíèå ãëàç — ãëàóêîìà. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò äåòñêèå èíôåêöèè è ïðîñòóäíûå.
Ðîäèëñÿ â 1958 ãîäó. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â íîðìàëüíûõ ñîöèàëüíî-áûòîâûõ óñëîâèÿõ. Îáðàçîâàíèå — 10 êëàññîâ.
Òðàâìû è îïåðàöèè îòðèöàåò. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò. Äåòè: ñûí è äî÷ü.
Àëëåðãèþ, ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåùàþùèå æèäêîñòè îòðèöàåò. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñëîâèÿ ïèòàíèÿ íîðìàëüíûå, ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Status praesens obgectivus
Ñîñòîÿíèå òÿæåëîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Êîæà: êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî. Òóðãîð ñîõðàíåí.
Êîñòíàÿñèñòåìà:ñî ñòîðîíû êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíûäûõàíèÿ:Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà íå ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Äâèæåíèå îáîèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Òèï äûõàíèÿ — äèàôðàãìàëüíûé. ×àñòîòà äûõàíèé â 1 ìèí — 20.Íà ë ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:×ÑÑ 50 â 1 ìèí. Òîíû ñåðäöà íåÿñíûå, èìååòñÿ íåáîëüøàÿ àðèòìèÿ.
Ñèñòåìàîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ:ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé. Èìåþòñÿ äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ: òîøíîòà, ðâîòà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Îðãàíûêðîâåòâîðåíèÿ: Êðîâîòå÷åíèé íåò. Öâåò êîæè áëåäíûé
Íåðâíàÿñèñòåìà: Ñîí íîðìàëüíûé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.
Status oftalmicus
1.Îñòðîòàçðåíèÿ:
Vis OD=0,9
Vis OS=0,01
2.Öâåòîîùóùåíèå — íîðìàëüíûé òðèõðîìàò.
3.Ïîëåçðåíèÿ:
OD | OS | |
65 60 509090 45 70 | 55 | 55 55 65 30 90 35 85 65 |
4.Ãëàçíàÿùåëüèâåêè
OS:Âåëè÷èíà ãëàçíîé ùåëè ñóæåíà, ïîäâèæíîñòü âåê ñîõðàíåíà, ëåâîå âåêî íåìíîãî îòå÷íî. Ðåñíèöû áåç îñîáåííîñòåé. Ìåéáîìèåâû æåëåçû áåç ïàòîëîãèé.
OD: Âåëè÷èíà ãëàçíîé ùåëè îáû÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü âåê ñîõðàíåíà. Ðåñíèöû áåç îñîáåííîñòåé. Ìåéáîìèåâû æåëåçû áåç ïàòîëîãèé.
5.Ñëåçíûåîðãàíû
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõíåå-íàðóæíåãî óãëà îðáèòû ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ñëåçíîé æåëåçû ñëåâà íåìíîãî óâåëè÷åíà. Ñëåçîñòîÿíèÿ íåò. Ñëåçíûå òî÷êè ïîãðóæåíû â ñëåçíîå îçåðî, ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò.
6.Êîíúþíêòèâà
OS:Êîíúþíêòèâà ãèïåðåìèðîâàíà è îòå÷íà.
OD: Áåç ïàòîëîãèé
7.Ãëàçíîåÿáëîêîâöåëîì
OS:Âåëè÷èíà ãëàç íîðìàëüíàÿ. Ïîäâèæíîñòü ëåâîãî ãëàçà áîëåçíåííà. Ïðè îùóïûâàíèè ëåâîå ãëàçíîå ÿáëîêî òâåðäîå, êàê êàìåíü.
OD: Ïîäâèæíîñòü ïðàâîãî ãëàçà íå îãðàíè÷åíà. Ïðè îùóïûâàíèè ãëàçíîå ÿáëîêî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
8.Ðîãîâèöà
OS:Ðàçìåðû ðîãîâèöû îáû÷íûå, ðîãîâèöà ìóòíîâàòàÿ, îòå÷íàÿ, ñ íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ñíèæåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû. Èìåþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ.
OD: èìååò îêðóãëóþ ôîðìó, âûïóêëàÿ. Ïðîçðà÷íàÿ, ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî áëåñòÿùàÿ, ëèøåíà êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Ïðè êîíòàêòå ñ ðàçäðàæèòåëåì ïðîèñõîäèò ìîðãàòåëüíûé ðåôëåêñ
9.Ñêëåðà
OS:íàáëþäàåòñÿ êîíúþíêòèâàëüíàÿ èíúåêöèÿ ðàçëèòîãî õàðàêòåðà.
OD: áåëåñîâàòîãî öâåòà, áëåñòÿùàÿ, ïðîñâå÷èâàþòñÿ îòäåëüíûå ñîñóäû.
10.Ïåðåäíÿÿêàìåðà
OS:Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ëåâîãî ãëàçà ìåëêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
OD:Ïðàâàÿ â íîðìå.
11.Ðàäóæêàèçðà÷îê
OS:Ðàäóæêà îêðóãëàÿ, ðèñóíîê ÷åòêèé, çðà÷îê ðàñøèðåí. Ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò.
OD:Ðàäóæêà îêðóãëàÿ, ðèñóíîê ÷åòêèé, çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû. Ðåàêöèÿ íà ñâåò èìååòñÿ.
12.Õðóñòàëèê
OS: ïðîèçîøåë ñäâèã âïåðåä èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû.
OD:Õðóñòàëèê íå èçìåíåí.
13.Ñòåêëîâèäíîåòåëî
Ïðîçðà÷íîå, áåç èçìåíåíèé.
14.Ãëàçíîåäíî
OS:Îòåê ðîãîâèöû íå ïîçâîëÿåò óâèäåòü ãëàçíîå äíî.
OD: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñ ñîñóäàìè è íåðâàìè. Ñîîòíîøåíèå äèàìåòðà àðòåðèè è âåí 2: 1. Ïåðèôåðèÿ ñåò÷àòêè íå èçìåíåíà.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
1. Ðåôðàêöèÿ
OS: ìèîïèÿ
OD: ýììåòðîïèÿ
2. ÂÃÄ
OS: 60 ìì ðò.ñò.
OD: 20 ìì ðò. ñò.
3. Ãëóáèíàïåðåäíåéêàìåðû
OS:2 ìì
OD: 2, 9 ìì
4. Òîëùèíàõðóñòàëèêà
OS: 5,9 ìì
OD: 4,1 ìì
5. Ãîíèîñêîïèÿ:
OS: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò
OD: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò
6. Èññëåäîâàíèåïîëåéçðåíèÿ:
OS: ïðîãðåññèðóþùåå êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ñ íîñîâîé ñòîðîíû.
OD: â íîðìå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1. Îñòðûé èðèäîöèêëèò.
Ïðè èðèäîöèêëèòå èíúåêöèÿ ãëàç ïåðèêîðíåàëüíàÿ, íà÷èíàåòñÿ ñðàçó îò ëèìáà, ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïåðåäíÿÿ êàìåðà ñðåäíåé ãëóáèíû, çðà÷îê óçêèé, ðèñóíîê ðàäóæêè ñìàçàí, à ãëàâíîå — âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå èëè äàæå ïîíèæåííîå (16—17 ìì ðò. ñò.), è ãëàç íå ïðîèçâîäèò âïå÷àòëåíèÿ «êàìåííîãî». Áîëè îãðàíè÷èâàþòñÿ ãëàçîì è îðáèòîé.
2. Îôòàëüìîãèïåðòåíçèÿ
âîçíèêàåò âñëåäñòâèå êàêèõ-ëèáî çàáîëåâàíèé ãëàçà èëè îðãàíèçìà, à òàêæå ïîä âëèÿíèåì íåêîòîðûõ ìåäèêàìåíòîçíûõ è òîêñè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Ýòî íå ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå, à òîëüêî ïðîÿâëåíèå êàêîé-ëèáî äðóãîé ïàòîëîãèè. Îôòàëüìîãèïåðòåíçèÿ òàêæå íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì õàðàêòåðíûõ äëÿ ãëàóêîì èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÄÇÍ è ïîëÿ çðåíèÿ, íî ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè îíà ìîæåò ïëàâíî ïåðåéòè âî âòîðè÷íóþ ãëàóêîìó ñî âñåìè ïðèñóùèìè äëÿ íåå ïðèçíàêàìè.
Äëÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîé îôòàëüìîãèïåðòåíçèè õàðàêòåðíû ïåðèîäè÷åñêèå êðàòêîâðåìåííûå èëè äëèòåëüíûå ïîäúåìû âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ.
3. Îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîìû
ïîÿâëÿþòñÿ áîëü â ãëàçó, ãîëîâíàÿ áîëü, ðàäóæíûå êðóãè ïåðåä ãëàçàìè, òóìàí ïåðåä ãëàçàìè, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëè ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, áðàäèêàðäèÿ, áîëè â æèâîòå, áîëè â ñåðäöå. Ïðè îñìîòðå îáíàðóæèâàåòñÿ ïîêðàñíåíèå ãëàçà èç-çà ðàñøèðåííûõ ñîñóäîâ è çàòðóäíåííîãî îòòîêà êðîâè. Âåêè è êîíúþíêòèâà îòå÷íûå. Èç-çà îòåêà ðîãîâèöà ñòàíîâèòñÿ ìóòíîé, ïðèîáðåòàåò âèä «èñòûêàííîé». Ïðè ïðîùóïûâàíèè ãëàç ïëîòíûé.
×àùå âñåãî îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîìû âîçíèêàåò ïðè çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå.
Ïðè÷èíîé áëîêà îòòîêà âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè ñëóæèò ñäâèã õðóñòàëèêà è ðàäóæêè âïåðåä. Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà ìîæåò ïðàêòè÷åñêè ïðèëåæàòü ê ðîãîâèöå. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ñòàíîâèòñÿ î÷åíü ìåëêîé. Çðà÷îê ðàñøèðåí è, îáû÷íî, íå ðåàãèðóåò íà ñâåò è ìîæåò èìåòü ñåðîâàòóþ èëè çåëåíîâàòóþ îêðàñêó.  ìîìåíò îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ìîæåò äîñòèãàòü 50 ìì ðò. ñò. (ïðè íîðìå íå âûøå 22 ìì ðò. ñò.).
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñòðûé ïðèñòóï ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ëåâîãî ãëàçà
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîááîëüíîãî(ïîÿâëåíèå îñòðîé ãîëîâíîé áîëè â ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå ãîëîâû, áîëè ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, òóìàí ïåðåä ãëàçàìè, áðàäèêàðäèþ, òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â æèâîòå);
— àíàìíåçàíàñòîÿùåãîçàáîëåâàíèÿ ( íî÷ü ñ 12.03.15 íà 13.03.15 ïðîñíóëñÿ îò ñèëüíîé ãîëîâíîé áîëè è áîëè â ãëàçó. Ñîñòîÿíèå âñå óõóäøàëîñü, ïîÿâèëèñü áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ãîëîâîêðóæåíèå. Ëåâûé ãëàç íà÷àë ïëîõî âèäåòü. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü. Ïàöèåíòà äîñòàâèëè â èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ã. Óôû äëÿ ýêñòðåííîãî ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ);
—íàîñíîâàíèèëîêàëüíîãîñòàòóñà(Îñòðîòà çðåíèÿ áåç êîððåêöèè OD -0,9 ; OS- 0,01. Êîæà ëèöà îêðóæàþùàÿ ëåâóþ îðáèòó áëåäíàÿ.
Âåëè÷èíà ãëàçíîé ùåëè ñëåâà ñóæåíà, ñïðàâà îáû÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü âåê ñîõðàíåíà, ëåâîå âåêî íåìíîãî îòå÷íî. Ðåñíèöû áåç îñîáåííîñòåé. Ìåéáîìèåâû æåëåçû áåç ïàòîëîãèé. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõíå-íàðóæíåãî óãëà îðáèòû ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ñëåçíîé æåëåçû ñëåâà íåìíîãî óâåëè÷åíà. Ñëåçîñòîÿíèÿ íåò. Ñëåçíûå òî÷êè ïîãðóæåíû â ñëåçíîå îçåðî, ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò. Êîíúþíêòèâà ëåâîãî ãëàçà ãèïåðåìèðîâàíà è îòå÷íà. Âåëè÷èíà ãëàç íîðìàëüíàÿ. Ïîäâèæíîñòü ïðàâîãî ãëàçà íå îãðàíè÷åíà. Ïîäâèæíîñòü ëåâîãî ãëàçà áîëåçíåííà. Ïðè îùóïûâàíèè ëåâîå ãëàçíîå ÿáëîêî òâåðäîå, êàê êàìåíü. Ðàçìåðû ðîãîâèöû îáû÷íûå, íà ëåâîì ãëàçó ðîãîâèöà ìóòíîâàòàÿ, îòå÷íàÿ, ñ íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ñíèæåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû íà ëåâîì ãëàçó. Èìåþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ. Íàáëþäàåòñÿ êîíúþíêòèâàëüíàÿ èíúåêöèÿ ðàçëèòîãî õàðàêòåðà íà ëåâîì ãëàçó. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ëåâîãî ãëàçà ìåëêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ïðàâàÿ â íîðìå. Ðàäóæêà îêðóãëàÿ, ðèñóíîê ÷åòêèé, çðà÷îê íà ëåâîì ãëàçó ðàñøèðåí, èìååò çåëåíîâàòûé îòòåíîê. Ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò. Ñïðàâà ðåàêöèÿ ñîõðàíåíà. Õðóñòàëèê ñïðàâà íå èçìåíåí. Ñëåâà ïðîèçîøåë ñäâèã âïåðåä èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû. Ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íîå, áåç èçìåíåíèé. Îòåê ðîãîâèöû íå ïîçâîëÿåò óâèäåòü ãëàçíîå äíî íà ëåâîì ãëàçó. Ñïðàâà çðèòåëüíûé íåðâ áåç ïàòîëîãèé)
— íàîñíîâàíèèðåçóëüòàòîâäîïîëíèòåëüíûõèññëåäîâàíèé (Ðåôðàêöèÿ (OS: ìèîïèÿ,OD: ýììåòðîïèÿ), ÂÃÄ (OS: 60 ìì ðò.ñò., OD: 20 ìì ðò. ñò.), ãëóáèíà ïåðåäíåé êàìåðû (OS:2 ìì, OD: 2, 9 ìì, òîëùèíà õðóñòàëèêà (OS: 5,9 ìì, OD: 4,1 ìì), ãîíèîñêîïèÿ (OS: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò, OD: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò), èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ (OS: ïðîãðåññèðóþùåå êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ñ íîñîâîé ñòîðîíû, OD: â íîðìå).
Ëå÷åíèå
ãëàóêîìà îôòàëüìîãèïåðòåíçèÿ ïðèñòóï äèàãíîñòèêà
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ýêñòðåííàÿ ïîìîùü ïðè îñòðîì ïðèñòóïå.
Äëÿ áûñòðîãî ñíèæåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ:
Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 % 5 ml
D. S. Ãëàçíûå êàïëè. Ïî 1-2 êàïëè â òå÷åíèå
ïåðâîãî ÷àñà êàæäûå 15 ìèíóò, çàòåì ÷åðåç êàæäûå 30 ìèíóò, çàòåì ÷åðåç ÷àñ; Çàòåì 4 ðàçà â äåíü.
Rp: Sol. Betaxololi 5% 2 ìë
D.S.Ãëàçíûå êàïëè. Ïî 1-2 êàïëè êàæäûå 12 ÷àñîâ.
Rp: Tab. Acetazolamidi 0,5 ¹ 5
D.S. ïî îäíîé òàáëåòêå 4 ðàçà â äåíü
Ïðîòèâîðâîòíîå
Rp: Sol. Droperidoli 0,25% — 5 ml
D.S. â/â êàïåëüíî.
Îáåçáîëèâàþùèå
Rp: Sol. Promedoli 2,0%- 1 ìë
D.S. ï/ê
Îòâëåêàþùàÿ òåðàïèÿ
Ãîðÿ÷èå íîæíûå âàííû, ãîð÷è÷íèêè, ïèÿâêè íà îáëàñòü âèñêà (ïðîâîäèòñÿ îäíîâðåìåííî ñ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé);
Äíåâíèê
Äàòà | Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ |
12.03.2015 | Ñîñòîÿíèåáîëüíîãî òÿæåëîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×ÑÑ 50 â 1 ìèí. ×àñòîòà äûõàíèé 20 â 1 ìèí. Èìåþòñÿ ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áîëè â ãëàçó, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëè â æèâîòå, áîëè ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, òóìàí ïåðåä ãëàçàìè. Ñíèæåíèå çðåíèÿ. Ïðè îñìîòðå âåëè÷èíà ãëàçíîé ùåëè ñëåâà ñóæåíà, ëåâîå âåêî íåìíîãî îòå÷íî. Êîíúþíêòèâà ëåâîãî ãëàçà ãèïåðåìèðîâàíà è îòå÷íà. Ïîäâèæíîñòü ãëàçà áîëåçíåííà. Ïðè îùóïûâàíèè ãëàçíîå ÿáëîêî òâåðäîå, êàê êàìåíü. Ðàçìåðû ðîãîâèöû îáû÷íûå, íà ëåâîì ãëàçó ðîãîâèöà ìóòíîâàòàÿ, îòå÷íàÿ, ñ íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ñíèæåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû. Èìåþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ëåâîãî ãëàçà ìåëêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. çðà÷îê íà ëåâîì ãëàçó ðàñøèðåí, èìååò çåëåíîâàòûé îòòåíîê. Ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò. Îòåê ðîãîâèöû íå ïîçâîëÿåò óâèäåòü ãëàçíîå äíî íà ëåâîì ãëàçó. |
14.03.2015 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî õîðîøåå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×ÑÑ 80 óä â 1 ìèí. ×àñòîòà äûõàíèé 20 â 1 ìèí. Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî áëåñòÿùàÿ, ëèøåíà êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Ïðè êîíòàêòå ñ ðàçäðàæèòåëåì ïðîèñõîäèò ìîðãàòåëüíûé ðåôëåêñ. Ðàäóæêà îêðóãëàÿ, ðèñóíîê ÷åòêèé, çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû. Ðåàêöèÿ íà ñâåò èìååòñÿ. Ãëàçíîå äíî: îïðåäåëÿþòñÿ ýêñêàâàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà. Áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Ïðèñòóïîâ áîëüøå íå âîçíèêàëî. |
15.02.2015 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî õîðîøåå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×ÑÑ 80 óä â 1 ìèí. ×àñòîòà äûõàíèé 20 â 1 ìèí. Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî áëåñòÿùàÿ, ëèøåíà êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Ïðè êîíòàêòå ñ ðàçäðàæèòåëåì ïðîèñõîäèò ìîðãàòåëüíûé ðåôëåêñ. Ðàäóæêà îêðóãëàÿ, ðèñóíîê ÷åòêèé, çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû. Ðåàêöèÿ íà ñâåò èìååòñÿ. Ãëàçíîå äíî: îïðåäåëÿþòñÿ ýêñêàâàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà. Áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî. Ïðèñòóïîâ áîëüøå íå âîçíèêàëî. |
Ðåêîìåíäàöèè
1.åñëè ïîÿâèëîñü íåïðèÿòíîå ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è íåïîíÿòíûå îùóùåíèÿ, îáðàòèòüñÿ ê ñâîåìó âðà÷ó.
2.ïåðèîäè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ó ñïåöèàëèñòà êàæäûå 3 ìåñÿöà.
3.ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüøèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, à òàêæå ðåçêàÿ ñìåíà òåìïåðàòóðû. Ýòî ìîæåò âûçâàòü ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ;
Íóæíî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ è ïðàâèëüíîå ïèòàíèå. ×àùå ãóëÿòü íà ñâåæåì âîçäóõå, íå ïåðåíàïðÿãàòüñÿ.
4. Ðåãóëÿðíîå ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâ, óäåðæèâàþùèõ äàâëåíèå â íîðìå (Ïèëîêàðïèí, Òèìîëîë, Òðàâàòàí, åñëè ïåðåñòàþò ïîìîãàòü, òî áîëåå ñèëüíûå ëåêàðñòâà: Áåòàêñàëîë,Áðèíçîëàìèä,Äîðçîëàìèä,Ïðîêñîäîëîë,Êëîíèäèí)
Äèíàìèêà: íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå íîðìàëèçîâàëîñü.
Ïàöèåíò ãîòîâèòñÿ ê âèïèñêå.
Ïðîãíîç: áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèé.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Îôòàëüìîëîãèÿ: Ó÷åáíèê/ Ïîä ðåä. Å.È. Ñèäîðåíêî. Ì.:ÃÝÎÒÀÐ — ÌÅÄ., 2002-408ñ.
2. Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ â îôòàëüìîëîãèè: Ðóê. äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé/Å.À Åãîðîâ, Â.Í. Àëåêñååâ, Þ.Ñ. Àñòàõîâ, Â.Â. Áðæåâñêèé, À.Ô. Áðîâêèíà è äð., ïîä îáù. ðåä. Å.À Åãîðîâà. Ì.: Ëèòòåððà, 2004. 954 ñ. (Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ: ñåð. ðóê. äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé; ò. 7).
3. Îôòàëüìîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ / Ïîä ðåä. Å.À. Åãîðîâà. 2010. 240 ñ.
4. Íåñòåðîâ À.Ï. Ãëàóêîìà. Ì.: Ìåäèöèíà, 1995.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Ст. 503 гр. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет
Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович
Возраст: 74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Ержанова, 53-43
Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.
Anamnesismorbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
Anamnesisvitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них — крупозная.
Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.
Statuspraesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.
Тип телосложения нормостенический.
Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.
Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по lineamedioclavicularissin.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по lineaparasternalissin. Левая граница – в V м/реб. по lineamedioclavicularissin.
Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.
Status oculorum.
Функции: visus=OD/OS=0/0,2 н/к
Обоснование предварительного диагноза.
Больному выставляется предварительный диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Открытоугольная глаукома выставляется на основании:
— данных Anamnesismorbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
— Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.
— Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,
2а степень выставляется, учитывая наличие экскавации диска зрительного нерва и нормальных цифр внутриглазного давления.
Осложненная катаракта выставляется на основании наличия помутнения в задних отделах корковых слоев хрусталика, учитывая имеющуюся глаукому.
Терминальная глаукома выставляется на основании отсутствия зрения правым глазом, данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Был выставлен диагноз глаукома. Курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Источник