Оперативное лечение ожогов во 2 и 3 периодах ожоговой болезни
Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади и глубины поражения, наличия ожога верхних дыхательных путей, возраста и исходного состояния пострадавшего.
Классификация
Ожоги делят на термические, химические, лучевые и от поражения электрическим током.
Термические ожоги
По глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени.
• При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия.
• При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэтому, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью.
При Ш А степени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко
торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно.
· III Б степень — поражение всех слоев кожи.
· IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей.
Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV степеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает отсутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помогают анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гиперемия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носовых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность.
Площадь пораженияопределяют различными методами. Один из наиболее приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ладони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!).
Фазы течения ожоговой болезни
В течении ожоговой болезни выделяют четыре стадии: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция.
II период ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия
Развивается на 2-3 сутки и продолжается до 10-14 суток с момента ожога. Возникает в результате всасывания токсических продуктов, которые образуются при распаде белков, поврежденных при ожоге тканей. Период токсемии, продолжительность и степень выраженности зависят от глубины и площади ожога. Велика роль в развитие острой токсемии олигопептидов, или молекул средней массы. Распад белков сопровождается повышением содержания в крови токсических продуктов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.
Период острой ожоговой токсемии обусловлен 2 факторами. Первый – всасывание из обожжённых ран продуктов распада тканей и токсинов бактерий, обладающих антигенными свойствами. Второй – главный, нарушение белкового обмена в организме больного. Синтез белка отстает от его распада в тканях, а также от выведение его из организма плазмой.
Клиника токсемии:
Повышениеto38-39ос, ремитирующего характера, нарушение ЦНС: головные боли, отсутствие аппетита, вялость, заторможенность, эмоциональные расстройства, нарушение сна, в тяжелых случаях заторможенность с дезориентацией, бред и галлюцинации.
Заторможенность временами сменяется периодами возбуждения, бессонницей, двигательными расстройствами, судорогами, бредом. Возможно развитие психических расстройств. Ps и дыхание частые. АД=N. Рвота.
Характерна анемия, ↑ лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ↑ СОЭ. Олигурия сменяется полиурией. В крови и моче – признаки нарушения белкового обмена (гиперпротеинеемия, ↑ остаточного азота, усиление выделения креатинина и креатина, нарушен азотистый баланс). Возможно развитие токсического гепатита, что подтверждается ↑ билирубина крови и ↑ трансаминаз.
III период ожоговой болезни – ожоговая септикотоксемия
Связан с развитием гнойно–некротических процессов в ране. Ведущую роль играет степень сопротивляемости организма, обширность и глубина ожогов и характер бактериальной флоры.
Подразделяют на 2 фазы:
1. Начало отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели).
2. Образование гранулирующих ран до полного их заживления, в том числе и после кожной ауто- и аллопластики (несколько месяцев).
3. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Осложнения боевых повреждений позвоночника.
Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).
Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга(табл. 15.1)
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированными поражениями или травмами.
Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).
Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).
Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.
Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки ).
По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).
Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).
Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок.
Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции.
Как следует из рис. 15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.
Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.
Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.
Билет 28
Источник
Синдром повреждения.
Термические поражения.
План лекции:
1. Ожоги.
2. Отморожение.
3. Поражение электрическим током.
1. Ожоги – наружные повреждения тканей, вызываемые: воздействием: температуры – термические; химическими веществами – химические; электрическим током – электроожоги; лучевой энергией – лучевые. Небольшие ожоги протекают как местный процесс. При большой площади и (или) глубине поражения развивается общее поражение организма – органов, систем – развивается ожоговая болезнь.
Клиника ожогов:
Термические ожоги
I степень – эритематозная, длится 2 – 3 дня – покраснение, припухлость, болезненность кожи, слизистой.
II степень – буллёзная – отслойка эпидермиса, длится 4 – 6 дней. Имеются пузыри с желтоватым содержимым.
III степень – повреждение всех слоёв кожи, в том числе росткового.
IIIА степень – повреждение поверхностных слоёв кожи. При IIIА степени имеются пузыри, наполнение геморрагическим содержимым.
IIIБ степень – повреждение всех слоёв кожи. При IIIБ степени имеется струп серого, коричневого или чёрного цвета.
IV степень – некроз до костей.
Измерение площади ожога.
1. «Правило ладони» – площадь ладони пациента равна 1% площади поверхности тела; у детей 1% равен площади ладони, сжатой в кулак.
2. «Правило девяток» – («Тенисоно-Руслака»): для взрослых – голова – 9%, грудь – 18%, живот – 18%, спина – 18%, передняя поверхность туловища – 18%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, промежность 1% от всей площади поверхности тела.
3. Способ Постникова – с наложением плёнки и измерением площади, у взрослого общая площадь 16000 см в квадрате, 160 см – 1% от всей площади тела.
Ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь развивается у детей при 5%; у взрослых – 10% поражения поверхности тела.
В ожоговой болезни различают 4 периода:
I период – ожоговый шок – напоминает травматический шок, но протекает более тяжело, т. к.:
а) больше болевых рецепторов повреждено и раздражается;
б) больше плазмопотеря через обожённую поверхность;
в) больше интоксикация – всасывание продуктов разрушения;
г) больше поражение кожи – не дышит, нарушаются её выделительные функции.
Клиника:
А). Фаза возбуждения – учащается пульс, повышается АД, пациент возбуждён, мечется.
Б). Торпидная фаза – больной апатичен, снижается АД и урежается пульс. Кожа бледная, акроцианоз, снижение диуреза.
II период – период токсемии – развивается через несколько часов после ожога – увеличивается плазмопотеря, начинается всасывание токсичных веществ (распад тканей, бактерий и т. д.).
Клиника:
состояние очень тяжёлое, повышается температура до 39-40°С, отсутствие аппетита, рвота; сгущение крови (потеря плазмы), увеличение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, сдвиг формулы влево. В общем анализе мочи появляется протеинурия (белок), микрогематурия (эритроциты).
III период – период септикотоксемии – присоединение инфекции на ожоговой поверхности.
На ожоговой поверхности обильный гной под коркой. Тяжёлое состояние пациента ещё более ухудшается: гемодинамика с тенденцией к снижению АД, сгущение крови, замедление кровотока – т. е. развивается недостаточность кровообращения и дыхания. Температура носит гектический характер. Развивается сепсис. Появляются гнойные метастазы в отдалённые органы и ткани.
IV период – период реконвалесценции – восстановления.
Анализ крови, мочи нормализуется; некроз отторгается, появляются грануляции, затем эпителизация ожоговой поверхности.
В период реконвалесценции особенно возрастает роль массажа в лечении – разработка суставов, разработка и предотвращение развития контрактур – миогенных, артрогенных, дерматогенных, десмогенных
3) охладить (струёй холодной воды);
4) обезболить (блокада, наркотические и ненаркотические аналгетики внутривенно);
5) аэрозоль противоожоговая (местные анестетики, дезинфектанты, антибиотики);
6) антисептическая повязка (асептическая);
7) иммобилизация;
8) транспортировка в травмпункт, ожоговое отделение;
9) противошоковая инфузия – при площади ожога 5% и более у детей, 10% и более – у взрослых.
.
Лечение ожогов:
лучше в ожоговых центрах.
1). Открытый метод – заживление под струпом – на специальной кровати; температура нормальная, стерильные простыни, стерильный воздух; дубить ожог (марганцево-кислым калием и др.). Применяется внутривенное введение: белков, электролитов, плазмы от доноров, перенесших ожоги.
2). Закрытый метод (под повязкой).
3). Смешанный метод.
Оперативное лечение – пересадка кожи в различных модификациях, лучше от доноров перенесших ожоги.
Химические ожоги:
1) кислотами – коагуляция – свёртывание белков и образование струпа;
2) щёлочами – колликвация – разжижение – более глубокий некроз тканей.
Первая медицинская помощь:
1) быстро смыть;
2) нейтрализовать кислоту щёлочью, щёлочь кислотой – нельзя, так как ожог будет глубже, даже если обрабатывать слабо концентрированными растворами.
Лечение химических ожогов:
лечение общерезорбтивного действия: инфузионная дезинтоксикационная терапия;
местное лечение ожога – мазевые повязки; при необходимости пересадка кожи.
При развитии осложнений – ОПН внепочечный гемодиализ.
2. Отморожение.
а) отморожение
б) замерзание
А). Отморожение – это поражение тканей, вызванное местным воздействием низких температур.
Отморожение развивается при длительной и стойкой местной гипотермии. При этом резко нарушается кровообращение, возникает гипоксия и в конечном итоге некроз тканей.
Клиника:
Различают 2 периода развития отморожения:
дореактивный, скрытый – период до согревания; клиника скудная – понижение температуры поражённого участка, покалывание, побледнение, снижение чувствительности, небольших болей;
реактивный – после согревания – период; появляются признаки некроза и реактивного воспаления.
Установить степень отморожения в первые часы и дни точно невозможно, часто устанавливается степень отморожения через 2 – 3 недели.
Степени отморожения:
I степень – в дореактивном периоде отмечается побледнение, снижение чувствительности и гипотермия кожи; в реактивном периоде – кожа синюшна, отёчна.
Поражение в пределах верхних слоёв кожи, проходит в течение нескольких дней. В последующем – шелушение кожи.
II степень – поражение поверхностных слоев кожи, до сосочкого слоя; появляются пузыри, наполненные серозным содержимым. Положительны спиртовая и волосковая пробы. При лечении кожа восстанавливается, грануляций и рубцов не образуется.
III степень – поражение всех слоёв кожи; пузыри, с геморрагическим содержимым, дно их сине-багрового цвета, на аппликации спирта чувствительности нет, выдёргивание волоска боли не даёт.
При лечении – грануляции заживают, образуются рубцы.
IV степень – омертвление всех слоёв кожи и тканей до кости включительно. В дальнейшем развивается влажная гангрена, которую нужно переводить в сухую (некротомия, дубление).
Первая медицинская помощь:
1) поместить пациента в тёплое помещение;
2) пострадавшую конечность погружают в воду температурой около 20°С, делают массаж для восстановления кровообращения и постепенно воду подогревают до 40°С, т. е. согревают ткани «изнутри», что позволяет уменьшить глубину отморожения.
Лечение:
консервативное: повязки, антибиотики, инфузионная терапия;
оперативное: обработка пузырей, некротомия, некрэктомия, ампутация конечностей.
Б). Замерзание.
Замерзание – это поражение всего организма, вызванное холодом. Развивается при длительном воздействии гипотермии; способствуют влажность, плохая защищённость (одежда), алкогольное опьянение и т. п.
При замерзании снижается температура тела, развивается гипогликемия – отсюда физическая слабость, галлюцинации, желание спать, заторможенность сознания до комы. При температуре тела около 30°С может развиться фибрилляция сердца. Смерть наступает в результате остановки сердца и дыхания.
Первая медицинская помощь при замерзании:
согревание, массаж.
Лечение при замерзании:
согревание, нормализация гомеостаза.
«Траншейная стопа» – поражение стоп у людей, длительнонаходящихся в мокрой тесной обуви – солдаты в окопах, траншеях – клинически похожее на отморожение.
3. Поражение электрическим током.
Поражение электрическим током более опасно не видимыми наружными ожогами, а поражением внутренних, в т. ч. жизненно важных органов.
Поражение электрическим током имеется на всём пути его следования – электролитные нарушения, перегрев всех тканей, их разрушение – вплоть до обугливания. Вследствие разрушения тканей может быть их отёк и внутреннее сдавление как повреждённой, так и окружающих тканей.
Клиника:
при прохождении электрического тока по организму поражаются:
1. ЦНС угнетение сознания до комы, центры дыхания, сердечной деятельности и др.
2. Периферическая нервная система – паралич и парезы.
3. Проводящие пути сердца – фибрилляция, остановка сердца, аритмия.
4. Сосудистая система – паралич сосудов, падение АД.
5. Поперечно-полосатая мускулатура – остановка дыхания.
В момент поражения электрическим током часто бывает выброс желудочного содержимого и его аспирация.
Первая медицинская помощь:
реанимация по АВС.
Лечение при поражении электрическим током:
– инфузионная терапия, нормализация гомеостаза;
– лечение осложнений;
– лечение ожогов обычное.
Внимание! Всем поражённым электрическим током, молнией нужно проводить реанимацию!
Всех поражённых электрическим током, даже если не было нарушения жизненно важных функций (несмертельные) нужно госпитализировать – снять ЭКГ, консультация терапевта, невролога.
Контрольные вопросы:
1. Что такое ожоги и ожоговая болезнь? Классификация.
2. Что такое отморожение и замерзание? Классификация.
3. Принципы оказания первой медицинской помощи и лечения при термической травме.
4. Принципы оказания первой медицинской помощи и лечения при холодовой травме.
5. Какие системы в большей степени страдают при поражении электрическим током?
6. В чём заключается первая медицинская помощь при поражении электрическим током?
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:
- С. Муратов стр. 166 – 176.
- В. Кузнецова стр. 242 – 254.
- Конспект и аудиограмма лекций, учебника.
- Составить ситуационную задачу, написать доклад, реферат.
Тестовые задания для обучения и контроля знаний.
Тема 2.1. Синдром повреждения.
ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. Политравма – это:
а) перелом голени
б) вывих плеча
в) совокупность повреждающих факторов
г) совокупность двух и более повреждений
2. Абсолютный признак вывиха:
а) пружинящая фиксация
б) нарушение функции
в) боль
г) отек
3. При переломе плеча активные движения в суставе:
а) отсутствуют
б) возможны, резко болезненны
в) в полном объеме, безболезненны
г) в полном объеме, умеренно болезненны
4. Протяженность транспортной иммобилизации при переломе бедра
а) пальцы – крыло подвздошной кисти
б) пальцы – тазобедренный сустав
в) пальцы – верхняя треть бедра
г) пятка – треть бедра
5. Транспортная шина для фиксации перелома бедра:
а) еланского
б) дитерихса
в) белера
г) ЦИТО
6. Для лечебной иммобилизации используются:
а) шина Крамера
б) аутоиммобилизация
в) гипсовая повязка
г) шина Дитерихса
7. Для уменьшения скорости отвердевания гипса добавляют:
а) крахмал
б) квасцы
в) аммония хлорид
г) натрия хлорид
8. Количество слоев гипсового бинта в лонгете:
а) 1 – 2
б) 2 – 3
в) 4 – 5
г) 6 – 10
9. Вид повязки при переломе плеча со смещением
а) торакобрахиальная
б) кокситная
в) лонгетная
г) створчатая
10. При появлении болей у больного с гипсовой повязкой следует:
а) снять повязку
б) вызвать врача
в) успокоить больного
г) не обращать внимания
11. Колотая рана наносится :
а) топором
б) саблей
в) шилом
г) стеклом
12. Абсолютный признак раны:
а) кровотечение
б) боль
в) снижение гемоглабина
г) нарушение функции
13. Ведущий симптом сквозной раны:
а) повреждение кожи
б) наличие входного отверстия
в) наличие выходного отверстия
г) наличие входного и выходного отверстия
14. Первая фаза раневого процесса – это:
а) регенерация
б) эпителизация
в) воспаление
г) рубцевание
15. ПХО ран лежит в основе антисептики:
а) химической
б) механической
в) физической
г) биологической
16. Для ожогового шока наиболее характерно:
а) падение АД
б) длительная эректильная фаза
в) кровопотери
г) потеря сознания
17. К глубоким относятся ожоги
а) I-II степени
б) II-IIIа степени
в) III степени
г) IIIб-IV степени
18 Ожоговый шок развивается у взрослых при площади ожога
а) более 20 %
б) более 5 %
в) более 10 %
г)более 15 %
ВЫБЕРИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТОВ
19. Поверхностные травмы – это
а) ушиб
б) вывих
в) перелом
г) рана
д) ожог
20. Общие реакции на травму
а) боль
б) Деформация
в) отек
г) коллапс
д) шок
21. Местные симптомы СДС в раннем периоде
а) олигурия
б) азотемия
в) пузыри с геморрагическим содержимым
г) исчезновение чувствительности в зоне повреждения
д) падение А/Д
22. Абсолютные признаки вывиха
а) отсутствие активных движений
б) ограничение активных движений
в) сохранность пассивных движений
г) ограничение пассивных движений
д) «пружинящая фиксация»
23. Опасность укушенных ран животными:
а) обширная зона повреждения
б) сильное инфицирование
в) обильное кровотечение
г) бешенство
д) повреждение кости
24. Условия для заживления ран первичным натяжением:
а) ровные края
б) неровные края раны
в) сгустки крови в ране
г) отсутствие в ране инородных тел
д) отсутствие нагноения
25. Физические методы лечения гнойных ран:
а) повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия
б) ПХО
в) вакуумное дренирование
г) УФО
д) официальный раствор перекиси водорода
26. Периоды ожоговой болезни
а) начало
б) ожоговый шок
в) ожоговая токсемия
г) разгар болезни
д) выздоровление
27. Оперативное лечение ожогов во 2 и 3 периодах ожоговой болезни
а) отсроченная некрэктомия с первичной кожной пластикой
б) вторичная кожная пластика
в) устранение рубцовой поверхности
д) наложение швов
28. Методы оперативного лечения кожных дефектов при ожогах:
а) сетчатый трансплантат
б) кожные марки
в) кожные полоски
г) асептические повязки
д) щадящие перевязки
Ответы к тестам:
1-г; 2-а; 3-б; 4-а; 5-б; 6-в; 7-а; 8-г; 9-а; 10-б; 11-в; 12-а; 13-г; 14-в; 15-б; 16-б; 17-г; 18-в; 19-г; 20-д; 21-в, г; 22-а, г, д; 23-б, г; 24-а, г, д.; 25-а, в, г; 26-б, в, д; 27-а, б; 28-а, б, в.
Источник