Описание глазного дна в норме история болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (СХЕМА)

Российский государственный медицинский университет

кафедра глазных болезней лечебного факультета

зав. кафедрой академик РАМН,

профессор Нестеров А.П.

преподаватель —

Ф.И.О. больного …

Диагноз глазной (для каждого глаза отдельно) …

Сопутствующие заболевания (диагноз)

Куратор (Ф.И.О., курс, группа, факультет, время курации).

Паспортная часть: Ф.И.О. больного, возраст, профессия, место работы, домашний адрес. ^ .Жалобы больного: (глазные и др.) на день курации.Anamnesis morbi: описывается начало и развитие заболевания с момента его возникновения. Если речь идет об обострении хронического заболевания, необходимо начать с описания последнего обострения. Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Описать течение болезни, лечение и его эффективность (до дня курации). При травмах указать время и обстоятельства повреждения. Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом.^ в анамнезе жизни кратко отражаются основные моменты в жизни пациента и более подробно те данные, которые могли иметь значение для возникновения и развития настоящего заболевания; указываются перенесенные заболевания глаз в прошлом.^ описываются только патологические изменения систем органов. При их отсутствии допускается запись, что со стороны той или иной системы патологии не обнаружено. Отмечаются кровяное давление, пульс.

^

Зрительные функции:

VIS OD = … с коррекцией …

VIS OS = … с коррекцией …

Рефракция.

Поле зрения.

Объем аккомодации (с данными расчета).

Бинокулярное зрение.

Цветоощущение (по таблицам Е.Б. Рабкина).

^

Веки: форма, положение, края век, ресницы. Слезные органы: слезная железа, слезные точки, слезный мешок, канальцевая и слезно-носовая пробы. ^ цвет, состояние поверхности, прозрачность, отделяемое.

Глазное яблоко в целом: величина, форма, положение в орбите, подвижность, наличие инъекции.

^ размер, форма, прозрачность, влажность, зеркальность, чувствительность, наличие сосудов. Склера: цвет, поверхность. Передняя камера: глубина, равномерность глубины, прозрачность влаги.^ цвет, рисунок. Зрачок: величина, цвет, форма; прямая и содружественная реакция на свет, на аккомодацию, на конвергенцию.Ресничное тело: чувствительность глазного яблока при пальпации. Хрусталик: положение, прозрачность. Стекловидное тело: прозрачность. ^ диск зрительного нерва, желтое пятно, периферия глазного дна. Ход и калибр сосудов. Внутриглазное давление: …

Левый глаз

Описывается в том же порядке.

^

Лабораторные и другие данные.

Дифференциальный диагноз (в случае необходимости затрагиваются вопросы этиологии и патогенеза).

^

Лечение: принципы лечения данного заболевания и, конкретно, данного больного.

Прогноз (в отношении зрения).

Трудовая и военная экспертиза: решить вопрос о возможности продолжения работы больного по специальности, об инвалидности и пр., а также о его пригодности в службе в армии (в учебных целях этот вопрос решается независимо от возраста и пола больного).

^ особенность данного заболевания, отличие его от типичных проявлений (в отдельных случаях задание дается преподавателем).

Подпись куратора

^

Наиболее часто встречающиеся сокращения:

• VIS — острота зрения

• OD — правый глаз

• OS — левый глаз

• OU — оба глаза

• M — миопия

• Hm — гиперметропия

• Em — эмметропия

• Т (tensio) — внутриглазное давление (в мм. рт. ст.)

• ВГД — внутриглазное давление

• 1/∞ — правильная проекция света

• 1/∞ — неправильная проекция света

• R — рефракция глаза

• Д — диоптрия

• Д.р.р. (р.ц.) — расстояние между центрами зрачков

• SPH — сферическое стекло

• CYL — цилиндрическое стекло

• AST — астигматизм

• CONVEX — собирающая линза(+)

• CONCAV — рассеивающая линза(-)

1.Паспортные данные.

Ф.И.О.: Кузьмич Григорий Петрович

Возраст: 68 лет (29.09.1936)

Место жительства: г. Гомель ул.Юбилейная д.13, кв.14

Образование: среднее

Место работы: пенсионер.

Дата поступления: 05.10.2004.

Кем направлена: ОФТ поликлиника ЦРБ

Диагноз направившего учреждения : OU миопия высокой степени , OS- незрелая катаракта. OD- начинающаяся катаракта.

Клинический диагноз:OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

^ : OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

2.Жалобы.

Снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами.

^

Близорукость около 20–ти лет. В течение последних 5-ти лет отмечает ухудшение зрения на оба глаза (особенно на OS). В начале 2004 года резко ухудшилось зрение (туман перед глазами,

« мушки »). Обратился к офтальмологу по месту жительства. После осмотра выявлена катаракта. Направлен в РНПЦ РМЧ г. Гомеля для оперативного лечения. Был госпитализирована 05.10.04

^

Туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Наличие венерических заболеваний отрицает. В 1962 году перенёс аппендэктомию. Аллергологический анамнез не отягощен.

^

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6ْС, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 92 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажность нормальная, тургор нормальный. Подкожно-жировая клетчатка чрезмеренно развита, лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная. Выявлена пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, форма позвоночника, головы и носа нормальная.

^

1. 
   Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание свободное, средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.
2. 
   ^ : болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.
3. 
   Перкуссия легких – звук легочной
4. 
   Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

1. 
   Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 74 удара в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; АД 150/90 мм рт ст на обеих руках.
2. 
   ^ :

Границы сердца в пределах нормы, конфигурация относительной сердечной тупости обычная.

3. 
   Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Система органов пищеварения

1. 
   Осмотр полости рта: запаха изо рта нет; цвет губ нормальный; слизистая полости рта розовая; язык розовый.
2. 
   Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой умеренно выражен; рубцы грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.
3. 
   ^ :

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара не выявлена. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

4. 
   ^ : перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
5. 
   Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

6. 
   Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.
7. 
   Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.
8. 
   Селезенка: не пальпируется.

^

При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.

^

Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно; больной контактен; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчив; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Слух, обоняние не изменены.

^

Правый глаз.

Острота зрения без коррекции — 0,02, н/к.

Цветоощущение не нарушено. Нормальный трихромат.

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чистая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, определяется дистрофия зрачковой каймы.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакция его на свет живая. OD=OS.

Хрусталик :диффузно помутневший.

Стекловидное тело: деструкция умеренно выражена.

Глазное дно: ДЗН контурируется, бледно-розовый. Границы чёткие.

Периферия сетчатки без особенностей.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

^

Острота зрения 0,005, н/к.

Цветоощущение не нарушено, нормальный трихромат.

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чистая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, дистрофична.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реагирует на свет.

Хрусталик :умеренное помутнение в центре.

Рефлекс с глазного дна – розовый на периферии.

Глазное дно: ДЗН контурируется, бледно-розовый. Границы чёткие.

Периферия сетчатки без особенностей.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

Внутриглазное давление: OD 22 mm Hg.

OS 18 mm Hg.

^

Правый глаз Левый глаз

ИПМР:

1. 
   режим
2. 
   диета
3. 
   общедиагностические исследования
4. 
   консультации специалистов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.Группа крови (05.10.04) – O (II) Rh+RW (05.10.04) – отриц.ОАК. (07.10.04).

Hb – 122 г/л

Эритроциты 3,9*1012/л

СОЭ 7 мм/ч

Лейкоциты 4,9*109 /л

П-2, с-66, л-30, м-2.

Биохимический анализ крови. (07.10.04)

Белок – 75,8 г/л

Мочевина – 3,1 ммоль/л

Билирубин общий – 15,8 ммоль/л

Кальций – 2,12 ммоль/л

Глюкоза – 4,3 ммоль/л

Общий анализ мочи. (07.10.04)

Цвет с/ж

Плотность 1018

Лейкоциты 0-1

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Микробиологическое исследование (07.10.04) – мазок со слизистой правого глаза. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам – посев роста аэробной флоры не дал.

^

На основании жалоб больного (снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами.),анамнеза заболевания (близорукость около 20–ти лет, в начале 2004 года резко ухудшилось зрение),офтальмологического статуса ( OD- острота зрения без коррекции — 0,02, н/к.,OS- острота зрения 0,005, н/к ,диффузно помутневший хрусталик) выставлен предварительный диагноз: : OU миопия высокой степени , OS- незрелая катаракта. OD- начинающаяся катаракта.

^

Данное заболевание необходимо дифференцировать с открытоугольной глаукомой.

Как при катаракте, так и при открытоугольной глаукоме, у больных отсутствуют неприятные ощущения, зрение ухудшается постепенно. Одним из основных отличий глаукомы от катаракты является повышенное внутриглазное давление; передние ресничные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются (симптом кобры). При катаракте внутриглазное давление остается нормальным, расширения ресничных артерий не определяется.

Для глаукомы типично ухудшение оттока жидкости из глаза, чего нет у курируемого больного.При глаукоме возникает экскавация диска зрительного нерва. У курируемой больного изменений на глазном дне не обнаружено.

^

На основании предварительного диагноза, с учётом диф.диагноза выставлен окончательный диагноз: OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

Лечение.

Учитывая возраст больного,поступление его на стадии незрелой катаракты хрусталика, показано оперативное лечение – факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.

Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Премедикация:

Sol. Promedoli 2% — 1,0

Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,5

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

в/м за 30 мин. до операции.

Операция:OS — факоэмульсификация ядра с использованием УЗ

Метод обезболивания:эндотрахеальный наркоз

Протокол операции 8.10.04.

Обработка операционного поля. Блефаростат, уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Вскрыта конъюнктива на 11 часов , склеротомия. Вскрытие ПК. В ПК вискоэластик.Передний пинцетный капсулорексис.Гидродиссекция ядра. Факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.Узловой шов на лимб. Непрерывный шов на конъюнктиву. Под конъюнктиву 0,3 левомицетина, дексона. Асептическая бинокулярная повязка.

Дневник наблюдения.

8.10.04. АД 130/80, ЧСС 74/мин.

Жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 130/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: ОS умеренная послеоперационная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктива адаптирована, роговица прозрачна.Сохраняется диффузный отёк роговицы. ПК средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная. Зрачок круглый, в центре, 3 мм, рефлекс глазного дна розовый. ВГД пальпаторно норма.

11.10.2003

Жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 77 ударов в минуту. А/Д 125/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: OS: умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазногояблока. Коньюнктива адаптирована, роговица прозрачная. Передняя камера 3,5 мл, средней глубины. Радужка дистрофично изменена, выщелачивание пигментной каймы зрачкового края радужки. Зрачок круглый, в центре, 3 мм. Реакция зрачка на свет вялая. Рефлекс глазного дна розовый. Наблюдается положительная динамика.

Эпикриз.

Кузьмич Григорий Петрович ,1936 года рождения, проживающий по адресу г. Гомель ул.Юбилейная д.13, кв.14.Находился на лечении в РНПЦ РМЧ с 5.10.04 по13.10.04

При поступлении жаловался на снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами. За помощью не обращался В начале 2004 года резко ухудшилось зрение (туман перед глазами,« мушки »). Обратился к офтальмологу по месту жительства. После осмотра выявлена катаракта. Направлен в РНПЦ РМЧ г. Гомеля для оперативного лечения. Был госпитализирован 05.10.04.

Проведены лабораторно-инструментальные методы исследования: Группа крови (05.10.04) – O (II) Rh+

RW (05.10.04) – отриц.ОАК. (07.10.04).

Hb – 122 г/л

Эритроциты 3,9*1012/л

СОЭ 7 мм/ч

Лейкоциты 4,9*109 /л

П-2, с-66, л-30, м-2.

Биохимический анализ крови. (07.10.04)

Белок – 75,8 г/л

Мочевина – 3,1 ммоль/л

Билирубин общий – 15,8 ммоль/л

Кальций – 2,12 ммоль/л

Глюкоза – 4,3 ммоль/л

Общий анализ мочи. (07.10.04)

Цвет с/ж

Плотность 1018

Лейкоциты 0-1

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Микробиологическое исследование (07.10.04) – мазок со слизистой правого глаза. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам – посев роста аэробной флоры не дал.

Учитывая возраст больного,поступление его на стадии незрелой катаракты хрусталика, произведено

оперативное лечение – факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.

Метод обезболивания:эндотрахеальный наркоз.

Больной выписывается на амбулаторный режим под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства, щадящий зрительный режим. Исключить тяжелые физические нагрузки. Ежегодные курсы консервативной терапии.