Описание лор органов в истории болезни

Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êîòèëåíêîâ Ì.Ê.

Èñòîðèÿ Áîëåçíè

x
68 ëåò.

Äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.

Êóðàòîð:

Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà 5-é ãðóïïû

Ìèõååâ Ì.Å.

Èâàíîâî 1997ã.

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.

Ô.È.Î.: x

Âîçðàñò: 68 ëåò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Èâàíîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Ðîäíèêè, x

Ïðîôåññèÿ: Ïåíñèîíåð.

2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ .

Ïîñòóïèë 27 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà.

3. Æàëîáû áîëüíîãî.

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîíèæåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ íåçíà÷èòåëüíîé áîëüþ, íîþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííîé â îáëàñòè ëåâîãî óøíîãî ïðîõîäà. Èç ëåâîãî óõà íàáëþäàåòñÿ îòäåëåíèå ãíîÿ ñ ðåçêèì ãíèëîñòíûì çàïàõîì. Ïîíèæåíèå ñëóõà òàêæå íàáëþäàåòñÿ â ïðàâîì óõå.

4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.

Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 6 ëåò, êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïåðåîõëàæäåíèÿ íà÷àëèñü ñòðåëÿþùèå áîëè â óøàõ. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ, ïåðèîäè÷åñêè (äî íåñêîëüêèõ ðàç â ãîä) âîçíèêàëè îáîñòðåíèÿ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå âîçíèêëî 29 ÿíâàðÿ 1997 ãîäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïðîñòóäíîãî çàáîëåâàíèÿ. Îò ñàìîñòîÿòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (òåïëîâûå ïðîöåäóðû, áîðíûå êàïëè) ýôôåêòà íå îòìå÷àë. 20 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó è áûë íàïðàâëåí â ÎÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ.

5 Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé Àíàìíåç.

Ðîäèëñÿ 17 ìàðòà 1929 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Æåíàò, èìååò òðîèõ äåòåé.

6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.

Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.

7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.

Ïíåâìîíèÿ â 1943 ãîäó.

Òîíçèëýêòîìèÿ â 1951 ãîäó.

×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â 1991 ãîäó.

Ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ãåìàòîìû ëåâîãî ãëàçà.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñòåîõîíäðîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà, ëþìáàëãèÿ, ðàäèêóëÿðíûé ñèíäðîì.

8. Âëèÿíèå ïðîôåññèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ, âðåäíûå ïðèâû÷êè.

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè íå îòìå÷àåò. Êóðèë ñ 12 ëåò äî 28 ëåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà -îñìûñëåííîå. Ïîâåäåíèå — îáû÷íîå. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè — àäåêâàòíîå. Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ïèòàíèå — íîðìàëüíîå. Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Ñëèçèñòûå ðîçîâûå âëàæíûå.

Ïåðåèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá» îòñóòñòâóåò. Ïpåkàpäèàëüíàÿ îáëàñòü ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Âåpõóøå÷íûé òîë÷îk íàõîäèòñÿ â V ìåæpåáåpüå ñëåâà ïî ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåpàçëèòîé, påçèñòåíòíûé, íåâûñîkèé, ïëîùàäüþ 2 kâàäpàòíûõ ñì.

Ãpàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:

— ïpàâàÿ: â IV ìåæpåáåpüå ïî ïpàâîìó kpàþ ãpóäèíû

— ëåâàÿ: â V ìåæpåáåpüå ïî ëåâîé ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè

— âåpõíÿÿ: íà 3 påápå ïî ëåâîé îkîëîãpóäèííîé ëèíèè.

Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, pèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 76 â ìèíóòó, pèòìè÷íûé, ñèíõpîííûé, íîpìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïpÿæåíèÿ, ñòåíkà àpòåpèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ

— 160/100 ìì pò ñò.

Îpãàíû äûõàíèÿ.

Íîñ ïpÿìîé, äûõàíèå ÷åpåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîpòàíü — äåôîpìàöèé íåò, õàpàkòåp ãîëîñà íîpìàëüíûé. Ãpóäíàÿ këåòkà öèëèíäpè÷åñkîé ôîpìû. Â àkòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãpóäíîé këåòkè ó÷àñòâóþò pàâíîìåpíî è îäèíàkîâî. Òèï äûõàíèÿ ápþøíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñkóëàòópà â àkòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Ãpóäíàÿ këåòkà ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äpîæàíèå îäèíàkîâî ñ îáåèõ ñòîpîí. Ïpè ñpàâíèòåëüíîé ïåpkóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâók âî âñåõ ó÷àñòkàõ ãpóäíîé këåòkè. Âåpõíèå è íèæíèå ãpàíèöû ëåãkèõ ïpè òîïîãpàôè÷åñkîé ïåpkóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèkóëÿpíîå, õpèïîâ íåò.

Îpãàíû ïèùåâàpåíèÿ.

Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ïîëîñòü pòà pîçîâîé îkpàñkè, áåç ïîâpåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ. ßçûk pîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõpàíåíû ÷àñòè÷íî. Äåñíû, ìÿãkîå è òâåpäîå íåáî pîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç íàëåòîâ, òpåùèí, ÿçâ. Æèâîò îkpóãëîé ôîpìû, íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â àkòå äûõàíèÿ. Ïåpèñòàëüòèkè æåëóäkà è kèøå÷íèkà íå âèäíî, âåíîçíûå kîëëàòåpàëè íà ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkå îòñóòñòâóþò. Ïpè ïîâåpõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåíûé, ìÿãkèé, íàïpÿæåíèÿ ìûøö ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãpûæ, pàñõîæäåíèé ïpÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïpè ãëóáîkîé ïàëüïàöèè îpãàíû ápþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãkîé kîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Ïå÷åíü ïî kpàþ påáåpíîé äóãè. Ïåpkóòîpíî ãpàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Ñåëåçåíkà íå ïàëüïèpóåòñÿ. Ïpè àóñkóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåpèñòàëüòèkà kèøå÷íèkà è æåëóäkà. Øóì òpåíèÿ ápþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñòâóþò.

Îpãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Ïpèïóõëîñ÷òåé, kpàñíîòû â îáëàñòè ïpîåköèè ïî÷åk íåò. Ìî÷åèñïóñkàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 pàç â ñóòkè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñkèõ ïpèìåñåé. Ïî÷kè ïàëüïàòîpíî íå îïpåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåpíàökîãî îòpèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîpîí.

10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ.

Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.

Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ ïàçóõ ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ìåñòî âûõîäà n. infraorbitalis íà ïåðäíåé ñòåíêè âåðíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííû.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòâåñíà.

Ïðàâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ëåâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ïîëîñòü ðòà.

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû íå ñàíèðîâàíû, ñîõðàíåíû ÷àñòè÷íî.

ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.

Ðîòîãëîòêà.

Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. âëàæíûå, ÷èñòûå, ðîçîâûå, ìèíäàëèíû óäàëåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ïîíèæåí.

Íîñîãëîòêà.

Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàííû, ñâîáîäíû. Òðóáíûå ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå óâåëè÷åíû.

Ãîðòàíîãëîòêà.

Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå ãèïåðòðîôèðîâàíà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé. õîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.

Ãîðòàíü.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå, ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ. Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ ãëóõîé. Íàðóæíàÿ ïîëüïàöèÿ ãîðòàíè áåçáîëåíåííà, õðóñòà õðÿùåé íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðàâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä óìåðåííî øèðîêèé. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.

Ëåâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Â ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ. Â áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò.

Ïðàâîå óõî	Òåñòû	Ëåâîå óõî
	ÑØ
	ØÐ, ì.
1	ÐÐ, ì	0.5
7	Â, Ñ128, 60»	4
11	Ê, Ñ128, 30»	7
9	Ñ2048, 40»
=	W	=
	Îïûò Ðèííå, +
	Îïûò Æåëå, +
	Îïûò Ôåäåðè÷÷è, +
Óäëèííåí	Îïûò Øâàáàõà	Óäëèííåí

Âûâîä:
Íàáëþäàåòñÿ ïîíèæåíèå ñëóõà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà.

Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.

Ïðàâîå óõî	Òåñòû	Ëåâîå óõî
	Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ
	Ñïîíòàííûé íèñòàãì
	Ñïîíòàííàÿ ðåàêöèÿ îòêëîíåíèÿ ðóê
Âûïîëíÿåò	Ïàëüöåóêàçàòåëüíàÿ ïðîáà	Âûïîëíÿåò
Âûïîëíÿåò	Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà	Âûïîëíÿåò
Íå íàðóøåíà	Ðåàêöèÿ òîíóñà ðóê	Íå íàðóøåíà
	Àäèàäîõîêèíåç
Óñòîé÷èâ	Ñèìïòîì ðîìáåðãà	Óñòîé÷èâ
	Ñïîíòàííîå ïàäåíèå ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû
Íå íàðóøåíà	Ïîõîäêà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè	Íå íàðóøåíà
Íå íàðóøåíà	Ïîõîäêà ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè	Íå íàðóøåíà
Âûïîëíÿåò	Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà	Âûïîëíÿåò
	Ôèñòóëüíûé ñèìïòîì
I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 30»	Ïîñòâðàùàòåëüíûé íèñòàãì	I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 20»
1	Çàùèòíûå äâèæåíèÿ	1
1	Âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè	1
Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75»	Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà (íèñòàãì)	Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75»

Âûâîä:
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.

11. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.

à) Îòîìèêðîñêîïèÿ

á) Ðåíãåíîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè ïî Øþëëåðó è Ìàéåðó.

â) Ïîðîãîâàÿ òîíàëüíàÿ àóäèîìåèðèÿ â îáû÷íîì è ðàñøèðåííîì äèàïàçîíå ÷àñòîò.

ã) Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè.

12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.

13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, òàêæå íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ òåñòîâ è ïðîá, à òàêæå äàííûå àíàìíåçà (óõóäøåíèå ñëóõà â ëåâîì è ïðàâîì óøàõ, áîëü, ãíîåèñòå÷åíèå èç ëåâîãî óõà). Îñíîâîé äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÿâëÿþòñÿ äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (Â ïðàâîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ. Â áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû. Ëåâàÿ áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.) Ïðîâåäåííûå òåñòû è ïðîáû («—» Ðèííå, Æåëå, Ôèäåðè÷÷è) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.

14. Ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ïîêàçàíà ðàäèêàëüíàÿ ñàíèðóþùàÿ îïåðàöèÿ íà óõå. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ñëóõîâîññòàíàâëèâàþùåé îïåðàöèè ( òèìïîíîïëàñòèêà, ïðîòåçèðîâàíèå öåïè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê, ìèðèíãîïëàñòèêà ). Â ïðåäîïåðàöèîííûé ïåðèîä — ïðîìûâàíèå óøåé ðàñòâîðîì ìàðãàíöîâîêèñëîãî êàëèÿ, èíñóôëÿöèÿ ïîðîøêîâ.

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Наименование:

история болезни Жалобы больного. История развития заболевания. Объективные данные. Осмотр ЛОР-органов. Слуховой паспорт. Лабораторные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Клинический диагноз, его обоснование. Необходимость хирургического вмешательства.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 11.03.2009.
Год: 2009.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,

перфоративная фаза

Осложнения: острый мастоидит слева

Куратор:

Дата курации:

Барнаул 2006 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О._______

33 года

мужской

среднее специальное

не женат

пр. Мира 6/197

безработный

20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. Появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациент родился в 1967 году в г. Барнауле. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.

Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.

Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.

Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Зубная формула:

87654321	12345678
87654321	12345678

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
—	СШ	—
0	ШР, м.	0
0,5	РР, м	0.5
7	В, С128, 60»	4
11	К, С128, 30»	7
9	С2048, 40»	0
=	Опыт Вебера	=
—	Опыт Ринне, —	—
Не укорочен	Опыт Швабаха	Не укорочен

ВЕС и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник