Описание реанимационных мероприятий в истории болезни
Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
Предыдущая тема :: Следующая тема | |||||||||
Автор | Сообщение | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Obzidan Зарегистрирован: 27.12.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
coronel Зарегистрирован: 05.05.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Alex Bogdanov Зарегистрирован: 22.11.2000 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Sergei Зарегистрирован: 17.01.2004 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
bandryl Зарегистрирован: 02.04.2003 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
electric Зарегистрирован: 08.04.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Plexus Зарегистрирован: 06.05.2005 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
bandryl Зарегистрирован: 02.04.2003 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
dopter Зарегистрирован: 05.12.2005 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Alex Bogdanov Зарегистрирован: 22.11.2000 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Dr.KoMet Зарегистрирован: 09.03.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Крис Зарегистрирован: 21.12.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Крис Зарегистрирован: 21.12.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Mikrukov Зарегистрирован: 25.02.2003 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
Орлов Евгений Анатольевич Зарегистрирован: 19.04.2006 |
| ||||||||
Вернуться к началу | |||||||||
|
| Вы не можете начинать темы |
Источник
I46.1 Внезапная сердечная смерть
I46.9 Остановка сердца неуточнённая
Основные клинические симптомы
Внезапная сердечная смерть
Внезапная сердечная смерть, наступившая на протяжении 1 часа после появления первых симптомов заболевания, или существенного ухудшения состояния больного на фоне стабильного хронического течения заболевания. Видимых признаков насильственной смерти нет.
Остановка сердца неуточнённая
Внезапная (без каких-либо предварительных симптомов) смерть по неизвестной причине. Видимых признаков насильственной смерти нет.
Клиническая смерть
- Отсутствие сознания (отсутствие рефлекторных ответов на раздражители);
- Отсутствие спонтанного дыхания;
- Отсутствие пульса на сонных артериях;
- ЭКГ: фибрилляция желудочков или асистолия, или ЭМД;
- Отсутствие трупных изменений.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Определить отсутствие сознания (отсутствие рефлекторных ответов на раздражители);
- Определить отсутствие спонтанных дыхательных движений;
- Определить отсутствие пульса на сонных артериях;
- Определить отсутствие трупных изменений;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Дальнейший осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля (одновременно с проведением лечебных мероприятий).
Лечебные мероприятия
При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (зафиксированных в медицинской документации, находящейся у пациента «на руках») или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью:
- Реанимационные мероприятия не проводятся.
При наступлении состояния клинической смерти во всех остальных случаях:
- Проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Базовая СЛР
- Убедиться в собственной безопасности, при наличии опасности для вас и пациента – перенести его в безопасное место;
- Уложить пациента на спину, на ровную, твердую поверхность;
- Непрямой массаж сердца – проведение компрессий строго по средней линии тела: 30 компрессий (основаниями двух ладоней: на границе нижней и средней трети грудины, глубина компрессий: 5 см, частота компрессий: 100 в минуту);
- Восстановить проходимость дыхательных путей;
- ИВЛ маской мешком «Амбу»: 2 вдоха (оценка объема и адекватности вдоха по подъему грудной клетки, продолжительность каждого вдоха: 1 секунда, пассивного выдоха: 1 секунда);
- НМС и ИВЛ продолжать в течении всей СЛР в соотношении: 30 компрессий/2 вдоха;
- При отсутствии ЭКГ контроля:
- Контроль пульса на сонных артериях каждые 2 минуты СЛР.
При наличии в составе бригады одного сотрудника проводится только базовая СЛР!
Расширенная СЛР
ЭКГ: стойкая, рецидивирующая ФЖ
- НМС, ИВЛ маской мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке (при наличии оборудования);
- Электроимпульсная терапия (ЭИТ) – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд)
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация внутренней яремной вены или другой центральной вены (по показаниям);
- ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);
- Подготовка к интубации (кроме фельдшерских бригад) или подготовка к введению ларинготубуса или ларингеальной маски или комбитубуса или подготовка к проведению коникотомии;
- ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);
- Адреналин – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом или 3 мг интратрахеально болюсом (пункция крико-тиреоидной мембраны, при отсутствии венозного доступа);
- Повторно, каждые 3-5 минут СЛР:
- Адреналин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом или, по 3 мг интратрахеально болюсом (пункция крикотиреоидной мембраны, при отсутствии венозного доступа) или по 3 мг эндотрахеально болюсом (после интубации, через катетер в ЭТТ, при отсутствии венозного доступа);
- Интубация трахеи (кроме фельдшерских бригад) + зонд в желудок или
- Введение ларинготубуса или ларингеальной маски или комбитубуса или
- Коникотомия (по показаниям);
- ИВЛ с оксигенацией 100% О2, + НМС;
- Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ:
I вариант:
- Амиодарон – 300 мг в/в (внутрикостно) болюсом + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд),
СЛР + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), каждые 2 минуты;
Через 15 минут повторно:
- Амиодарон – 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд),
При купировании ФЖ:
- Амиодарон – 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин.
II вариант (при отсутствии амиодарона):
- Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), каждые 2 минуты +
- Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты,
При купировании ФЖ:
Продолжить:
- Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. (до общей дозы 3 мг/кг);
- Одновременно с проведением СЛР:
- Терапия возможной причины остановки кровообращения по соответствующим протоколам.
ЭКГ: асистолия или ЭМД
- НМС, ИВЛ маской мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке (при наличии оборудования);
- Интубация трахеи (кроме фельдшерских бригад) + зонд в желудок или
- Введение ларинготубуса или ларингеальной маски или комбитубуса или
- Коникотомия (по показаниям);
- ИВЛ с оксигенацией 100% О2, + НМС;
- Адреналин – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом или 3 мг эндотрахеально болюсом (через катетер в ЭТТ) при отсутствии венозного доступа) или 3 мг интратрахеально болюсом (пункция крико-тиреоидной мембраны, при отсутствии венозного доступа и интубации)
Повторно, каждые 3-5 минут СЛР:
- Адреналин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом или по 3 мг эндотрахеально болюсом (при отсутствии венозного доступа) или по 3 мг интратрахеально (при отсутствии венозного доступа) болюсом;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация внутренней яремной вены или другой центральной вены (по показаниям);
- При ЭМД с ЧСЖ < 60 в мин.:
- Атропин – 3 мг в/в (внутрикостно) болюсом (однократно);
- Одновременно с проведением СЛР:
- Терапия возможной причины остановки кровообращения по соответствующим протоколам.
Общие тактические мероприятия
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию:
- до передачи пациента реанимационной бригаде или
- до появления пульса на сонных артериях (дальнейшие мероприятия по протоколу «Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности») или
При задержке доезда реанимационной бригады, через 30 минут после начала проведения СЛР и отсутствии признаков жизни у пациента в течении всего времени проведения СЛР:
- прекратить проведение реанимационных мероприятий (дальнейшие мероприятия по протоколу «Внезапная сердечная смерть. Биологическая смерть»);
Для реанимационных бригад:
Проводить терапию:
- до появления пульса на сонных артериях (дальнейшие мероприятия по протоколу «Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности») или
Через 30 минут после начала проведения СЛР и отсутствии признаков жизни у пациента в течении всего времени проведения СЛР:
- прекратить проведение реанимационных мероприятий (дальнейшие мероприятия по протоколу «Внезапная сердечная смерть. Биологическая смерть»)
Источник
1. История болезни в ОРИТ
2.
Медицинская карта стационарного
пациента является юридическим
документом, поэтому все записи в ней
должны быть чёткими, легко читаемыми.
3. Паспортная часть
• При
поступлении
пациента
сотрудники
приёмного отделения записывают паспортные
данные на лицевой стороне медицинской карты. Все
строки первой и второй страницы истории болезни
должны быть заполнены (отмечены).
Медицинская карта должна содержать дату и
точное время обращения в приемный покой,
госпитализации, выписки, смерти пациента.
• Данные
о группе крови, резус-факторе,
непереносимости
лекарственных
препаратов
заносятся лечащим (принимающим) врачом при
первом осмотре пациента, за исключением тех
случаев, когда эти данные получить невозможно.
4. Информированное согласие
• Необходимым
предварительным
условием
медицинского
вмешательства
является
информированное добровольное согласие гражданина,
которое оформляется в письменном виде по
установленному порядку и подписывается пациентом.
• В случаях, когда состояние гражданина не
позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство
неотложно, вопрос о его проведении в интересах
гражданина решает консилиум, а при невозможности
собрать
консилиум
непосредственно
лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением
администрации лечебного учреждения, подтверждая
записью в медицинской карте.
5. Особенности ведения медицинской карты в ОРИТ
При поступлении пациента в ОРИТ
принимающий врач кратко описывает
состояние пациента с указанием диагноза или
ведущего синдрома, планируемого лечения.
6. Шаблоны…
• «Пациент
поступил
в
ОАиР
№…
на
лежачей/сидячей каталке в сопровождении мед.
персонала»
• «Состояние тяжёлое (как минимум) /крайне
тяжёлое, обусловлено …»
• НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС!
— «В сознании, доступен продуктивному контакту»
— «Дезориентирован, некритичен, агрессивен»
— «Сознание угнетено до сопора/комы … степени»
• «Жалобы на…»
7. Шаблоны…
• «Кожа, видимые слизистые» (цвет, наличие
цианоза, отёков, гематом, ссадин, рубцов,
грыжевых выпячиваний, пролежней)
• «Дыхание спонтанное с ЧДД …/ На фоне явлений
дыхательной
недостаточности
(акроцианоз,
тахипноэ до …, снижение SpO2 до ..%) выполнена
интубация трахеи (ИТ №…, с первой попытки, б/о),
начата респираторная поддержка в режиме …»
• «Аускультативно: ….» + SpO2 после интубации или
на фоне инсуфляции увл. О2 (л/мин)
• Гемодинамически
стабилен/нестабилен
(если
назначена инотропная поддержка – указывается
здесь)
• «Тоны сердца … (обязательно указание на ФП!)
• «АД:…, ЧСС: …»
8. Шаблоны…
• «Язык… Живот …. Перистальтика…»
• «Установлен
периферический
(центральный) венозный / уретральный
катетер / назогастральный зонд». Если моча
или содержимое желудка вызывают
«подозрения» – описывать ЗДЕСЬ.
• «Лечение – согласно процедурному
листу:…»
ИКТ,
а/б,
гемотранфузии,
эластическое бинтование н/к!!!…
• «Мониторинг. Общий уход»
• «На консультацию вызваны ….»
9.
Обязательно внесение данных
пациента в ЖУРНАЛ
ДВИЖЕНИЯ ОРИТ
10. Формирование листа назначений
11. Лист назначений
• Обязательно указываются сутки а/б терапии
• ОБЯЗАТЕЛЬНО указывать путь введения
лекарственных средств
• Препараты для седации ДОЛЖНЫ быть
указаны в процедурном листе, даже если
они не списываются в наркотический лист
• Антибиотики, в/в инфузия, гипотензивные
препараты должны вводиться строго по
часам
12. Шаблоны…
13.
Шаблоны…
14.
Шаблоны…
15.
Приклеенные в начале истории
шаблоны предоставят место для
вклеивания анализов
Клеить анализы «в одну кучу» –
верх неуважения к себе и своим
коллегам!!
16. На одном листе – не более 2-х групп анализов!!!
17. Ведение дневников
• Режим «экономии лесных ресурсов» и
отсутствии
в
ИБ
«белых
пятен»
(распечатывание на обратной стороне
процедурного листа, заключений МСКТ и
т.д.)
• В ОРИТ дневники записывают дневной
реаниматолог и дежурные врачи не реже
трех раз в сутки (8.00-16.00, 16.00-00.00,
00.00-08.00). Записи в дневниках должны
отражать динамику состояния пациента и
важнейших показателей жизнедеятельности
организма.
18.
19. Ведение дневников
• При ухудшении состояния, возникновении
жизнеугрожающих ситуаций (дислокация
трахеостомы, обструкция ИТ и др.)
количество дневниковых записей НЕ
НОРМИРОВАНО.
20. Наркотический лист
• Дата и точное время
«С целью обезболивания / седации /
синхронизации
с
аппаратом
ИВЛ
/
барбитуровой защиты ГМ назначено и
сделано в моём присутствии:
Sol. Morhini 1% — 1,0 (одна ампула)
в/в дробно / в/в / в/м
Врач: Ф.И.О. (подпись)»
• Под вашей записью – запись м/с
• Наркотики лучше списывать сразу, чтобы
никто не успел написать ничего лишнего в том
месте, где должна быть запись.
21. Трахеостома
• Обоснование: «Ввиду бесперспективности
экстубации трахеи в ближайший период
времени, необходимости продлённой ИВЛ,
наличия грубых бульбарных нарушений
пациенту
показано
наложение
трахеостомы. Согласие на манипуляцию
оформлено консилиумом.
22. Трахеостома
23. Центральный венозный катетер
24. СЛР (протокол)
25. Констатация смерти
• «Состояние – с отрицательной динамикой. Кома
3. Атония. Арефлексия. Двусторонний мидриаз. В
23.12 – брадикардия с ЧСС 30-25 уд/мин с
переходом в асистолию. АД, SaO2 – не
определяются.
Состояние
расценено
как
клиническая смерть. Начаты реанимационные
мероприятия на фоне продолжающейся ИВЛ
(FiO2 – 100%)(см. протокол). В течение 30 минут –
реанимационные мероприятия – без эффекта:
восстановления сердечной деятельности не
произошло.
В
23.42
констатирована
биологическая смерть».
26. Констатация смерти
27. Следить в динамике
• Анализы – два раза в неделю, при отсутствии
прямых показаний (ятрогенная анемия!!!)
• ЭКГ – 1 раз в неделю
• Рентген – 1 раз в неделю
• МСКТ, МРТ, УЗИ, дорогостоящие
обследования – по строгим показаниям!!!
28. Следить в динамике
• Консилиумы и обходы должны быть
зафиксированы в ИБ и подписаны з/о!
• Следить за хирургами (т.е., за их
дневниками!!!)
• Подсчёт баланса, коррекция нутритивной
поддержки, ВЭБ, КЩС, смена режима
вентиляции, отлучение от аппарата ИВЛ,
транспортировки на КТ, плановые
переинтубации…
Источник