Описание рубца после аппендэктомии в истории болезни
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21.05.99,êîãäà îêîëî 4 ÷àñîâ óòðà âîçíèêëè áîëè â ýïèãàñòðèè. Âûïèë òàáëåòêó ñïàçìîëèòèêà( Íî-øïû ), áîëè íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü, íî íå ïðîøëè. Ïîñòåïåííî áîëè èç ýïèãàñòðèÿ ñìåñòèëèñü â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Áîëè íîñèëè ïîñòîÿííûé èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàÿñü. Ïîÿâèëèñü îçíîá, òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ. 22.05.99ã îáðàòèëñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ. Áûë äîñòàâëåí â ÁÑÌÏ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
IV. Anamnesis vitae.
Ðîäèëñÿ òðåòèì ðåá¸íêîì, îò 4-îé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ñðî÷íûå, ôèçèîëîãè÷íûå. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò=52 ñì. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àåòñÿ â ñðåäíåé øêîëå.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå è ïîñëåäóþùåé æèçíè: ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, êîðü.
Çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íàðóøåíèÿ ñòóëà íå îòìå÷àåò.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Íå êóðèò, âûïèâàåò ðåäêî.
V.Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèå äàííûå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå.
Ðîñò 185 ñì. Âåñ 80 êã, óìåðåííîé óïèòàííîñòè ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2o
Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå , îáû÷íîé îêðàñêè , âëàæíûå . Êðîâîèçëèÿíèÿ , ñûïè è ðóáöû íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò . Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà
Îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû ñîííûå , ïîäêëþ÷è÷íûå, ëó÷åâûå , âèñî÷íûå , áåäðåííûå , òûëüíàÿ àðòåðèÿ ñòîïû . Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ , 84 óäàðà â ìèíóòó , ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Èç ïîâåðõíîñòíûõ âåí îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íîãè è ìåäèàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè . Âåíû áåçáîëåçíåííû , ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû , áåç óïëîòíåíèé . Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò .
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ .
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà ñðåäíå. Àòðîôèè ìûøö ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî
Äåôîðìàöèé , àñèììåòðè÷íîñòè , áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ëèöåâîãî , ìîçãîâîãî ÷åðåïà íåò .
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèé , ïåðåëîìîâ íåò .
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò .
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé . ×ÄÄ 16 â ìèíóòó . Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , äåôîðìàöèé íåò , ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà , ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ . Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê . Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå , õðèïîâ íåò .
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî .
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè . Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ . Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò .
Ïåðêóòîðíî
. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íåñêîëüêî ðàñøèðåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàòèâíî
. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå . ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó , ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ .
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
ÆÊÒ
Îñìîòð
. ßçûê ñóõîé , ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâ íîðìàëüíîé îêðàñêè . Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû . Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé .
Ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ . Æèâîò ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò . Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò . Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò . Ïðè äûõàíèè ïðàâàÿ ïîëîâèíà æèâîòà îòñòà¸ò îò ëåâîé. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò .
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ãäå îïðåäåëÿåòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö , ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà , ãðûæè , ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ .
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé , òîïîãðàôè÷åñêîé , ãëóáîêîé , ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî :
ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
Èíôèëüòðàòîâ, îïóõîëåé íåò .
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê , áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì . Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ãàçû îòõîäÿò. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ïîñëåäíèé ñòóë 10. 02. 99. îêîëî 18.40. êàøèöåîáðàçíûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ïå÷åíü , ñåëåç¸íêà
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè : êðàé îñòðûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ , áåçáîëåçíåííà . Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9ñì-8ñì-7ñì .
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî : äëèííèê — 7 ñì , ïîïåðå÷íèê — 5 ñì .
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåííî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò . Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïî÷êè , ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ . Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò .
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò . ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû . Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèäíà è íå ïàëüïèðóåòñÿ .
Ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû è îðãàíîâ ÷óâñòâ
íå âûÿâëåííî.
St. lokalis.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òàì æå èìååòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà- Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
VI.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà(ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü âïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ,òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà)
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, ìåñòíûé ïåðèòîíèò.
VII.Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
1.
Ëàáîðàòîðíî-êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ .
22.05.99. ÌÎÐ
îòðèöàòåëüíà .
22.05.99. ÎÀÊ
| Hb | Ýðèòðîöèòû | Ëåéêîöèòû |
| 150 | 5,0 | 12,0 Ã/ë |
22.05.99. ñàõàð êðîâè
4,5 ììîëü/ë
22.05.99ã. ÎÀÌ
· öâåò ñâåòëî æ¸ëòûé
· ðåàêöèÿ êèñëàÿ
· óäåëüíûé âåñ 102
· ïðîçðà÷íîñòü íåò
· áåëîê íåò
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà
.
1. Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè
· Ïëîñêèå 1-1-2
2. Ëåéêîöèòû 2-3-3
3. Ýðèòðîöèòû 0-1-0
4. Ñëèçü îòð.
5. Áàêòåðèí îòð.
· Ïëîñêèå 2-1-2
1. Ëåéêîöèòû 1-1-0
2. Ýðèòðîöèòû 0-0-1
3. Ñîëè + óðàòû
ÑÎÝ 30 ìì/÷àñ
Äâå îïåðàöèè : äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ è àïïåíäåýêòîìèÿ.
22.05.99
.
Êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïîðîñêîïèÿ.
Ïîä âíóòðèâåííûì íàðêîçîì íàä ïóïêîì ïðîèçâåä¸í ðàçðåç äî 40 ñì. , ââåä¸í ëàïàðîñêîï è ìàíèïóëÿòîð. Ïðè îñìîòðå áðþøíîé ïîëîñòè: ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ãëàäêàÿ, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñîñóäû å¸ èíúåöèðîâàíû. Çäåñü æå ìóòíîâàòûé ñ õëîïüÿìè ôèáðèíîçíûé âûïîò. Ïåòëè êèøå÷íèêà óìåðåííî ðàçäóòû. Âûäåëåí ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê- íàïðÿæ¸í, ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà åãî èíúåöèðîâàíà ñ íàëîæåíèÿìè ôèáðèíà. Çäåñü æå ïîäïàÿí ñàëüíèê. Ïå÷åíü êðàñíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ïðèçíàêè äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
ÓÇÈ- ïî÷åê.
ÏÐÀÂÀß:
Ðàçìåðû- äëèíà, òîëùèíà, øèðèíà- N.
Ïîëîæåíèå îáû÷íîå. Êîíòóðû ðîâíûå, äèôôåðåíöèàöèÿ íà ñëîè ñîõðàíåíà. Òîëùèíà ïàðåíõèìû â ñðåäíåì ñåãìåíòå îáû÷íàÿ. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñâîáîäíàÿ. Ñîñòîÿíèå ïî÷å÷íîãî ñèíóñà áåç îñîáåííîñòåé: åäèíè÷íûå ÷àøêè äî 8 ìì, ëîõàíêè 17 ìì.
ËÅÂÀß òî æå.
Ìî÷åâîé ïóçûðü îáú¸ì- 700 ìë. , îâàëüíîé ôîðìû , ïðîñâåò ãîìîãåííûé.
ÝÊÃ.
Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 80 â ìèí. íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè.
Àíàëèç êðîâè è ìî÷è íîðìàëüíûå.
VIII. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäåöèòà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ïÿòüþ ãðóïïàìè çàáîëåâàíèé: ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îðãàíîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ áîëåçíÿìè ñîñóäîâ è êðîâè.
Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
áîëè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî íîñÿò ðåçêèé ÷ðåçâû÷àéíî èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òàêæå íàáëþäàåòñÿ «äîñêîîáðàçíîå» íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. À ó íàøåãî áîëüíîãî áîëè òàêæå ïîÿâèëèñü âíåçàïíî, íî íîñèëè ìåíåå èíòåíñèâíûé è ðåçêèé õàðàêòåð, äîñêîîáðàçíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè òàêæå íå íàáëþäàëàñü. Ïðè ïàëüïàöèè
áîëåçíåííîñòü âîçíèêàëà òîëüêî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðè êîòîðîé ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü âîçíèêàåò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðêóòîðíî
ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, ïåðêóññèÿ íàøåãî áîëüíîãî ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì òàêîãî ñèìïòîìà íå îïðåäåëèëà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè òàêæå ìîæíî ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëèòü ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ òàêæå è â òîì, ÷òî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïåðôîðàöèè ( äî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ) òåìïåðàòóðà òåëà áîëüíûõ îñòà¸òñÿ íîðìàëüíîé, òàê êàê â íàøåì ñëó÷àå èìåëî ìåñòî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå ñèìïòîì Ù¸òêèíà Áëþìáåðãà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ íà îáøèðíîì ó÷àñòêå ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, à â íàøåì ñëó÷àå ýòîò ñèìïòîì èìåë îãðàíè÷åííóþ ëîêàëèçàöèþ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.
Îñòðûé õîëåöèñòèò îòëè÷àåòñÿ ëîêàëèçàöèåé áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé â ïðàâîå ïëå÷î, íàäïëå÷üå ëîïàòêó, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé æåë÷üþ, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Áîëè ÷àùå âîçíèêàþò ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, à äàííûé áîëüíîé åë àáñîëþòíî âñ¸. Ïðè ïàëüïàöèè
æèâîòà áîëåçíåííîñòü íàïðÿæåíèå ìûøö è ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîãäà êàê àíàëîãè÷íûå ñèìïòîìû ó äàííîãî áîëüíîãî îðåäåëÿþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Òàê æå ÷àñòî ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé, íàïðÿæ¸ííûé æåë÷íûé ïóçûðü, à ó íàøåãî áîëüíîãî æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðîâàëñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüíûõ ïðè îñòðîì àïïåíäåöèòå îáû÷íî âûøå, ÷åì ïðè àïïåíäåöèòå (ó áîëüíîãî ñàìàÿ âûñîêàÿ áûëà 37,2î
Ñ).
Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòëè÷èå â òîì, ÷òî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ìíîãîêðàòíàÿ, áîëè ëîêàëèçóþòìñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, î÷åíü èíòåíñèâíûå, ïðè ïàëüïàöèè çäåñü æå îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, âûðàæåííîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, íåêîòîðîå âçäóòèå æèâîòà â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êèøå÷íèêà. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû îòëè÷àþòñÿ îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ïàíêðåàòèòå áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâîì ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå íàáëþäàëîñü. Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîâûøåíèå â êðîâè è ìî÷å óðîâíÿ äèàñòàçû, ÷åãî íåò ó äàííîãî áîëüíîãî.
Áîëåçíü Êðîíà è âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ
äàþò ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ïîýòîìó äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç äî îïåðàöèè òðóäåí. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè èçìåíåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íå ñîîòâåòñòâóþò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ñëåäóåò îñìîòðåòü ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 1 ì, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü áîëåçíü Êðîíà èëè âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü
äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè÷èíà èíâàãèíàöèÿ òîíêîé êèøêè â ñëåïóþ, ÷òî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé. Õàðàêòåðíû ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, íîíî íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà, è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû âûðàæåíû ñëàáî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþò ìàëîáîëåçíåííîå ïîäâèæíîå îáðàçîâàíèå èíâàãèíàò. Îò÷¸òëèâûå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà îòõîæäåíèÿ ñòóëà è ãàçîâ, ïðè ïåðêóññèèæèâîòà îïðåäåëÿþò òèìïàíèò. ×àñòî â ïðÿìîé êèøêå âûÿâëÿþò ñëèçü ñ êðîâüþ.
Ïëåâðèò è ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
, òàê êàê èíîãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå è íàïðÿæåíèåì ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Íóæíî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü áîëüíîãî, ïðîâåñòè ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ë¸ãêèõ, âñ¸ ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Ïðè ïëåâðîïíåâìîíèè êàøåëü, îäûøêà, öèàíîç ãóá, â ë¸ãêèõ õðèïû, èíîãäà øóì òðåíèÿ ïëåâðû
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò è äèçåíòåðèÿ
îòëè÷àþòñÿ áîëåå èíòåíñèâíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà ïèùåé, ïîíîñ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Òàê æå åù¸ áîëüíûå óêàçûâàþò íà ïðè¸ì íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè. Ïðè ïàëüïàöèèíå óäà¸òñÿ òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, ÷òî ïðîòèâîðå÷èò ðåçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ãàñòðîýíòåðèòå è äèçåíòåðèè â àíàëèçå êðîâè íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ.
IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà (ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà), ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ ), ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé
ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò.
X.Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå.
Ïðåäîïåðàöèîíííûé ýïèêðèç:
Ó áîëüíîãî Ìèøàðåâà Þðèÿ Åâãåíüåâè÷à, 15 ëåò, ýíäîñêîïè÷åñêè ïðèçíàêè îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà. Ïîêàçàíà îïåðàöèÿ- àïïåíäýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî. Íàðêîç âíóòðèâåííî.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%-2,0 â/ ì
Àòðîïèí 0,1%-1,0 â/ì
Àïïåíäýêòîìèÿ.
Ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. novocaini 0,25% âíóòðèâåííûé íàðêîç â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ðàçðåçîì Âîëêîâè÷à- Äúÿêîíîâà ïîñëîéíî âñêðûòà áðþøíàÿ ïîëîñòü. Âûäåëèëîñü äî 10 ìë. ìóòíîãî âûïîòà áåç çàïàõà. Ê ðàíå ïðèëåæèò êóïîë ñëåïîé êèøêè.  ðàíó âûâåäåí êóïîë ñëåïîé êèøêè ñ ôèáðèíîçíî èçìåí¸ííûì ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì äëèíîé 8,0 ñì. Ôèáðèí åñòü. ßâëåíèé òèôëèòà íåò.
Ïðîèçâåäåíà àíòåãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ñ ïîãðóæåíèåì êóëüòè îòðîñòêà â êèñåòíûé è Z- îáðàçíûé øâû è ïîýòàïíîé îáðàáîòêîé áðûæåéêè îòðîñòêà ñ ïðîøèâàíèåì. Êîíòðîëü ãåìîñòàçà.
Ïðîèçâåä¸í îñìîòð òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Îêîëî 1 ì áåç ïàòîëîãèè.
 ìàëîì òàçó âûïîò åñòü äî 30,0 ìë.
Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, éîä, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
ÌÀÊÐÎÏÐÅÏÀÐÀÒ: àïïåíäèêñà 8,0- 0,8 ãèïåðåìèðîâàí, óòîëù¸í, ñ íàë¸òîì ôèáðèíà â ïðîñâåòå íåò.
Ïîñëå îïåðàöèè:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%- 2,0 â/ì
Àìïèöèëèí ïî 1,0 ã 4 ðàçà â äåíü â/ì â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ãðóç íà ðàíó íà 6 ÷àñîâ.
Ðåëàíèóì 2,0 â/ì 1 ðàç â äåíü.
XI.Äíåâíèê.
ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: 7.00. 22.05. 99.
Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñ¸ííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 140 / 80, . Ps 88 â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî øâà. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Æèâîò óìåðåííî íàïðÿæ¸í, áîëåçíåí â çîíå îïåðàöèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
24.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. ßçûê ñóõîé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 150/80. Ps.80 óä. â ìèí. ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî.
26.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì.
Êîæíûå ïîêðîâû ìàòîâûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. ÀÄ 140 / 80 , Ps 80 óä â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà.Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî. Æèâîò ìÿãêèé áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Äèóðåç áåç ïàòîëîãèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
XII.Ýòàïíûé ýïèêðèç.
Áîëüíîé Ìèøàðåâ Þðèé Åâãåíüåâè÷, ïîñòóïèë â ÁÑÌÏ, 22.05.99.  ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ñ æàëîáàìè íà èíòåíñèâíûå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ñïðàâà, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàþùèåñÿ. Òîøíîòó,îçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò. Ìåñòíûé îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò. Ïðîèçâåäåíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îïåðàöèÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ äëÿ áîðüáû ñ îñëîæíåíèÿìè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ èçáåãàòü òÿæ¸ëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
XIII.Ëèòåðàòóðà.
1. Êîìàðîâ Ô.È.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã. ñòð . 202 — 249
2.
Ñòàðêîâà Í.Ò.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
3.
Øåëàãóðîâ À.À.
ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Ì. Ìåäèöèíà 1975 ã.
4.
×àçîâ Å.È.
ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ È ÑÎÑÓÄÎÂ
Ì. Ìåäèöèíà 1992 ã. òîì 3 ñòð. 280 — 442
5.
Åôèìîâ À.Ñ.
ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÍÃÈÎÏÀÒÈÈ
Êèåâ « ÇÄÎÐÎÂÜÅ » 1973 ã. ñòð. 81 — 93
6.
Êóêåñ Â.Ã.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
Источник
При осмотре кожных покровов оценивают следующие признаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластичность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — бородавки.
Окраску кожи здорового человека принято называть физиологической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отложения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капилляров кожи.
Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.
Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Рубец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утраченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.
По характеру рубца можно судить о характере и’сроках повреждения.
В истории болезни желательно, а иногда и необходимо указать следующие данные о рубцах:
а) место расположения — локализацию;
б) форму;
в) размеры;
г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, неподвижность;
д) цвет — красный, розовый, белый;
е) плотность;
ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;
з) чувствительность в рубце, боли;
и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.
При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, например, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и поверхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.
Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе способа операции.
Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный рубец, округлой, звездчатой или неправильной формы.
Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущими острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.
Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ранениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после выстрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреждение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.
После ушибленных и рвано — ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По размерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом надо иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.
Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и неподвижным, есть основания для подозрения злокачественного перерождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной болей, ограничения функции, обезображивания. На широких фиксированных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, шелушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».
В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.
Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 недели. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплотнения длится 2—2,5 недели.
Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.
Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец постепенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохождения всех стадий до 4 месяцев.
На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.
Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Больные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы образуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. Последнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.
Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отличающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплотнение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покрытые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо изменения в них.
Источник