Основные периоды травматической болезни спинного мозга

25 июля 2019

Травматическая болезнь спинного мозга – комплекс обратимых и необратимых патологий, образовавшихся после повреждения спинного мозга в результате травмы. Характеризуется частичным или полным выпадением рефлекторных реакций, параличом конечностей. Длительно

Травматической болезнью спинного мозга называют комплекс обратимых и необратимых отклонений, образовавшихся после травматического повреждения спинного мозга, его оболочек, нервных корешков или омывающих его кровеносных сосудов. Обычно заболевание сопровождается патологическими ликвородинамическими и реологическими изменениями, что влечет за собой нарушения прохождения нервных импульсов, выпадение двигательных и чувствительных рефлексов, а иногда полное или частичное обездвиживание тела (паралич).

Ежегодно спинальные травмы получают тысячи человек и примерно 80% от общего числа пациентов становятся инвалидами І или ІІ группы. Статистика динамики состояния больных показывает, что примерно у 60% человек оно остается стабильным и неизменным на протяжении многих лет, у 25% – наблюдается частичное улучшение и реабилитация и у 15% – резкое или постепенное ухудшение состояния.

Анатомия

Спинной мозг – это орган центральной нервной системы, расположенный в спинномозговом канале позвоночника. Снаружи мозг покрыт мягкой, паутинной и твердой оболочками, пространства между которыми заполнены ликворной жидкостью. Расстояние между внешним слоем мозга и костями позвоночника выстелено жировой тканью, венозной сеткой кровеносных сосудов и также заполнено спинномозговой жидкостью. В середине спинного мозга проходит полость, называемая центральным каналом. Таким образом, спинной мозг постоянно находится во взвешенном состоянии и в естественных условиях достаточно хорошо защищен.

Структура спинного мозга имеет строгую сегментарную организацию, правильное и очередное расположение нервных отростков. Передние корешковые нервы проводят двигательные сигналы от мозга к периферийным поперечнополосатым, гладким мышцам, железам и другим органам тела. Задние корешки улавливают чувствительные сигналы от периферии и передают их в спинной мозг, а затем вверх в головной.

Каждая пара нервов выходит справа и слева от позвонка и отвечает за свой сегмент тела. Нижняя часть спинного мозга заканчивается пучком нервных отростков под названием «конский хвост». Он иннервирует нижние конечности и отвечает за их рефлекторные действия.

Возможные повреждения спинного мозга (миелопатия), которые в зависимости от места дислокации могут вызвать полный или частичный паралич конечностей:

сотрясение, ушиб, гематома;
сдавливание, частичное или полный разрыв самого мозга;
эпидуральное (в пространство между костями позвоночника и твердой оболочкой спинного мозга) или субдуральное (в пространство между твердой и паутиной оболочками) кровоизлияние;
повреждения нервных корешков, чреватые невралгиями;
посттравматическое воспаление мозга, которое может перейти в хроническое (болезнь Бехтерева);
истечение ликвора, что отражается на внутричерепном давлении и функциях всего организма.

При этом травматическое влияние оказывается не только в месте приложения силы. Нарушения циркуляции крови, лимфы и ликворной жидкости, тромбозы и гематомы охватывают обширные сегменты выше и ниже от непосредственного места повреждения, что провоцирует периферийные функциональные выпадения чувствительности и расстройства двигательных рефлексов.

Стадии развития травматической болезни

Условно выделяют несколько этапов развития травматической болезни спинного мозга:

Острый этап. Продолжается примерно 2-3 суток с характерными признаками спинального шока (с полным парезом или параличом, выпадением чувствительности, резким снижением тонуса мышечных тканей). Восстановление двигательных способностей возможно сразу после выхода из спинального шока.

Ранняя стадия. Длится до 3 недель. Восстанавливается рефлекторная возбудимость, которая переходит в гиперфлекию, повышается активность мышечных волокон, возникают клонические подергивания или судороги.

Промежуточная стадия наблюдается до 3 месяцев. Отмечается преобладание сгибательных или разгибательных рефлексов мышц конечностей, появляется гипертрофия (спастичность) или гипотрофия некоторых мышечных волокон, образуются контрактуры в суставах. Формируются правильные рефлексы мочевого пузыря, при малой физической активности могут возникать пролежни.

Поздний этап продолжается до 1 года. В это время происходит восстановление всех возможных неврологических и рефлекторных реакций (более позднее восстановление практически невозможно) и наблюдается однонаправленное изменение состояния здоровья пациента (постепенное улучшение или ухудшение).

Резидуальный или реабилитационный этап наступает примерно через год после получения травматического повреждения. Проходят все возможные последствия и остаточные явления, формируется новый уровень неврологических рефлексов и состояний, которые остаются на всю жизнь. Возможно усугубление симптомов, обусловленное активизацией рубцовых процессов, образованием кист, спаек оболочек или самого спинного мозга, некроза некоторых участков.

Через несколько лет после получения повреждения мозга могут образовываться вторичные спинальные стенозы (стойкое сужение спинномозгового канала), протрузии или грыжи межпозвоночных дисков, нестабильность позвонков и связанные с ней компрессии спинного мозга или нервных корешков, искривления позвоночного столба (кифоз, сколиоз) и пр.

Диагностика заболевания и хирургическое лечение

Основной задачей травматолога после поступления пациента со спинномозговой травмой является быстрое и точное установление диагноза. От оперативности оказанной первой помощи будет зависеть возможность дальнейшего восстановления неврологических реакций.

Осмотр больного начинается с проведения серии рентгенографических снимков, консультации нейрохирурга и невролога. Для получения более достоверных сведений о полученном повреждении осуществляют КТ или МРТ диагностику, а также миелографию с контрастным веществом.

При выявлении у пациента травмирующих осколков или компрессии спинного мозга операция должна проводиться немедленно. Хирургическое вмешательство, проведенное более чем через трое суток после повреждения мозга, достаточно часто оказывается малоэффективным, так как патологические изменения уже необратимы.

Все действия хирургов проводятся с использованием оптического микроскопа и специальных инструментов. Но даже использование самых современных технологий и инструментов не дает гарантии полного восстановления и избавления пациента от инвалидности.

Основные усилия при операции направлены на: устранение компрессии спинного мозга и нервных корешков, удаление гематом, кровоизлияний и спаек, восстановление нормального кровообращения и ликвородинамики, стабильности позвоночного столба.

Лечение травматической болезни спинного мозга

Главной сложностью в лечении травматических болезней спинного мозга является то, что нервные клетки не восстанавливаются и передача импульсов (возбуждения) от проксимальных участков центральной нервной системы к периферийным двигательным отделам проходит через зону повреждения. Таким образом, сигналы просто не доходят до соответствующих рефлекторных участков.

При частичном повреждении оболочек мозга или нервных корешков, когда некоторые проводящие волокна сохранены, происходит задействование дополнительных интернейронов и образуются новые рефлекторные связи взамен утраченных. Новые волокна полностью или хотя бы частично поддерживают функциональные возможности организма на прежнем уровне. В ряде случаев восстановление двигательной способности обусловлено длительными физическими тренировками.

При полном разрыве мозга прохождение импульсов возможно по экстрамедуллярным путям, но двигательные функции не всегда восстанавливаются. Кроме того, восстановление после спинных травм проходит достаточно медленно, длительное пребывание в пассивном состоянии как бы выключает некоторые нервные цепочки, хотя они находятся в нормальном рабочем состоянии (по аналогии с атрофией мышц, если ими длительное время не пользуются). Физическими упражнениями на специальных тренажерах удается сохранить или восстановить деятельность парализованных конечностей.

Усиленное медикаментозное лечение применяется в острый период сразу после перенесения пациентом травмы или хирургического вмешательства. В основном это обезболивающие препараты, вещества снимающие воспаление и стимулирующие восстановление нервной деятельности.

Сразу же в послеоперационной палате начинают проводить занятия дыхательной гимнастикой. Комплексы специальной ЛФК, легкий массаж, пассивные и пассивно-активные упражнения для сохранения мышечных рефлексов добавляются сразу после выхода больного из спинального шока в раннем периоде.

Активные реабилитационные действия, локомоторные тренировки в положении лежа и в специальных подвесных системах, вертикализация в подвесных системах и воде назначается лечащим врачом в раннем периоде со 2-4 недели лечения.

Множественные опыты и исследования показали, что воздействие на мышечные ткани пассивными или активными действиями, массажами, функциональной электростимуляцией, волновыми методами, приводит к растормаживанию деятельности «дремавших» мотонейронов, способствует регенерации новых нервных волокон в зоне травмы и прилегающих участках. И напротив, гипокинезия (полное отсутствие физических нагрузок) приводит к мышечной дистрофии и выпадению неврологических рефлексов.

После стабилизации состояния больного и завершения стационарного лечения лечащим врачом назначаются реабилитационные курсы. Количество процедур зависит от степени поражения и уровня повреждения мозга, общего настроения пациента, его физических возможностей, желания бороться с недугом и самодисциплины в выполнении индивидуальных тренировочных занятий.

Главным принципом в использовании физических упражнений является: последовательное перемещение от простых действий к более сложным, плавное увеличение нагрузок, систематическое и непрерывное выполнение индивидуальных упражнений. Обучение функции поддержания равновесия сначала в положении сидя, затем стоя с опорой (параллельные брусья, ходунки, трости, костыли и пр.), передвижения в пространстве, передвижения с препятствиями (по ступенькам).

Неплохие результаты в лечении травматической болезни спинного мозга показывает параллельное применение мануальной терапии. Иглоукалывание, акупунктура, массаж биологически активных точек на стопах ног и ладонях, ушных раковинах, использование аппликаторов и других физиопроцедур улучшают кровообращение и лимфотоки, помогают поднять общий тонус организма пациента, улучшают настроение и добавляют жизненных сил в борьбе с недугом.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Источник

Спинномозговая травма относится к наиболее тяжелым видам травм, которые во многих случаях становятся причиной смертности, длительной нетрудоспособности, стойкой тяжелой инвалидности.

Распространенность.В общей структуре травматизма мирного времени спинномозговая травма составляет до 4%; среди боль-

ных с травмой нервной системы — до 10 %. По данным А. В. Бас-кова (2002), в среднем погибает от 19 до 25% больных с острой спинномозговой травмой; наиболее высокий процент летальности отмечается при повреждениях шейного отдела спинного мозга.

По данным Европейского международного медицинского общества, в странах Европы с населением 415,7 млн человек средняя частота спинномозговой травмы колеблется от 8 до 60 случаев на 1 млн жителей.

Инвалидность вследствие спинномозговой травмы устанавливается в 75 —90 % случаев; при этом преобладают нетрудоспособные инвалиды, нуждающиеся в постороннем уходе (I и II группы).

В мирное время среди спинномозговых травм значительно преобладают закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга в результате автомобильных катастроф, падений с высоты, нырянии. По данным О. Г. Когана (1975), в 40 —60 % случаев травма спинного мозга сопровождается повреждением различных структур позвоночника (тел позвонков, дужек, отростков, связочного аппарата). До 60 % всех травм спинного мозга приходятся на нижнегрудной и поясничный отделы; травмы шейного отдела составляют 27 —30 % повреждений позвоночника (И.В.Воронович с соавт., 1998).

Классификация (по Е.И.Бабиченко, 1979).Согласно этой классификации различают следующие виды травм.

Сотрясение спинного мозга характеризуется возникновением в нем в основном обратимых функциональных изменений, которые в остром периоде травмы проявляются лишь сегментарными нарушениями и должны полностью исчезнуть в ближайшие дни и часы, или не позднее 5 — 7 сут с момента травмы.

Ушиб спинного мозга легкой степени сопровождается возникновением в нем, наряду с функциональными, незначительных морфологических изменений, что клинически может проявляться как сегментарными нарушениями, так и синдромом частичного нарушения проводимости. Указанные неврологические симптомы сохраняются более 7 дней, постепенно выравниваясь в течение ближайшего месяца, и заканчиваются значительным, но не всегда полным восстановлением функций спинного мозга.

Ушиб спинного мозга средней степени характеризуется частичным его повреждением и неврологически проявляется как синдром частичного или полного нарушения проводимости. В дальнейшем отмечается медленное (в течение 2 — 3 мес), частичное восстановление функций спинного мозга.

Ушиб спинного мозга тяжелой степени возникает при морфологическом нарушении его анатомической целостности и проявляется как синдром полного нарушения проводимости. В дальнейшем, при отсутствии перерыва, может наблюдаться частичное восстановление.

Сдавленые спинного мозга {компрессия) чаще всего сопровождается его ушибом средней или тяжелой степени с соответствующей неврологической симптоматикой в виде частичного или полного нарушения проводимости. Исход благоприятный, если декомпрессия произведена своевременно, в ближайшие часы.

Открытая травма сопровождается теми же клиническими формами проявления, что и закрытые травмы спинного мозга.

Если сотрясение и ушиб спинного мозга возможны без повреждения самого позвоночного столба, то компрессия, как правило, является следствием разрушения позвонков, нарушения целостности позвоночного столба. Зона структурных повреждений спинного мозга при переломах позвонков обычно расширяется за счет тромбоза спинномозговых сосудов, расстройств циркуляции спинномозговой жидкости, тканевого отека.

Спинной мозг представляет собой систему проводящих путей (белое вещество) и коммуникативных структур сегментарной иннервации (серое вещество), обеспечивающих двигательную активность мышц, чувствительность и координацию основной части тела. При его повреждении или полном анатомическом перерыве, начиная с уровня травмы, развиваются двигательные, чувствительные, трофические расстройства, нарушается функция тазовых органов. Степень выраженности указанных проявлений зависит от массивности повреждения по длиннику и поперечнику, уровня повреждения спинного мозга, а также определяется состоянием системы гемодинамики, дыхания, нервно-психической сферы. Каждое из указанных последствий повреждения спинного мозга представляет собой тяжелую форму патологии, определенную как травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) (Г. В. Ка-

репов, 1991).

Периоды ТБСМ.В течении ТБСМ выделяют четыре периода:

1) острый, обусловленный развитием спинального шока (до 3 — 4 сут);

2) ранний (до 4 нед), характеризующийся формированием основных клинических проявлений повреждений спинного мозга;

3) промежуточный (продолжительностью до года), в течение которого выявляются истинный характер расстройств и возможности функционального восстановления;

4) поздний, продолжительность которого может быть неопределенно долгой.

Возможности реабилитации обеспечиваются механизмами развития компенсаций и приспособления больного к сложившемуся двигательному дефекту, решением задач профилактики осложнений заболевания.

Клиническая картина.В зависимости от локализации повреждения спинного мозга выделяют несколько клинических синдромов, определяемых уровнем травмы.

I. Синдром поражения спинного мозга в верхнешейном отделе
(уровень С1 — С4). Встречается в 3 — 5 % случаев травм позвоночника.

В клинической картине обычно наблюдается симметричная спастика сгибателей верхних и нижних конечностей, но тонус мышц ног выше. Пальцы кистей сведены в кулак; разгибание предплечий и опора на руки резко нарушены; ноги приведены к животу и согнуты в коленях. На большей части тела — глубокие расстройства всех видов чувствительности; отмечаются расстройства тазовых функций.

II. Синдром поражения спинного мозга в нижнешейном отделе
(уровень С5—С8). Встречается в 30 —40 % случаев.

В клинической картине наблюдаются смешанные параличи: верхняя вялая параплегия или парапарез со снижением функции пальцев и кистей при сохранении активных движений в плечевых суставах. В нижних конечностях — центральный спастический паралич или парапарез с преобладанием спастики сгибателей, что значительно затрудняет поддержание вертикальной позы и осуществление ходьбы. Двигательный дефект сопровождается глубокими расстройствами чувствительности и мышечно-суставного чувства по сегментарному типу, а также нарушением тазовых функций по центральному типу.

III.Синдром поражения верхнегрудного отдела спинного мозга
(уровень Д,—Д9). Встречается в 10—15 % случаев.

В клинической картине наблюдаются: нижняя спастическая параплегия или парапарезы с высоким тонусом сгибателей; вялый парез мышц грудной клетки и глубоких паравертебральных мышц в области травмы; расстройство чувствительности и мышечно-суставного чувства по сегментарному типу. Тазовые функции нарушены по типу задержки.

IV. Синдром поражения нижнегрудного отдела спинного мозга
(уровень Д10—Д12 — поясничное утолщение спинного мозга). На
блюдается в 30 —40 % случаев.

В клинической картине наблюдаются: нижняя вялая параплегия и парапарезы, с прогрессирующей мышечной атрофией; расстройства всех видов чувствительности ниже уровня травмы; нарушение тазовых функций.

V. Синдром поражения поясничного отдела спинного мозга (уро
вень Lj — Sj) — конский хвост.

При поражении поясничной области страдают корешки спинного мозга, поэтому в клинической картине могут наблюдаться боли, мышечная атрофия вследствие вялых параличей. Отмечаются расстройства функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание).

Известно, что до 55 % нисходящих двигательных путей в организме человека оканчивается в зоне шейного утолщения, обеспечивающего тонко дифференцированную функцию верхних конеч-

ностей. Величина двигательных единиц, т. е. групп мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном в верхних и нижних конечностях, различна. Если в мышцах кистей двигательную единицу составляют несколько десятков, а в мышцах предплечий и плечевого пояса — несколько сотен мышечных волокон, то в мышцах ног количество мышечных волокон в одной двигательной единице составляет до 1,5 — 2 тыс. Поскольку мышцы ног иннервируются значительно хуже (в поясничном утолщении заканчивается только 25 % волокон кортико-спинального тракта) и величина каждой двигательной единицы более значительна, повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела проявляется более глубокими и выраженными парезами в нижних конечностях, чем в верхних.

В большинстве случаев травма спинного мозга захватывает все отделы центральной нервной системы и возникает спинальный шок. Клинически он проявляется утратой сознания, параличом конечностей и анестезией ниже уровня травмы, задержкой мочеиспускания, расстройством дыхания. Явления спинального шока могут наблюдаться в течение нескольких часов и даже суток и требуют активных медицинских мероприятий.

Лечение.Показаниями к срочной нейрохирургической операции являются: компрессия спинного мозга смещенным позвонком или его отломками; гематома; наличие инородных тел. В настоящее время декомпрессия спинного мозга сопровождается фиксацией поврежденного участка позвоночника металлоконструкциями или аутотрансплантантами, что значительно сокращает сроки консолидации и создает возможности для ранней активизации больного.

В послеоперационном и раннем восстановительном периодах спинальной травмы используются медикаментозные средства, направленные на стимуляцию регенеративно-реституционных процессов в спинном мозге (лидаза, рибонуклеаза, кортикосте-роиды, витамины, вазоактивные препараты). Применяются также средства поддержания кардиореспираторной системы, профилактики инфекционных осложнений (кордиамин, глюкозиды, антибиотики, антигистаминные препараты). Для борьбы с пролежнями осуществляют обработку тканей камфорно-спиртовыми растворами, перекладывание частей тела; под крестцовую область и пятки подкладывают резиновые круги, каждые 2 —3 ч меняют положение тела. Для предотвращения инфекции мочевыводящих путей осуществляются катетеризация и промывание мочевого пузыря растворами антиуросептиков (фурацилин, фурадонин). Для санации кишечника и стимуляции перистальтики применяют очистительные клизмы, слабительные средства, прозерин.

Механизм действия физических упражнений при спинномозговой травме заключается прежде всего в создании потока афферентации на сегментарный аппарат спинного мозга с целью включения не-

рвных клеток, находящихся в функциональном блокировании вследствие торможения, вызванного спинальным шоком. Нарушения двигательных функций в результате спинномозговой травмы влекут за собой быстрое развитие дистрофических процессов во всех звеньях нервно-рефлекторного аппарата и мышечных тканях. Физические упражнения, выполняемые пассивно, но с участием значительных мышечных групп, активизируют обменные тканевые процессы, способствуют профилактике дистрофий и развития контрактур суставов у больных со спинномозговой травмой.

В опытах на животных было показано, что пересечение спинного мозга вызывает резкое нарушение структуры и функции интернейронов и в значительно меньшей степени — двигательных мотонейронов. Двигательная стимуляция, особенно начатая в ранние сроки, способствует нормализации морфологической картины нейронного аппарата и восстановлению рефлекторной деятельности. Подобный эффект влияния физических упражнений на рефлекторную деятельность сегментарного аппарата при спинномозговой травме отмечен и у человека. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образованием новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций.

С учетом вышеизложенного, наряду со средствами медикаментозного лечения и мероприятиями по уходу за больным, важное значение имеют занятия ЛФК и процедуры массажа.

При соблюдении больным строгого постельного режима занятия проводят в палате. Выполняются активные и пассивные физические упражнения, способствующие нормализации дыхания и профилактике контрактур суставов. Используются также физиотерапевтические средства: электростимуляция паретических мышц в покое, лечебный массаж, ультрафиолетовое излучение.

После завершения консолидации перелома возможно расширение двигательного режима. В промежуточном периоде проводят обучение больного элементам самообслуживания, освоение передвижения с использованием дополнительных опор и ортопедических приспособлений. В позднем периоде ТБСМ, после выписки из стационара, больной под руководством методистов в специализированных центрах осваивает ходьбу, расширяет возможности самообслуживания или передвижения в коляске, проходит курс психокоррекции, социальной и бытовой адаптации.

Важное значение для больных с ТБСМ имеют механизмы компенсации функций, в основе которых лежит развитие замещающих движений и действий, формирующихся под влиянием продолжительных тренировок мышечных групп, которые сохранили произвольную активность, но ранее эти действия не обеспечивали. В случаях полного анатомического перерыва спинного мозга и

отсутствия какой-либо двигательной активности больной становится полностью зависимым от постороннего ухода. В этих случаях ЛФК остается основным средством поддержания деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем за счет упражнений, выполняемых пассивно.

В настоящее время при поддержании двигательной активности больных со спинальной травмой, при соблюдении мер профилактики осложнений средняя продолжительность их жизни превышает 15 — 20 лет.

Контрольные вопросы и задания

1. Расскажите о классификации повреждений спинного мозга.

2. Охарактеризуйте клинические проявления травматической болезни спинного мозга (ТБСМ).

3. Назовите периоды ТБСМ и дайте их характеристику.

4. Каковы клинические проявления повреждения спинного мозга в шейном отделе?

5. Каковы клинические проявления повреждения спинного мозга в грудном отделе?

6. Каковы клинические проявления повреждения поясничного отдела спинного мозга?

7. Раскройте механизм действия физических упражнений при мозговой травме.

8. Расскажите о восстановлении функций и средствах реабилитации в позднем периоде ТБСМ.

Источник