Особенности инфекционных болезней у пожилых людей
Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь; значительно чаще обнаруживают сочетание двух, трех заболеваний, а иногда и более, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз.
Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых скрыто, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Так, инфекционные и воспалительные заболевания нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь может протекать бессимптомно, внезапно проявляясь желудочно-кишечным кровотечением. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (например, органов брюшной полости), требующих неотложного оперативного вмешательства. Указанные особенности клинической картины нередко затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому лечению, тем более что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами.
Сочетание у одного и того же пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает
невозможным проведение полноценного обследования. Так, из-за сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоско-пии и т.д. В результате диагноз заболевания остается порой недостаточно ясным, что, естественно, отражается и на эффективности лечения.
Серьезные проблемы могут возникнуть при проведении лекарственной терапии. Установлено, что около 90 % людей пожилого и старческого возраста принимают те или иные медикаментозные средства. Учитывая, что такие лица страдают, как правило, не одним, а несколькими заболеваниями, то и количество одновременно принимаемых препаратов часто оказывается весьма значительным, что существенно повышает риск развития побочных эффектов. Пожилые больные не всегда правильно выполняют предписанные им правила приема лекарственных средств, что может быть связано с необходимостью длительного лечения, высокой стоимостью лекарств, неверным пониманием инструкции по применению препаратов.
При проведении медикаментозной терапии необходимо помнить, что у таких пациентов могут нарушаться различные этапы метаболизма лекарственных веществ в организме (фар-макокинетика) и изменяться фармакологические свойства препаратов (фармакодинамика).
Так, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может уменьшаться абсорбция (всасывание) лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. В ряде случаев нарушается распределение лекарственных веществ в организме: из-за снижения синтеза альбуминов (а большинство лекарственных препаратов связывается в крови с этими белками) и уменьшения содержания воды в организме может возрастать концентрация лекарств в тканях, что увеличивает вероятность их токсического действия. Из-за уменьшения активности ферментов печени (в частности, системы цитохрома Р-450) снижается метаболизм лекарственных веществ. В сочетании с замедлением экскреции (выведения) продуктов метаболизма лекарств через почки это приводит к кумуляции (накоплению) препаратов в организме и развитию токсических эффектов.
Возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что действие препарата оказывается иногда существенно ниже ожидаемого или же вообще отсутствует. В то же
время вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста. Все сказанное выше обусловливает необходимость назначения (особенно в начале лечения) небольших доз препаратов с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости. Это правило относится в первую очередь к сильнодействующим препаратам — сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., обладающим широким спектром побочных проявлений.
Источник
Прежде всего, необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этого возраста находят патологические процессы в различных системах организма, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз. Часто они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. У людей старческого возраста из множества патологий более 6/7 ее объема обнаружить непросто. Жалобы больного направлены только на часть болезней, между тем, чтобы правильно лечить, надо знать патологию пожилого и старого человека. Это требует широкого диапазона знаний врача, понимания особенностей течения многих соматических болезней у людей пожилого и старческого возраста, а также особенностей при оказании неотложной помощи, знания симптоматики основных заболеваний.
У лиц пожилого и старческого возраста могут наблюдаться болезни, которые возникли у них еще в молодости или в зрелом возрасте. Главным образом, это относится к некоторым воспалительным, обменным процессам и стойким расстройствам функций какого-нибудь органа с многолетним хроническим течением. Как у молодых, у них развиваются острые, в том числе инфекционные заболевания. Но нередко острые заболевания приобретают затяжное течение. Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых скрытно, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию тяжелых осложнений. Так, инфекционные и воспалительные заболевания нередко протекают без выраженной температурной реакции, что обуславливается сниженной реактивностью организма. Вяло и нередко замаскировано протекают пневмония, туберкулез, сахарный диабет.
Особый генез имеют язвы желудка – протекая бессимптомно, внезапно проявляются желудочно-кишечным кровотечением. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства. Медленнее происходит процесс развития новообразований.
Указанные особенности клинической картины нередко затрудняют своевременную диагностику и приводят к запоздалому лечению, тем более что сам больной пожилого возраста не может четко провести границу между здоровьем и болезнью.
В противоположность этиологии заболевания у молодых, у людей пожилого возраста она обычно скрыта, нередко обусловлена эндогенно, является результатом кульминации, связана с рядом наслоившихся причин.
В пожилом, особенно в старческом, возрасте значительно изменяется структура заболеваемости за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Наиболее распространена ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сосудистые поражения головного мозга, хронические неспецифические заболевания легких, поздний сахарный диабет, новообразования.
Особенности развития и течения болезней у людей старших возрастных групп не всегда позволяют применить сложившиеся схемы диагностики. Диагностика, как и лечение, у людей пожилого и старческого возраста (часто уже с 60 лет) требует иного подхода, чем у людей более молодых. Сочетание нескольких заболеваний нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Так, из-за сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое обследование ЖКТ. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригографии и т.д. При наблюдении за больными пожилого возраста, при оценке их состояния необходимо учитывать не только степень отклонения от возрастных норм, но и обычно наблюдающуюся при преждевременном старении неоднородность степени и темпов развития инволюции, дегенеративно-дистрофических процессов, так же как и появление новых адаптационных механизмов в различных системах организма.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая система в первую очередь подвергается изменениям. Распознавание стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно старых людей затруднено в связи со своеобразным течением ишемической болезни сердца. В этом возрасте значительно чаще наблюдается безболевая форма ишемической болезни сердца. Эквивалентом боли нередко является приступообразная одышка. Отсутствие жалоб на боли в ряде случаев может быть обусловлено изменениями психической сферы.
Гастралгическая формаинфаркта миокарда, которая у молодых людей выражается коликой, у людей пожилых и тем более старых обычно характеризуется лишь дискомфортом в эпигастральной области или в нижнем отделе живота, иногда с позывами на мочеиспускание. При локализации болей в грудной клетке, области шеи и особенно в плечевом суставе необходимо учитывать возможность нарушения коронарного кровообращения, которую нельзя исключить даже при неэффективности нитроглицерина. Поэтому в пожилом и старческом возрасте больше, чем у больных средних лет, диагностическое значение имеет оценка ЭКГ.
Начало острого инфаркта миокарда у людей старших возрастных групп нередко носит инсультоподобный характер, что объясняется, главным образом, возрастными изменениями кровоснабжения головного мозга. При анализе признаков инфаркта миокарда следует учитывать, что температурная реакция у больных пожилого и особенно старческого возраста обычно менее выражена, а нередко и полностью отсутствует. У них значительно изменена реакция крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Инфаркт миокарда у пожилых и старых людей значительно чаще осложняется нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, экстрасистолией), острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Чаще возникают и явления сердечной недостаточности (преимущественно по левожелудочковому типу), в постинфарктном периоде может развиться и декомпенсация сердечной деятельности.
Артериальная гипертензия. Тяжелое течение артериальной гипертензии у людей в возрасте старше 60—65 лет наблюдается редко, так как больные с быстро прогрессирующей гипертонической болезнью не доживают до такого возраста, у них часто возникает инсульт или инфаркт миокарда.
Гипертоническая болезнь, развивающаяся в поздние возрастные периоды, отличается сравнительно скудной симптоматикой. Отмечаются жалобы на общую слабость, шум в ушах, шаткость походки (обусловленные, прежде всего, нарушениями кровоснабжения мозга за счет атеросклероза) и очень редко — жалобы на типичные для гипертонической болезни головные боли. Гипертензивные кризы возникают нечасто и выражены слабее, чем у людей среднего возраста. Гипотензивную терапию больным старше 60—65 лет назначают, как правило, при артериальном давлении выше 160/65 мм рт. ст., если наблюдается одышка или симптомы коронарной недостаточности. При выраженной артериальной гипертензии снижать артериальное давление с помощью гипотензивных средств следует осторожно, чтобы не вызвать резкого изменения кровоснабжения жизненно важных систем организма.
Нарушения ритма сердца, возникающие в процессе старения и особенно по мере развития атеросклероза, проявляются обычно общей слабостью, утомляемостью, чувством беспокойства, неуверенности (в частности, при ходьбе) и другими симптомами, которые сам больной и его окружающие считают скорее проявлением старости, чем признаками заболевания сердца. При лечении аритмий пожилых и старых людей фармакотерапия имеет свои особенности (не рекомендуется внутривенное введение новокаинамида в связи с возможностью тяжелых нарушений проводимости сердца и резкого падения артериального давления, осторожное применение хинидина и других препаратов).
Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность у пожилых и старых людей развивается, как правило, постепенно. Отсутствие ее клинически выраженных симптомов у людей старших возрастных групп может быть обманчивым и чаще обусловлено гипотензией вследствие общей слабости, пониженной остроты зрения, поражений опорно-двигательного аппарата. Развитие и течение сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста во многом зависят от выраженности кардиосклероза, изменений кровоснабжения центральной нервной системы, легких, функции периферического кровообращения, состояния нейрорегуляторного аппарата и эндокринной системы. Нередко признаки ишемии мозга вследствие уменьшения ударного объема крови возникают значительно раньше, чем явления застоя в других органах и системах. Об уменьшении мозгового кровотока свидетельствуют нарушения сна, общая утомляемость, головокружение, шум в ушах. Спутанность сознания, возбуждение и двигательное беспокойство, усиливающиеся по ночам и часто сопровождающиеся бессонницей, могут быть ранними симптомами недостаточности мозгового кровообращения, связанного с уменьшением сердечного выброса.
Ранним признаком левожелудочковой недостаточности и застойных явлений может быть слабое покашливание, которое нередко возникает при физической нагрузке при переходе из вертикального положения тела в горизонтальное. Появление одышки при физической нагрузке считается одним из наиболее ранних симптомов развивающейся декомпенсации сердца. Одышка в состоянии покоя, особенно пароксизмальная, возникающая у больных в ночное время, всегда считается патологической. Правожелудочковая недостаточность кровообращения вначале может проявляться не резко выраженными диспептическими расстройствами, а также отеками стоп и голеней. Хотя отеки стоп и голеней надо дифференцировать с поражениями вен, болезнями суставов.
Заболевания органов дыхания.
При заболеваниях органов дыхания у людей старших возрастов также имеются свои особенности. Распознавание пневмонии тем труднее, чем старше больной. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена или отсутствует. Нередко отсутствуют также колющие боли в груди, озноб. В клинической картине преобладают симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, апатия. У многих больных нарушена ориентация, наблюдаются и другие проявления интоксикации. Данные аускультации скудны и неотчетливы, укорочение перкуторного звука и усиление голосового дрожания могут отсутствовать. Диагностика пневмонии у лиц старшего возраста должна основываться на проявлениях общих симптомов (цианоз кожи лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, слабость, апатия), наличии предшествовавшего ОРВИ, а главное — на данных рентгенологического исследования и клинического анализа крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). Снижение иммунологической реактивности, хронический бронхит (особенно у курящих), обструктивная эмфизема, изменения сосудистой системы легких способствуют затяжному течению пневмонии, переходу в хроническую форму.
Выбор антибактериальной терапии при пневмонии у людей пожилого и старческого возраста затруднен из-за снижения выделительной функции почек и метаболизма лекарственных веществ в печени. Следует избегать применения токсичных антибактериальных препаратов, учитывать плохую переносимость пожилыми больными сульфаниламидных препаратов. Антибактериальную терапию следует сочетать с дыхательными аналептиками, сердечными гликозидами, при необходимости — антиангиозными и противоаритмическими препаратами. Широко надо использовать бронхолитические средства, фитотерапию, витамины, физические методы лечения.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Заболевания желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте чаще носят функциональный характер вследствие возрастных изменений в пищеварительной системе. Язва желудка, возникающая в пожилом возрасте (так называемая старческая язва), в большинстве случаев является симптоматической и чаще всего обусловлена трофическими нарушениями в слизистой оболочке желудка. Эти нарушения связаны с антисклеротическими изменениями в сосудистой системе желудка, приводящими к ухудшению его кровоснабжения и снижению вследствие этого интенсивности биохимических процессов. Хотя обострения язвенной болезни у пожилых больных бывают чаще, чем у лиц среднего возраста, и чаще возникают осложнения (прободение, кровотечения). Повышается в этом возрасте риск злокачественных перерождений язв желудка. Частота и интенсивность обострений язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки с возрастом обычно снижается. С возрастом возрастает число случаев желчнокаменной болезни (особенно у женщин), панкреатитов, хронических колитов, геморроя.
Органы брюшной полости не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике), или сильные мышечные сокращения (например при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и париетальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.
Воспаление и ишемия также способны вызвать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологически активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).
Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отстроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.
Источник