Особенности сбора анамнеза болезни и жизни
Анамнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание) — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики.
Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного.
Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине анамнез продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни.
Используя анамнестический метод, фельдшер обязан следовать правилам деонтологии. Во время сбора анамнеза должно быть достигнуто взаимопонимание и доверие между фельдшером и больным, гарантирована врачебная тайна.
Сбор анамнеза проводится в отсутствие других больных. Необходимо вначале выслушать самого больного — все, что он считает необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений, что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни. Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от опыта фельдшера зависит умение распознать эти отклонения, выяснить их мотивацию.
При обследовании больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых используют сведения, получаемые от родственников больного и других знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания, туберкулеза, а также при экспертном обследовании анамнез обязательно дополняется данными медицинской документации.
Основные разделы анамнеза — анамнез болезни и анамнез жизни, каждый из них собирается по определенному плану.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни.
Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, фельдшеру, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение — хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера.
Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран анамнез жизни, тем более понятен врачу, фельдшеру больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций.
Необходимыми разделами анамнеза жизни являются:
· физическое и психическое развитие в детстве и юности;
· семейная жизнь и бытовые условия;
· вредные привычки;
· профессиональный анамнез;
· перенесенные заболевания;
· аллергологический анамнез;
· наследственность.
· У женщин собирают также акушерский анамнез.
Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания.
Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.
Выясняются условия жизни:
· характеристика жилища;
· материальная обеспеченность;
· полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания);
· продолжительность и регулярность отдыха;
· занятия физкультурой и спортом.
Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез ).
Активно выясняют наличие и характер вредных привычек:
· курения;
· употребления алкоголя;
· наркотиков;
· тонизирующих или токсических веществ;
· с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.
Профессиональный анамнез включает сведения:
· о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск);
· о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности;
· имеется ли инвалидность, ее причина, группа.
Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность.
У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.
Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.
Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).
При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.
Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).
Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.
Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.
Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление.
Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.
Анамнез жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери.
Необходимо узнать:
· от каких по счету беременности и родов ребенок;
· течение беременности, режим и питание беременной;
· здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек.
· выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена;
· особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое;
· закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления;
· его массу и рост;
· на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни;
· когда отпал остаток пуповины;
· какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела;
· заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение);
· на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома.
Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита.
Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют:
· увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года;
· когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов;
· сон, его особенность и продолжительность;
· прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания.
Анамнез обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.
Собирая анамнез жизни детей старшего возраста, выясняют:
· какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе;
· какие перенес заболевания, профилактические прививки;
· когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат;
· был ли контакт с инфекционными больными.
В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников — об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний. В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.
ЛЕКЦИЯ № 2.
«ОБЩИЙ ОСМОТР»
Различают общий осмотр больного и специальный (местный), нередко осуществляемый специалистами (например, офтальмологом, гинекологом) с помощью инструментов. Общий осмотр является одним из основных методов обследования. Хотя он представляет собой лишь первый этап диагностики, с его помощью можно получить представление об общем состоянии больного, ценную информацию, необходимую для постановки диагноза, а иногда и для суждения о прогнозе заболевания.
Результаты общего осмотра предопределяют в известной степени применение других целенаправленных методов врачебного исследования. Небрежное отношение к общему осмотру может осложнить дальнейшее обследование и привести к диагностическим ошибкам.
Источник
Анамнез (от греческого слова Anamnesko – вспоминать, изучение анамнеза) представляет собой комплекс информации о развитии болезни и непосредственно пациенте. Изучение анамнеза проводят путем опроса самого пациента, а также лиц, которые его знают, и применяют для установления прогноза и диагноза болезни, а также подбоа оптимальных методов и способов терапии и профилактики. В некоторых случаях при изучении анамнеза используется документация. Опрос родственников и близких больного проводят при сборе анамнезе маленьких детей, пациентов, домашних животных в бессознательном состоянии или очень тяжелом течении болезни, а также у глухонемых и психически больных. Умело собранные данные анамнеза помогают правильно интерпретировать данные объективного клинического исследования и составить представление о характере и локализации патологического процесса в организме больного.
Изучение анамнеза проводят по определенному, четкому плану. Есть необходимость сначала собирать анамнез болезни (по латыни — anamnesis morbi), а затем анамнез жизни (по латыни — anamnesis vitae).
Изучение анамнеза болезни
При составлении анамнеза болезни выясняют жалобы пациента, анализируют временную последовательность формирования, возникновения, развития патологии и взаимосвязь отдельных симптомов и клинических признаков заболевания, динамику болезни в целом. Выявляют причинные факторы и те, что вызывают развитие заболевания. Узнают о ранее поставленном диагнозе и проведенном курсе лечение. Изучение динамики болезни представляет собой сбор сведений о работоспособности и состоянии здоровья пациента, наличие различных заболеваний, о продолжительности болезни и характеристик начального периода, о последовательности возникновения различных клинических проявлений болезни. Выясняют, были ли периоды ухудшения или улучшения общего состояния, чем они интерпретировались, наличие ремиссий и рецидивов, как менялась работоспособность.
Изучение анамнеза жизни
Изучение анамнеза жизни дает возможность более полного и общего анализа индивидуальных особенностей организма, что является очень важным для обеспечения индивидуализации способов терапии и профилактики возможных обострений. Изучение анамнеза жизни можно провести по такой схеме:
- вакцинации
- перенесенные заболевания
- операции
- общие биографические характеристики по периодам жизни
- травмы
- вредные привычки
- наследственность
- семейная жизнь
- условия быта и труда
Перенесенные заболевания приводят в хронологическую последовательность, причем нельзя ограничиваться только выяснением факта заболевания, нужно уточнять наличие осложнений, особенности течения патологии и схемы терапии в тех случаях, когда это в той или иной степени мало влиять на особенности данной болезни. Важно иметь информацию, не болел ли пациент туберкулезом, не обнаружено у него злокачественной неоплазии. Иногда пациент может отрицать перенесенные болезни (например, сифилис, туберкулез и др.). Что касается гипотетического влияния условий труда на здоровье и работоспособность, особенностей профессии у испытуемого, информацию получают по следующей схеме: режим работы и трудовой процесс; химические, физические и бактериологические вредные факторы; санитарное состояние и организация мероприятий по борьбе с профессиональными заболеваниями на месте работы. Необходимо также собрать информацию о семейной жизни пациента: выясняют состояние здоровья супругов, а также детей. Нужно получит информацию о состоянии здоровья родителей пациента и ближайших кровных родственников, имея в виду наличие отягощенной наследственности относительно тех или иных болезней. Анализ данных следует проводить при учете личностных особенностей пациента, а достоверность их проверять путем сопоставления с данными физикального, инструментального и лабораторного обследования, а также по наличию отчетной медицинской документации.
^Наверх
Полезно знать- Аэросил – диоксид кремния
- Алгоритм диагностики – Алгоритм диагностический
- Аликвоты
Источник
- Как проводится сбор данных
- Схема сбора анамнеза
Содержание
Анамнез представляет собой совокупность данных, которые были получены от самого пациента и его родственников при проведении медицинского обследования. Сбор анамнеза считается неотъемлемым этапом осмотра и консультации пациента. Схема сбора анамнеза помогает врачу правильно провести опрос, подобрать подходящее лечение и меры профилактики болезни. Иногда анамнез дает возможность точной постановки диагноза без дополнительных обследований.
Как проводится сбор данных
Методика сбора анамнеза имеется перечень конкретных вопросов о перенесенных ранее патологиях, оперативных вмешательствах, о полученных травмах, информации о начале и течение заболевания, о наследственности, о реакциях гиперчувствительности и условиях проживания больного.
Это важно!
Хорошо известно, что психологический настрой влияет на скорость прогрессирования заболевания и результаты проведения лечения. От того, каким образом пройдет беседа, зависит психологическая сопоставимость врача и пациента.
В медицинской науке был разработан специальный план сбор данных истории заболевания:
- Ощущения и жалобы пациента.
- Симптомы заболевания.
- Анамнез жизнедеятельности больного — особенности жизни, которые могли стать причиной формирования патологии, условия работы и отдыха.
- Анамнез наследственности — имелись ли подобные патологии у ближайших родственников пациента, в какой степени родства находятся эти люди.
Это важно!
Как правило, для конкретных болезней имеются конкретные жалобы. В связи с этим, врач должен из всего разнообразия признаков установить основные и задавать больному наводящие вопросы об этих признаках и их прогрессировании.
Например, когда пациента жалуется на боль в области живота, необходимо уточнить её локализацию, версию развития, присутствие дополнительных признаков, таких как тошнота с рвотой, нарушение стула и т.д.
Схема сбора анамнеза
- Указываются данные о больном.
- По каким причинам, и в какой ситуации больной был направлен на консультацию.
- История развития присутствующей патологии:
- Информация о симптомах болезни, описание связи между проявлениями и соматическими отклонениями, социальными и психологическими нарушениями.
- Влияние развивающейся болезни на работоспособность пациента, взаимоотношения с окружающими его людьми.
- Сопутствующая бессонница, потеря аппетита и полового влечения.
- Лечение, которое ранее применялось другими врачами.
- Сбор данных семейного анамнеза:
- Отец — его возраст, состояние здоровья, трудовая деятельность и характер отношений с пациентом.
- Мать — те же данные, что и об отце.
- Родные сестры и братья пациента — имена, возрастная группа, семейное положение, работа, личностная характеристика, психические патологии и характер отношений с пациентом.
- Социальное положение семьи пациента, а именно условия его проживания.
- Психические болезни семьи — психические расстройства, алкоголизм, эпилепсия и другие неврологические патологии.
- Сбор данных анамнеза жизни:
- Развитие в раннем детском возрасте: болезни матери при беременности и при родах, задержки развития, разлука с родителями и последствия разлуки.
- Здоровье в детском возрасте: тяжелые патологии, особенно болезни центральной нервной системы.
- Нервная нестабильность в детском возрасте: фобии, раздражительность, застенчивость, странные пищевые пристрастия, заикания, хождение во сне, недержание мочи по ночам, кошмары.
- Школа: возраст поступления в школу и её окончания, тип школы, успешность обучения, достижения в спорте и других областях, построение отношений со сверстниками и учителями.
- Образование после школы.
- Работа: список мест трудовой деятельности и причины их смены, материальный достаток, удовлетворенность местом работы на момент обследования.
- Военная служба и участие в военных действиях: продвижения и награды, дисциплинарные нарушения, прохождение службы за границей.
- Данные о цикле менструации у женщин: возраст первой менструации, психологическое отношение к ней, регулярность менструаций, объем выделений, ПМС, возраст менопаузы и развитие дополнительных симптомов, дата последней менструации.
- Данные о супружеской жизни: возраст бракосочетания, длительность знакомства с супругой или супругом, предшествующие связи.
- Данные о половой жизни: отношение пациента к сексу, сексуальные отношения в настоящее время, применение контрацептивов, наличие детей, их имена. Пол и возрастная группа.
- Социальное положение пациента на данный момент времени: условия проживания, состав семьи и материальные проблемы.
- Ранее перенесенные патологии, операции и травмы.
- Ранее перенесенные психические патологии: природа их формирования, длительность и характер протекания, результаты лечения.
- Характеристика личности пациента:
- Связи пациента: наличие и количество друзей, их половая принадлежность, степень близости отношений, построение отношений с руководством и сослуживцами.
- Организация досуга: хобби и интересы, членство в клубах и различных обществах.
- Преобладающее настроение пациента: беспокойство, тревога, бодрость, оптимизм, пессимизм, самоуверенность или самоуничижение, неустойчивость или стабильность, возможность держать себя под контролем.
- Характер пациента: замкнутый, обидчивый, нерешительный, ревнивый, злопамятный, раздражительный, эгоистичный, импульсивный, неуверенный в себе, требовательный, суетливый, пунктуальный, аккуратный, педантичный.
- Взгляды и принципы пациента: религиозные и моральные, отношение к собственному здоровью.
- Вредные пристрастия: вредная пища, курение, алкоголь или наркотики.
Оцените статью:
Loading …
Источник