Особенности течения язвенной болезни у детей на современном этапе

— [ Страница 1 ] —

На правах рукописи

ГОРЯЧЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:  

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится «9» ноября 2009 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «7» октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Н.П. Котлукова

АК­ТУ­АЛЬ­НОСТЬ ПРО­Б­ЛЕ­МЫ

Ва­ж­ней­шей за­да­чей здра­во­ох­ра­не­ния на со­в­ре­мен­ном эта­пе яв­ля­ет­ся раз­ра­бот­ка и осу­ще­ст­в­ле­ние ком­п­лекс­ных на­уч­но-обо­с­но­ван­ных про­грамм, на­пра­в­лен­ных на оп­ти­ми­за­цию ока­за­ния по­мо­щи де­тям с раз­ли­ч­ны­ми хро­ни­че­с­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми, сре­ди ко­то­рых па­то­ло­гия ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния счи­та­ет­ся наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ной и про­грес­си­ру­ю­щей. [Фи­лин В.А. с со­ав­то­ра­ми, 1999; Ба­ра­нов А.А., Щер­ба­ков П.Л., 2002; За­пруд­нов А.М. с со­ав­то­ра­ми, 2008; Цвет­ко­ва Л.Н. с со­ав­то­ра­ми, 2009.]

В стру­к­ту­ре за­бо­ле­ва­ний си­с­те­мы пи­ще­ва­ре­ния у де­тей ве­ду­щее ме­с­то за­ни­ма­ет па­то­ло­гия верх­них от­де­лов пи­ще­ва­ри­тель­но­го тра­к­та (ВОПТ), для ко­то­рой ха­ра­к­те­рен не­ук­лон­ный рост. В на­сто­я­щее вре­мя за­бо­ле­ва­е­мость га­ст­ро­ду­о­де­наль­ной па­то­ло­ги­ей в за­ви­си­мо­сти от ре­ги­о­на Рос­сии ко­леб­лет­ся в пре­де­лах 15-48%. При этом ча­с­то­та вы­яв­ле­ния га­ст­ро­ду­о­де­ни­тов (ГД) и яз­вен­ной бо­лез­ни лу­ко­ви­цы две­на­д­ца­ти­пер­ст­ной киш­ки (ЯБДК) у де­тей не­сколь­ко сни­зи­лась с 60% до 50% и с 10,7% до 7,2% со­от­вет­ст­вен­но, ча­с­то­та га­ст­ри­тов и ду­о­де­ни­тов со­хра­ня­ет­ся на ста­биль­ном уров­не – 20-25% и 15-17% со­от­вет­ст­вен­но, в то вре­мя как па­то­ло­гия пи­ще­во­да уве­ли­чи­лась в 2,5 раза. [Ба­ра­нов А.А., 2002; Бель­мер С.В, Хав­кин А.И., 2008]

Яз­вен­ная бо­лезнь (ЯБ) не­смо­т­ря на свою мно­го­ве­ко­вую ис­то­рию и до­с­тиг­ну­тые ус­пе­хи по изу­че­нию эти­о­ло­гии и па­то­ге­не­за, а так­же раз­ра­бот­ке ос­нов­ных прин­ци­пов ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния про­дол­жа­ет вы­зы­вать ин­те­рес, как с на­уч­ной, так и с пра­к­ти­че­с­кой то­ч­ки зре­ния, что свя­за­но с ее рас­про­стра­нен­но­стью, ча­с­тым ре­ци­ди­ви­ро­ва­ни­ем, раз­ви­ти­ем тя­же­лых ос­ло­ж­не­ний, при­во­дя­щих к сни­же­нию ка­че­ст­ва жиз­ни боль­ных лю­бо­го воз­рас­та.

Рас­про­стра­нен­ность ЯБ у де­тей в раз­ли­ч­ных стра­нах ми­ра зна­чи­тель­но ко­леб­лет­ся, а то­ч­ная ста­ти­сти­ка ее ча­с­то­ты от­сут­ст­ву­ет.

Стан­дар­ти­зи­ро­ван­ные ис­сле­до­ва­ния по­з­во­ля­ют про­гно­зи­ро­вать на­ли­чие в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции око­ло 50 ты­сяч де­тей, стра­да­ю­щих ЯБ. Эпи­де­ми­о­ло­ги­че­с­кие ис­сле­до­ва­ния Ни­же­го­род­ско­го НИИ дет­ской га­ст­ро­эн­те­ро­ло­гии по­ка­за­ли, что рас­про­стра­нен­ность ЯБ со­ста­в­ля­ет 16+0,1 на 1000 дет­ско­го на­се­ле­ния. Боль­шин­ст­во спе­ци­а­ли­стов схо­дят­ся во мне­нии, что ЯБДК вы­яв­ля­ет­ся у 81-87% де­тей, ЯБ же­луд­ка (ЯБЖ) – у 11-13% и со­че­тан­ная ло­ка­ли­за­ция – у 4-6% де­тей. [Бель­мер С.В., Хав­кин А.И., 2008; Ба­ра­нов А.А., 2002]

Оче­вид­ный про­гресс, до­с­тиг­ну­тый в ле­че­нии ЯБ, свя­зан с от­кры­ти­ем эти­о­ло­ги­че­с­кой и па­то­ге­не­ти­че­с­кой ро­ли Helico­bacter py­lori (Hp) в раз­ви­тии яз­вен­но­го про­цес­са и хро­ни­че­с­ком его те­че­нии, а так­же с раз­ра­бот­кой и ши­ро­ким вне­дре­ни­ем в по­все­днев­ную пра­к­ти­ку ан­ти­ге­ли­ко­ба­к­тер­ной те­ра­пии (АГТ) и со­в­ре­мен­ных ан­ти­се­к­ре­тор­ных пре­па­ра­тов (АСП). При этом боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей кон­ста­ти­ру­ют тот факт, что в по­с­лед­ние го­ды от­ме­ча­ет­ся тран­с­фор­ма­ция кли­ни­че­с­кой и эн­до­ско­пи­че­с­кой кар­ти­ны за­бо­ле­ва­ния, ко­то­рая не мо­жет не вли­ять на свое­вре­мен­ную ди­аг­но­сти­ку и ле­че­ние за­бо­ле­ва­ния. Дан­ные о рас­про­стра­нен­но­сти ЯБ в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции зна­чи­тель­но от­ли­ча­ют­ся в за­ви­си­мо­сти от ре­ги­о­на и до­с­та­то­ч­но про­ти­во­ре­чи­вы с по­зи­ции оцен­ки ло­ка­ли­за­ции яз­вен­но­го де­фе­к­та, кли­ни­че­с­ких и мор­фо­ло­ги­че­с­ких осо­бен­но­стей про­яв­ле­ния за­бо­ле­ва­ния в воз­рас­тном ас­пе­к­те, а так­же раз­ви­тия и фор­ми­ро­ва­ния тех или иных ос­ло­ж­не­ний.

К со­жа­ле­нию, вы­яв­ля­е­мость ЯБ у де­тей на уров­не пер­ви­ч­но­го зве­на здра­во­ох­ра­не­ния на­хо­дит­ся на до­с­та­то­ч­но ни­з­ком уров­не, что не мо­жет не вли­ять на ка­че­ст­во ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи этой ка­те­го­рии боль­ных. [Ан­фи­но­ге­но­ва и со­авт., 2008; Вол­ков А.И., Уса­но­ва Е.П., 2002.]

Се­го­д­ня не вы­зы­ва­ет со­м­не­ний ак­ту­аль­ность ис­сле­до­ва­ний, на­пра­в­лен­ных на даль­ней­шее изу­че­ние ро­ли па­то­ге­не­ти­че­с­ких фа­к­то­ров в раз­ви­тии ЯБ, оцен­ки вли­я­ния свое­вре­мен­ной ди­аг­но­сти­ки, сба­лан­си­ро­ван­но­го ле­че­ния, аде­к­ват­но­го ди­с­пан­сер­но­го на­блю­де­ния и про­фи­ла­к­ти­ки на ее кли­ни­че­с­кую кар­ти­ну, ха­ра­к­тер те­че­ния, ско­рость и ка­че­ст­во за­жи­в­ле­ния яз­вен­но­го де­фе­к­та, ди­на­ми­ку вос­па­ли­тель­ных из­ме­не­ний сли­зи­стой обо­ло­ч­ки (СО) же­луд­ка и две­на­д­ца­ти­пер­ст­ной киш­ки (ДК), ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ния и фор­ми­ро­ва­ния ос­ло­ж­не­ний.

За по­с­лед­ние 15 лет с мо­мен­та на­ча­ла ис­поль­зо­ва­ния ком­п­лекс­ных схем АГТ не про­во­дил­ся глу­бо­кий ана­лиз тран­с­фор­ма­ции ЯБ у де­тей с по­зи­ций кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­ки-мор­фо­ло­ги­че­с­ких про­яв­ле­ний, от­сут­ст­ву­ет оцен­ка ка­че­ст­ва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи этой ка­те­го­рии боль­ных, что по­з­во­ли­ло бы сде­лать еще один шаг впе­ред в борь­бе с этим за­бо­ле­ва­ни­ем.

В свя­зи с вы­ше­из­ло­жен­ным ЦЕ­ЛЬЮ ДАН­НО­ГО ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЯ – яв­ля­ет­ся оп­ти­ми­за­ция ока­за­ния по­мо­щи де­тям, стра­да­ю­щим ЯБ с уче­том осо­бен­но­стей ее кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­ки-мор­фо­ло­ги­че­с­ких про­яв­ле­ний и ха­ра­к­те­ра те­че­ния на со­в­ре­мен­ном эта­пе.

В со­от­вет­ст­вии с це­лью дис­сер­та­ци­он­ной ра­бо­ты бы­ли по­ста­в­ле­ны сле­ду­ю­щие за­да­чи:

1. Про­ве­с­ти ре­т­ро­спе­к­тив­ный ана­лиз кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­кой кар­ти­ны те­че­ния ЯБ за 12-лет­ний пе­ри­од по дан­ным ар­хив­но­го ма­те­ри­а­ла.
2. Изу­чить кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­ки-мор­фо­ло­ги­че­с­кие па­рал­ле­ли у де­тей с ЯБДК в за­ви­си­мо­сти от эти­о­ло­ги­че­с­ких фа­к­то­ров и функ­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния же­луд­ка.
3. Оце­нить ка­че­ст­во ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи яз­вен­ным боль­ным на со­в­ре­мен­ном эта­пе и на­ме­тить пу­ти для ее со­вер­шен­ст­во­ва­ния.
4. Ру­ко­во­дству­ясь со­в­ре­мен­ны­ми тен­ден­ци­я­ми в те­че­нии ЯБ у де­тей, уто­ч­нить ее ал­го­ритм ди­аг­но­сти­ки, ле­че­ния и ди­с­пан­сер­но­го на­блю­де­ния.

НА­УЧ­НАЯ НО­ВИЗ­НА

Впер­вые в пе­ди­а­т­ри­че­с­кой пра­к­ти­ке был про­ве­ден дли­тель­ный ре­т­ро­спе­к­тив­ный кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­кий ана­лиз ис­то­рий бо­лез­ни 2000 боль­ных стра­да­ю­щих ЯБ, по­з­во­лив­ший оце­нить ди­на­ми­ку кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ний, осо­бен­ность эн­до­ско­пи­че­с­кой кар­ти­ны за­бо­ле­ва­ния, ча­с­то­ту его ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния и фор­ми­ро­ва­ния ос­ло­ж­не­ний за пе­ри­од, оз­на­ме­но­ван­ный ши­ро­ким вне­дре­ни­ем в кли­ни­че­с­кую пра­к­ти­ку раз­ли­ч­ных схем АГТ.

По­лу­чен­ные дан­ные сви­де­тель­ст­ву­ют о су­ще­ст­вен­ной тран­с­фор­ма­ции в кли­ни­че­с­кой и эн­до­ско­пи­че­с­кой кар­ти­не ЯБ в дет­ском воз­рас­те вы­ра­жа­ю­щей­ся в ро­с­те бес­сим­птом­ных, ати­пи­ч­ных и не­ос­ло­ж­нен­ных форм ее те­че­ния, сни­же­ни­ем фор­ми­ро­ва­ния мно­же­ст­вен­ных яз­вен­ных де­фе­к­тов, умень­ше­ни­ем вре­ме­ни их руб­це­ва­ния, развития ос­ло­ж­не­ний и зна­чи­тель­ным уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти ре­мис­сии за­бо­ле­ва­ния.

Впер­вые у де­тей, стра­да­ю­щих ЯБДК, был про­ве­ден глу­бо­кий мор­фо­ло­ги­че­с­кий и морфометрический ана­лиз стру­к­тур­ных из­ме­не­ний сли­зи­стой обо­ло­ч­ки же­луд­ка (СОЖ) и две­на­д­ца­ти­пер­ст­ной киш­ки, ко­то­рый в со­по­с­та­в­ле­нии с кли­ни­че­с­ки­ми и эн­до­ско­пи­че­с­ки­ми дан­ны­ми, а так­же ре­зуль­та­та­ми функ­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния же­луд­ка дал воз­мо­ж­ность вы­де­лить ряд фа­к­то­ров, оп­ре­де­ля­ю­щих ха­ра­к­тер те­че­ния и про­гноз яз­вен­но­го про­цес­са в за­ви­си­мо­сти от по­ла ре­бен­ка, уровня кислотообразования и но­си­тель­ст­ва ин­фек­ции Нр.

Впер­вые про­ве­де­на оцен­ка ка­че­ст­ва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям, стра­да­ю­щим ЯБДК, на со­в­ре­мен­ном эта­пе и пред­ло­же­ны пу­ти ее со­вер­шен­ст­во­ва­ния, уто­ч­нен ал­го­ритм ди­аг­но­сти­ки, ле­че­ния и ди­с­пан­сер­но­го на­блю­де­ния.

ПО­ЛО­ЖЕ­НИЯ, ВЫ­НО­СИ­МЫЕ НА ЗА­ЩИ­ТУ

1. По­с­лед­нее де­ся­ти­ле­тие оз­на­ме­но­ва­но су­ще­ст­вен­ной тран­с­фор­ма­ци­ей ЯБДК, как с по­зи­ции кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ний за­бо­ле­ва­ния, её эн­до­ско­пи­че­с­кой кар­ти­ны, ха­ра­к­те­ра те­че­ния, так и фор­ми­ро­ва­ния раз­ли­ч­ных ос­ло­ж­не­ний.
2. ЯБДК ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся раз­но­об­ра­зи­ем стру­к­тур­ных и функ­ци­о­наль­ных из­ме­не­ний СО раз­ли­ч­ных от­де­лов же­луд­ка, лу­ко­ви­цы ДК и её по­стбуль­бар­ных от­де­лов, ко­то­рые име­ют ин­ди­ви­ду­аль­ный ха­ра­к­тер и дол­ж­ны учи­ты­вать­ся при вы­бо­ре па­то­ге­не­ти­че­с­кой те­ра­пии.
3. Ка­че­ст­во ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям, стра­да­ю­щим ЯБДК, сви­де­тель­ст­ву­ет о не­со­блю­де­нии стан­дар­тов ее ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния. что не мо­жет не ска­зы­вать­ся на ха­ра­к­те­ре те­че­ния и ис­хо­де за­бо­ле­ва­ния в це­лом.

ПРА­К­ТИ­ЧЕ­С­КАЯ ЗНА­ЧИ­МОСТЬ РА­БО­ТЫ

В ре­зуль­та­те про­ве­ден­но­го ис­сле­до­ва­ния бы­ло по­ка­за­но, что свое­вре­мен­ная диагностика ЯБДК у детей ба­зи­ру­ет­ся на зна­нии со­в­ре­мен­ных тен­ден­ций в те­че­ние за­бо­ле­ва­ния, ро­ли на­след­ст­вен­ных фа­к­то­ров в его фор­ми­ро­ва­нии, а так­же со­блю­де­нии стан­дар­тов ди­аг­но­сти­ки, аде­к­ват­ном ле­че­нии, ре­гу­ляр­ном ди­с­пан­сер­ном на­блю­де­нии и про­фи­ла­к­ти­ке ре­ци­ди­вов. Все вы­ше­из­ло­жен­ное по­з­во­ля­ет до­бить­ся стой­кой кли­ни­ко-эн­до­ско­пи­че­с­кой ре­мис­сии ЯБДК в те­че­ние мно­гих лет и зна­чи­тель­но по­вы­сить ка­че­ст­во жиз­ни боль­ных с этой рас­про­стра­нен­ной па­то­ло­ги­ей дет­ско­го воз­рас­та.

Ре­зуль­та­ты мор­фо­ло­ги­че­с­ко­го ис­сле­до­ва­ния СО ВОПТ у де­тей с ЯБДК да­ют ва­ж­ные ди­аг­но­сти­че­с­кие и про­гно­сти­че­с­кие све­де­ния, по­з­во­ля­ю­щие ин­ди­ви­ду­а­ли­зи­ро­вать как те­ра­пев­ти­че­с­кие под­хо­ды при ле­че­нии дан­ной патологии, так и та­к­ти­ку даль­ней­ше­го ди­с­пан­сер­но­го на­блю­де­ния.

Бо­лее ши­ро­кое ис­поль­зо­ва­ние в пра­к­ти­ке по­лу­чен­ных в хо­де ис­сле­до­ва­ния ре­зуль­та­тов, а так­же дан­ных по оцен­ке ка­че­ст­ва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям, стра­да­ю­щим ЯБДК, да­ют воз­мо­ж­ность усо­вер­шен­ст­во­вать ал­го­ритм ди­аг­но­сти­ки, ле­че­ния и ди­с­пан­сер­но­го на­блю­де­ния этой ка­те­го­ри­ей боль­ных.

ВНЕ­ДРЕ­НИЕ РЕ­ЗУЛЬ­ТА­ТОВ В ПРА­К­ТИ­КУ

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния вне­дре­ны в пра­к­ти­ку ра­бо­ты га­ст­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­с­ко­го от­де­ле­ния Из­май­лов­ской ДГКБ го­ро­да Мо­с­к­вы и го­род­ско­го га­ст­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­с­ко­го дет­ско­го цен­т­ра, а так­же ма­те­ри­а­лы дис­сер­та­ции ис­поль­зу­ют­ся при обу­че­нии сту­ден­тов, кли­ни­че­с­ких ор­ди­на­то­ров и ин­тер­нов, слу­ша­те­лей ФПК и ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Рос­з­д­ра­ва.

АП­РО­БА­ЦИЯ РА­БО­ТЫ

Ра­бо­та ап­ро­би­ро­ва­на на со­в­ме­ст­ной кон­фе­рен­ции со­т­руд­ни­ков ка­фе­д­ры про­пе­дев­ти­ки дет­ских бо­лез­ней РГМУ и вра­чей Из­май­лов­ской дет­ской го­род­ской кли­ни­че­с­кой боль­ни­цы г.Мо­с­к­вы 1 ию­ля 2009 го­да.

Ма­те­ри­а­лы дис­сер­та­ци­он­ной ра­бо­ты до­ло­же­ны на:

1. IV Ре­ги­о­наль­ной на­уч­но-пра­к­ти­че­с­кой кон­фе­рен­ции, по­свя­щен­ной 75-ле­тию Вы­с­ше­го пе­ди­а­т­ри­че­с­ко­го об­ра­зо­ва­ния в Ка­за­ни «Пе­ди­а­т­рия и дет­ская хи­рур­гия в При­волж­ском фе­де­раль­ном ок­ру­ге». Ка­зань. 20-21 но­я­б­ря 2007 г.
2. XV Юби­лей­ном кон­грес­се дет­ских га­ст­ро­эн­те­ро­ло­гов Рос­сии и стран СНГ. Мо­с­к­ва. 18-20 мар­та 2008 г.

ПУБ­ЛИ­КА­ЦИИ

По те­ме дис­сер­та­ции опуб­ли­ко­ва­но 3 пе­чат­ных ра­бо­ты в ре­цен­зи­ру­е­мых жур­на­лах.

ОБЪ­ЕМ И СТРУ­К­ТУ­РА ДИС­СЕР­ТА­ЦИИ