Остеотомия тазобедренного сустава при болезни пертеса

Мы обещали подробнее рассказать о современных радикальных методиках лечения болезни Пертеса (Morbus Perthes). Радикальные – это такие методики, которые обеспечивают полное избавление от недуга. Стоит напомнить, что болезнь Пертеса (некротическое поражение головки бедренной кости) – один из наиболее частых видов асептического некроза костной ткани у детей.

При сравнительно широкой распространенности болезнь еще в прошлом веке считалась неизлечимой. До начала 30-х годов медицина не могла предложить даже средств консервативного лечения. Первые врачебные предписания с признаками консервативной терапии (то есть терапии, сдерживающей развитие заболевания, но не устраняющей его) сводились к длительному постельному режиму. Лишь тремя десятилетиями позже стали применяться лечебные ортезы (специальные шины), снимавшие нагрузку с пораженного сустава. Но это тоже давало лишь консервативный эффект.

Даже первые опыты хирургического лечения были направлены, в сущности, лишь на сдерживание заболевания. До середины 70-х годов хирурги с помощью кюретки (медицинской ложки) соскабливали патологические мягкие образования с головки бедренной кости. Со временем эти болезнетворные отложения, нарушающие функцию тазобедренного сустава, образуются снова.

Прорывом в область радикального лечения стали операции тазовой остеотомии. Данная ортохирургическая методика получила распространение в последней четверти ХХ века. Ее разработал канадский хирург и ортопед Роберт Брюс Сальтер, внесший большой вклад в совершенствование костной коррекции при самых разных видах дисплазии суставов.

В настоящее время Сальтерова остеотомия – основная техника, применяемая для ортохирургического лечения болезни Пертеса.

Данной техникой (как и другими прогрессивными методиками) в совершенстве владеют хирурги центра детской ортопедии Ашау, крупнейшей специализированной клиники данного профиля в Центральной Европе.

Как восстанавливают сустав?

Название операции – «остеотомия» – не должно вводить в заблуждение. В буквальном смысле это рассечение кости. Но смысл тазовой остеотомии по методике Сальтера состоит вовсе не в том, чтобы «отсечь» какую-то часть тазобедренного сустава.

Главный смысл – это, наоборот, восстановление нарушенного сустава.

Суставная патология при болезни Пертеса такова. Прогрессирующий некроз бедренной головки становится причиной ее надлома. Надломленная головка выпадает из вертлужной впадины (суставной сумки) тазовой кости. Образовавшийся зазор в сочленении, во-первых, нарушает динамическую конструкцию сустава. Тот теряет подвижность и постепенно покрывается изнутри различными нефункциональными отложениями (вплоть до известкования). Во-вторых, из-за нарушенного соединения головки бедра и вертлужной впадины неправильно распределяется нагрузка по тазобедренной зоне (со стороны поражения), что порождает дополнительный – и весьма острый! – болевой синдром. В третьих, болезнетворная среда, образующаяся в месте разъединения сустава, способствует дальнейшей деформации головки бедра. Патологические процессы, благоприятствующие деформации, передаются и на вертлужную впадину.

Цель Сальтеровой остеотомии состоит в том, чтобы снова накрыть головку бедра вертлужной падиной, реконструировать нарушенную форму сустава. Проблема, однако, в том, что подтянуть выпавшую головку к вертлужной впадине невозможно – это означало бы «подвесить» ногу пациента. Поэтому суставное сочленение восстанавливают в противоположной позиции: вертлужную впадину опускают до изменившей свое положение головки бедра. Для этого делают иссечение подвздошной кости (она имеет дугообразную, крыловидную форму и расположена над вертлужной впадиной). Нижний сегмент надсеченной подвздошной кости опускают так, чтобы вертлужная впадина соединилась с головкой. А чтобы зафиксировать всю тазовую конструкцию в новом положении, в место иссечения вставляют клинышек заимствованной костной ткани. При необходимости имплантированный клинышек фиксируют специальной проволокой (проволока Киршнера).

Данная методика успешно применяется при лечении и других видов дисплазии тазобедренного сустава.

Надежность и безопасность

Операция проводится малоинвазивным методом, без обширного обнажения корректируемого участка таза, под рентгенологическим контролем.

Костный имплантант, введенный в место иссечения подвздошной кости, быстро и, как правило, бесконфликтно приживается. Целостность тазовой конструкции сохраняется и после операции. Нарушенные функции тазобедренного сустава восстанавливаются. Гармонизируется нагрузка на обе ноги. В частности, удается предотвратить такое классическое следствие болезни Пертеса, как неравномерный рост ног у ребенка (со стороны пораженного сустава нога с возрастом делается короче).

Иссечение подвздошной кости проводится на участке симфиза. Симфиз – это, собственно, не костная ткань, а переходное соединение между костями. Таким образом целостность костей не нарушается, травматизирующий эффект хирургического воздействия – сниженный.

Костный имплантат (клин, вживляемый в место иссечения подвздошной кости) может быть взят у самого пациента. Но поскольку Сальтерову реконструкцию тазобедренного сустава делают очень юным пациентам, то у них еще нет «избыточной» костной ткани, которая могла бы быть пересажена в другое место. Поэтому приходится считаться с необходимостью донорского имплантата. При лечении болезни Пертеса в Германии нет необходимости искать донора. Требуемый имплантат может быть получен в одном из костных банков (Knochenbank), легально действующих в стране. Костные фрагменты, которые могут быть использованы для дальнейших имплантаций, поступают сюда из ортопедических клиник, в которых проводят операции протезирования суставов, предполагающие частичное удаление костных тканей. Специализированные клиники имеют собственные костные банки.

Донорские костные фрагменты проходят процесс стерилизации и криоконсервирования, все выполняется на основе жестких и тщательно контролируемых предписаний Федеральной врачебной палаты (Bundesärztekammer), положений Закона о медицинских продуктах (Medizinproduktegesetz) и нормативных документов Института Роберта Коха – федерального научно-практического учреждения, занимающегося изучением инфекционных и непереносимых заболеваний, а также выработкой средств защиты против них. Особых рисков из-за использования донорских костных фрагментов, полученных через официальный банк, не возникает. Имеется, впрочем, некоторая вероятность неприживления имплантата. Однако она обусловлена не тканевым или иммунным отторжением, как при пересадке органов или переливании крови. В случае с пересадкой костей эффект отторжения чрезвычайно редок. Неприживление может быть обусловлено недостаточной фиксацией имплантата на месте иссечения подвздошной кости. Но во-первых, это поддается корректированию при последующей операции. Во-вторых, если Сальтерову остеотомию выполняет опытная хирургическая бригада, с применением самого современного оборудования, то надежная фиксация имплантируемого клина в симфизе подвздошной кости гарантирована.

Клиника Ашау располагает всем необходимым для проведения безрисковых операций: командой опытных хирургов, инновативным оборудованием, уникальным ноу-хау.

Источник

Детские остеохондропатии начинаются с дискомфорта в области бедра или колена. Некроз губчатого вещества способен привести к инвалидности. Потому важно знать симптомы и лечение болезни Пертеса тазобедренного сустава у детей и взрослых, чтобы предупредить осложнения.

Что такое болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса относится к патологиям опорно-двигательного аппарата. Кость погибает из-за временного нарушения кровоснабжения головки бедра. Процесс называется аваскулярным некрозом.

Болезнь Пертеса формируется и развивается не за один день, а выздоровление длится годами. По мере прогрессирования кость постепенно разрушается.

При восстановлении кровоснабжения бедренная головка вновь начинает расти. Потому главной задачей лечения становится содействие сохранению ее округлой формы для нормальной функции тазобедренного сустава.

Важно. Долгосрочный прогноз у детей с болезнью Пертеса положительный, но исцеление занимает от 18 месяцев до 2 лет.

В норме сустав состоит из округлой головки бедренной кости, которая легко перемещается в чашевидной впадине на тазовой кости.

Группа риска

Болезнь Пертеса (или Легг-Кальве-Пертеса) открыта врачами, которые исследовали патологию у детей 4-10 лет.

Аваскулярный некроз в 5 раз чаще встречается у мальчиков, но более обширные повреждения наблюдаются у девочек. В 10-15% поражаются оба бедра.

Как выглядит болезнь Пертеса

На первой стадии заболевания тазобедренного сустава у детей происходит остеонекроз головки бедренной кости.

Всего различают четыре этапа патологии:

Некроз проявляется интенсивным воспалением, раздражением. Проявляются первые признаки болезни – хромота у ребенка, изменение стереотипа ходьбы, отказ ходить. Начальный этап продолжается до нескольких месяцев.
Фрагментация длится 1-2 года, пока организм утилизирует отмершую костную ткань и заменяет ее обновленной, но мягкой. В этой фазе бедро находится в ослабленном состоянии, происходит разрушения и разрывы.
Реоссификация или создание новой и крепкой кости. Стадия может затянуться на несколько лет.
Выздоровление – означает, что головка бедренной кости вернула прежнюю форму и нужный размер. Близость к норме зависит от нескольких факторов: степень разрушения на стадии фрагментации, возраст ребенка на момент начала патологии, что определяет потенциал костного роста.

Рентгеновские снимки обычно показывают перелом или повреждение головки бедра. Типичное проявление – уплощение головки, потеря округлой формы.

Однако рентген на ранних стадиях заболевания редко выявляет патологию до того, как поврежденная костная ткань не начинает разрушаться.

Диагностику рекомендуют проводить каждые несколько месяцев, чтобы увидеть процесс развития и инволюции патологии.

Болезнь начинается болями в области сустава, паха. Иногда дети изначально жалуются на колено, хромают. Боль не проходит, мышцы верхней части бедра атрофируются.

У ребенка становится короче одна конечность, усложняется диапазон движения в суставе, становится тяжело ходить.

На фото видно, что при длительном течении болезни Пертеса пораженная нога выглядит короче и тоньше.

Специфические проявления

При исследовании тазобедренного сустава врач обращает внимание на следующие специфические проявления:

Сильная боль в коленях, бедрах и паху — результат воспалительной реакции и отека в области поврежденного губчатого вещества и надкостницы. Ребенок неосознанно начинает переносить вес тела на здоровую ногу. Иногда боли отдают в поясницу.
Ограниченный диапазон движения тазобедренного сустава возникает из-за отечности и боли.
Шаткая походка возникает из-за ложного укорочения конечности. Мышц ног вокруг пораженного сустава спазмируют, что приводит к раскачиванию во время ходьбы.
Атрофия мышц бедра возникает потому, что мышцы не используются должным образом, мышечный тонус снижается.

Перелом бедренной головки обычно полностью обездвиживает сгибание и развороты в тазобедренном суставе.

Симптомы у детей

Одним из наиболее ранних признаков болезни Пертеса является изменение характера бега и походки у ребенка.

Симптомы становятся очевидными во время спортивных мероприятий. Ребенок начинает хромать, один шаг становится короче, стиль бега меняется. К другим симптомам относятся следующие:

боль в области тазобедренного сустава или паха, по поверхности бедра до колена;
дискомфорт возрастает во время активности и утихает в покое;
болезненные мышечные спазмы, связанные с воспалением сухожилий;

В зависимости от уровня активности ребенка симптомы могут проходить и возвращаться на протяжении нескольких недель или даже месяцев.

Ортопед проводит тщательное физическое обследование:

Врач оценивает диапазон движения в тазобедренном суставе. При болезни Пертеса ограничивается способность отвести ногу в сторону и произвести внутреннюю ротацию.
Рентген показывает состояние кости головки бедренной кости для определения стадии заболевания.

Последствия во взрослом возрасте

Взрослые, перенесшие болезнь Пертеса в детстве, предрасположены к дегенеративному остеоартрозу. Прогноз болезни зависит от многих факторов.

Если головка бедренной кости восстанавливается и совпадает с вертлужной впадиной, то артроз не формируется.

Если форма восстанавливается не полностью, то повышается риск артроза. При тяжелом течении болезни нарушение конгруэнтности сустава приводит к тому, что взрослым требуется установка эндопротеза до 50 лет.

Средний возраст замены сустава после болезни Пертеса составил 37 лет – то есть, в диапазоне от 19 до 65 лет.

Возможные проблемы при протезировании

Замена тазобедренного сустава часто проводится с осложнениями, поскольку у пациентов после болезни Пертеса наблюдается разная длина ног, меняется форма кости. Хирургу приходится работать с различными деформациями, влияющими на сустав.

Изменения в кости и мягких тканях вокруг тазобедренного сустава в результате предыдущих операций также приносят проблему.

Нарушение роста костной ткани часто укорачивает шейку бедра. Рубцовая ткань может ухудшить прогноз и усложнить установку протеза.

В детском возрасте проводят надрезы сухожилий мышц, остеотомию, что меняет положение головки бедра в суставной впадине.

Данные операции помогают краткосрочной перспективе, но влияют на успех эндопротезирования в дальнейшем.

Лечение болезни Пертеса

Целью лечения является облегчение болезненных симптомов, защита формы головки бедра и восстановление нормальной функции сустава.

Без правильного подхода кость может деформироваться, что приведет к ограничению подвижности и развитию артроза.

При выборе терапии врач учитывает несколько факторов:

Возраст ребенка. До 6 лет потенциал роста и развития здоровых костей выше.
Степень повреждения головки бедренной кости. Если некроз охватывает 50% поверхности, потенциал роста снижается.
Стадия заболевания на момент диагностики влияет на подход и длительность лечения.

Лечение бывает консервативным и хирургическим, но чаще комбинируется.

У детей

Для детей в возрасте 2-6 лет, у которых выявились изменения в головке бедренной кости на рентгенограмме, рекомендовано наблюдение.

Врач регулярно проводит контрольное обследование, чтобы отслеживать процесс регенерации костной ткани.

Боли, вызванные воспалением тазобедренного сустава, снимают противовоспалительными препаратами. По мере развития заболевания врач меняет дозировку обезболивающих средств.

Дети должны ограничить физическую активность, избегать интенсивных нагрузок, таких как бег и прыжки, чтобы защитить головку бедренной кости от перелома. В маленьком возрасте применяют ходунки, а детям постарше – костыли.

Упражнения

Физиотерапевтические упражнения используются для восстановления подвижности сустава, направлены на сведении/отведении бедер и внутренней ротации:

Ребенок лежит на спине с согнутыми коленями и ступнями. Родители помогают ребенку добиться нужного диапазона движения.
Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами, помощник вращает бедро наружу и внутрь.

Фиксация конечности

При сильном ограничении движений, а также деформации головки бедренной кости на рентгенограмме используют гипсование и ортезы для того, чтобы восстановить конгруэнтность сустава.

Для разгрузки тазобедренного сустава применяют следующие методы:

Тракции – размещение приспособлений, которые оттягивают бедренную кость от тазовой.
Ортезы – обеспечивают внешнюю поддержку бедра и максимальную мобильность. Носят их на протяжении 18 месяцев. Ортопедические устройства поддерживают нормальное анатомическое положение бедра, способствуют вращению с отведением ноги на 45 градусов.
Гипсование Петри представляет собой наложение гипса на обе конечности с распоркой на уровне коленей.

Костыли используют для разгрузки тазобедренного сустава. После использования любого консервативного метода важно восстановить мышечную силу.

В некоторых случаях спазм приводящей мышцы нарушает положение головки бедренной кости.

Хирурги выполняют тенотомию или выполнение надреза в мышечном волокне или сухожилии перед гипсованием. Операцию проводят малоинвазивно – эндоскопически.

В более старшем возрасте

При тяжелых деформациях выравнивание костей восстанавливается хирургическим методом.

С помощью скоб, винтов и пластин таз и бедро фиксируются так, чтобы регенерация происходила при нормальном положении сустава.

Операция рекомендована в нескольких случаях:

ребенок старше 8 лет;
поражено 50% бедренной головки;
нехирургические методы не работают.

Наиболее распространенной хирургической процедурой при лечении болезни Пертеса является остеотомия.

Бедренная кость разрезается и перемещается так, чтобы она располагалась в пределах вертлужной впадины.

После любой операции обычно накладывают в гипс на 6-8 недель, чтобы защитить сустав, а после его снятия проводят физиотерапию.

Прогноз и последствия

В большинстве случаев долгосрочный прогноз для детей с болезнью Пертеса положительный.

Во взрослой жизни они как правило не испытывают проблем с тазобедренным суставом.

Если форма головки бедренной кости меняется, то повышается риск артроза.

При выраженном нарушении конгруэнтности вертлужной впадины и головки бедра пациента ожидает эндопротезирование во взрослом возрасте.

Профилактика

Синдром Пертеса невозможно предугадать. Наследственный характер патологии еще не доказан.

В возрасте 8-12 лет у мальчиков идет период активного роста, меняется кровоснабжение головки бедренной кости. Травмы и повышенные физические нагрузки в этом возрасте могут спровоцировать гибель сосудов и остеонекроз.

Рекомендовано следить за осанкой ребенка, корректировать плоскостопие упражнениями, посетить остеопата, чтобы снизить нагрузку на бедра.

Заключение

Причина болезни Пертеса неизвестна. Некоторые исследования показали наличие генетической предрасположенности, но она не доказана. Существует множество состояний, способных повлиять на кровоснабжение бедренной кости: инфекции, травмы, врожденные аномалии развития.

Заболеванию чаще подвергаются дети, у которых был недостаточный вес при рождении, перенесенный рахит, частые ангины.

Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)

Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)

Источник