Острый бронхит с обструктивным синдромом история болезни

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà, ïîñòóïèâøåãî ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü è çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàííîãî ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ïëàí ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé áðîíõèò

Îñëîæíåíèÿ: Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ — 1

Êóðàòîð: ×åðíûøîâ Ìèõàèë

Ñòóäåíò IV êóðñà Ãðóïïà 930125

Çàâ. êàôåäðîé: Ñàïîæíèêîâ Â.Ã.

Ïðåïîäàâàòåëü: Êîæåâíèêîâà Ò.Í.

Îáùèå ñâåäåíèÿ

Ïàñïîðòíûå äàííûå

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ÕÕÕÕÕÕ

Ïîë: Ìóæñêîé

Äàòà ðîæäåíèÿ: 05.04.12 (4 ãîäà)

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Òóëüñêàÿ îáë., ï. Ïëåõàíîâà, óë. õõõõõõõõ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 16.04.2016

Ðàññïðîñ áîëüíîãî

Æàëîáû áîëüíîãî:Ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ ìàòåðè) æàëîáû íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:Â ìàðòå 2016 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ. Ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíîå. Íàñòîÿùåå çàáîëåâàíèå ñ 15.04.2016 — íàñìîðê, êàøåëü. Ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå: ñóìàìåä, ñóïðàñòèí, ÑÍÓÏ, àðáèäîë, èíãàëÿöèè ñ ëàçîëâàíîì, áåðîäóàëîì, ïóëüìèêîðòîì. Ñîñòîÿíèå áåç óëó÷øåíèÿ — çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îáðàòèëèñü çà êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùüþ, ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.

Àíàìíåç æèçíè:Ïîÿâèëñÿ íà ñâåò îò 2 áåðåìåííîñòè, 2 ðîäîâ, ñðî÷íûõ ðîäîâ. Âåñ 4.100, ðîñò 53ñì. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè 2 ãîäà. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ñóäîðîæíûé ñèíäðîì íà ôîíå ãèïåðòåðìèè, îñòðûé ëàðèíãèò íåñêîëüêî ðàç, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ 1 ðàç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà íóðîôåí, ïðîòàðãîë, ñóìàìåä — ñåïü.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùèé îñìîòð:Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû áåç íàëåòà, öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò, àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò, ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé îòñóòñòâóåò, îòåêè îòñóòñòâóþò, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà, ñêîëèîç ïîçâîíî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà áåçáîëåçíåííà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.

Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû

Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Ñóõîé êàøåëü, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, ×ÄÄ=32 â ìèí., ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè, âûáóõàíèÿ è çàïàäåíèÿ ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå ãèïåðåìèðîâàíû. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïëå÷å-øåéíûé óãîë — ïðÿìîé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû. Ëîïàòêè óìåðåííî îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè. Êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûðàæåíû. Ïîïåðå÷íûé îòäåë òóëîâèùà ïðåîáëàäàåò ïåðåäíåå-çàäíåìó. Óãëû ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå. Ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîçâîíî÷íèêîì è ëîïàòêàìè îäèíàêîâîå.

Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:ßâíûõ ïàòîëîãèé â ðàñïîëîæåíèè ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.

Àóñêóëüòàöèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ æåñòêîå, ñâèñòÿùåå äûõàíèå.

Îáñëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé.

Îáñëåäîâàíèå êðîâåíîñíîé ñèñòåìû

Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèé è ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè òàêæå íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí øåè íåò. «Ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» òàêæå íå çàðåãèñòðèðîâàí. ×ÑÑ 100. Ïóëüñ íå íàïðÿæåííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ îäèíàêîâîå íà îáîèõ ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ: Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè íå îñëàáëåí. Ïóëüñàöèè çà ðóêîÿòêîé ãðóäèíû è íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïåðêóññèÿ:Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû â íîðìå. Ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ñèñòîëè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð:Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Ðàçðûõëåííîñòè, ãíîéíûõ ïðîáîê è ãíîéíèêîâ â ëàêóíàõ íåò. Ñëèçèñòûå ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, äåñåí áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòè, ãíîåòå÷åíèÿ äåñåí íåò. Ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ ïðàâèëüíûå. Êàðèîçíûõ ïîðàæåíèé íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ðîçîâûé, íàëåòà íåò, áåç îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâ, òðåùèí. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íåíàïðÿæåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû. Àñèììåòðèè ôëàíêîâ æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíûå îïóõîëè è ãðûæè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû.

Ïåðêóññèÿ:Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà îòñóòñòâóåò.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.

Ïå÷åíü: Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Íèæíèé êðàé ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êîíñèñòåíöèÿ áåç ïàòîëîãèé.

Ñåëåçåíêà: Ïðè îñìîòðå íåò âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ðàçìåðû â íîðìå, íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè â íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè, íå îïóùåíû. Ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ. Ìî÷åòî÷íèêè áåçáîëåçíåííû.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Æàæäû íåò. Ôîðìà ëèöà — îâàëüíàÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè èìåþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá (ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå), àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ (äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå; ñóõîé êàøåëü; ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùåå) ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — îñòðûé áðîíõèò.

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1.ÎÀÊ

Ýðèòðîöèòû = 4,9

Ëåéêîöèòû = 17,9

Òðîìáîöèòû = 302

Ãåìîãëîáèí = 136 ã/ë

Ãåìàòîêðèò = 38

Íåéòðîôèëû: Ïàëî÷êîÿäåðíûå = 2%, Ñåãìåíòîÿäåðíûå = 87%

Ìîíîöèòû = 2%

Ëèìôîöèòû = 9

ÑÎÝ = 24 ìì/÷

2. ÎÀÌ

Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1030

Áåëêè 1

Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå

Ñîëè îêñàëàòû

Ñàõàð 17

3. Ðåíòãåí ëåãêèõ

Ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå. Áîêîâûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Äèàôðàãìà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåìó êîíòóðó. Ñðåäîñòåíüå áåç îñîáåííîñòåé.

4. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç

Îòðèöàòåëüíûé

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè:

— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè (íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå),

— ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (â êðîâè: ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû = 87% ëèìôîöèòû = 9, ëåéêîöèòû = 17,9),

— èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ (ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå),

— îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ — áðîíõîîáñòðóêòèâíûé (ñóõîé êàøåëü ïåðåøåäøèé âî âëàæíûé êàøåëü)

ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ 1.

Ïàòîãåíåç

îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò êàøåëü ëå÷åíèå

Ñóììàöèÿ ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè è ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â êîòîðûé âîâëåêàþòñÿ áðîíõè ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà è ïåðèáðîíõèàëüíàÿ òêàíü. Ýòî âûçûâàåò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ðåñíè÷åê ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ, à çàòåì è åãî ìåòàïëàçèþ, óòðàòó êëåòîê ðåñíèò÷àòîãî òèïà è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Âñëåä çà ìîðôîëîãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèåé ñëèçèñòîé ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ñîñòàâà áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ñ ðàçâèòèåì ìóêîñòàçà è áëîêàäû ìåëêèõ áðîíõîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî ðàâíîâåñèÿ.

Â ñåêðåòå áðîíõîâ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðîòèâîâèðóñíóþ è ïðîòèâîìèêðîáíóþ çàùèòó: ëàêòîôåðèíà, èíòåðôåðîíà è ëèçîöèìà. Ãóñòîé è âÿçêèé áðîíõèàëüíûé ñåêðåò ñî ñíèæåííûìè áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè ÿâëÿåòñÿ õîðîøåé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ ðàçëè÷íûõ ïàòîãåíîâ (âèðóñîâ, áàêòåðèé, ãðèáêîâ). Â ïàòîãåíåçå áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àêòèâàöèè õîëèíåðãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçûâàþùèõ ðàçâèòèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèõ ðåàêöèé.

Êîìïëåêñ ýòèõ ìåõàíèçìîâ ïðèâîäèò ê îòåêó ñëèçèñòîé áðîíõîâ, ãèïåðñåêðåöèè ñëèçè è ñïàçìó ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, ò. å. ðàçâèòèþ îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Â ñëó÷àå íåîáðàòèìîñòè êîìïîíåíòà áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñëåäóåò äóìàòü î ÕÎÁË — ïðèñîåäèíåíèè ýìôèçåìû è ïåðèáðîíõèàëüíîãî ôèáðîçà.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ðåæèì: ïàëàòíûé

Ñòîë: ÎÂÄ

1. Öåôòðèàêñîí — öåôàëîñïîðèíîâûé àíòèáèîòèê III ïîêîëåíèÿ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà 20-80ìã, 2 ðàçà â äåíü ïî 0,4ãð, â/ì ïî 0,4ãð ïåðåä ýòèì ðàçâåñòè â 1,5ìë ðàñòâîðà 1% ëèäîêàèíà, 5-10 äíåé

Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Öåôòðèàêñîí îòíîñèòåëüíî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ. Â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû: — ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò; — àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: êîæíàÿ ñûïü, çóä, ýîçèíîôèëèÿ, ðåäêî — îòåê Êâèíêå; — ñî ñòîðîíû ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè: ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ; — ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò.

2. Òàâåãèë — áëîêàòîð ãèñòàìèíîâûõ Í 1-ðåöåïòîðîâ. Ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,3ìã, ïåðåä çàâòðàêîì è íà íî÷ü ïî 0,3ìã, âíóòðü ïî 0,3ìã, 5-10 äíåé.

Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû: ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÷óâñòâ: íàðóøåíèå ÷åòêîñòè çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, äèïëîïèÿ, îñòðûé ëàáèðèíòèò, øóì â óøàõ. Ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ èëè çàïîðû, ãàñòðàëãèÿ. Ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: ó÷àùåííîå èëè çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.

Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ñãóùåíèå áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà è çàòðóäíåíèå îòäåëåíèÿ ìîêðîòû, îùóùåíèå äàâëåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå, íàðóøåíèå äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà.

3. Âèáðîöèë — îòíîñèòñÿ ê ïðîòèâîêîíãåñòèâíûì ïðåïàðàòàì. Âèáðîöèë — ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî äëÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà. Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò (ñèìïàòîìèìåòèê ôåíèëýôðèí è àíòàãîíèñò Í 1 — ðåöåïòîðîâ äèìåòèíäåí). Îáåñïå÷èâàåò ìãíîâåííîå è äëèòåëüíîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå íà âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ. Ñíèæàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ ýêññóäàöèþ, óëó÷øàåò ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ. Äîçà 15ìë, ïî 1-2 êàïëè â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3-4 ð/ä, 7 äíåé.

Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ðåäêî — îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòü â íîñó.

4. Áåðîäóêòàë — áðîíõîëèòè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,5ìë, ðàçâîäÿò ñ ôèç.ðàñòâîðîì äî 3ìë è ÷åðåç íåáóëàéçåð âäûõàþò 3 ð/ä, 10 äíåé.

Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Òàõèêàðäèÿ, ñåðäöåáèåíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåð- èëè ãèïîòåíçèÿ, óâåëè÷åíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ, àíãèíàëüíàÿ áîëü, àðèòìèè, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, òðåìîð.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè è ìî÷è. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà «îñòðûé áðîíõèò» è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò

Æàëîáû áîëüíîãî

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ æèçíè

Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Ìàññà òåëà — 58,5 êã.

Ðîñò — 165 ñì.

Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.

Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.

Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Çóáíàÿ ôîðìóëà:

î Ï ïî

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Î î

Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.

Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:

— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.

— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.

Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.

Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.

Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.

Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.

Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.

Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99

Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë

ÑÎÝ — 5 ìì/ã

Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë

Ýîçèíîôèëû — 4

Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.

Ëèìôîöèòû — 22

Ìîíîöèòû — 8

Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.

3. Àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1017

Áåëîê — ñëåäû

Ñàõàð — îòðèöàò.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8

Ëåéêîöèòû — 2-3-3

Ñëèçü — +

Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.

4. Ñîñêîá:

ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.

Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ïîêàçàòåëè	Îñòðûé áðîíõèò	Îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò	Áðîíõèîëèò	Áðîíõîïíåâìîíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå	Ñðåäíåé òÿæåñòè	Ñðåäíåé òÿæåñòè	Òÿæåëîå	Òÿæåëîå
Äûõàòåëüíàÿ íåäîñ-òü	íåò	1-2 ñòåïåíè	2-3 ñòåïåíè	1-2-3 ñòåïåíè
Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì	íåò	âûðàæåí	âûðàæåí	×àùå îòñóòñòâóåò
Ïåðêóññèÿ	ßñíûé ëåãî÷íûé çâóê	Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì	Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì	Ëîêàëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä î÷àãîì
Àóñêóëüòàöèÿ	Ñóõèå, ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû	Ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå, ñóõèå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ	Ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ	Ëîêàë-ûå, âûñëóøèâàþùèåñÿ ïîñòîÿííî ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ íàä çîíîé ïðèòóïëåíèÿ çâóêà
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ	Áåç èçìåíåíèé èëè èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðèçíàêè ãèïåðâåíòèëÿöèè ëåãêèõ	Î÷àãîâûå è èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ
ãåìîãðàììà	×àñòî áåç èçìåíåíèé	Âîçìîæíà ýîçèíîôèëèÿ	×àñòî ëåéêîïåíèÿ	Âîñïàëèòåëüíûé õàðàêòåð êðîâè

Äíåâíèê

20.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

21.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

24.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà. Â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник