Острый гепатит с желтушная форма история болезни

Ðàçìåùåíî íà http: //www.allbest.ru/

1.Ïàñïîðòíûå äàííûå

1.Áûâàëüöåâ Àëåêñåé Àçàðüåâè÷

2.26.03.69 (45 ëåò)

3.Æåíàò

4.Ñâàðùèê

5.ÑÏÊ èì.Êàëèíèíà

6.Ðàçíîðàáî÷èé â êîëõîçå

8.ÓÐ, Äåáåñêèé ð-í, ä.Áåðåçîâêà, óë.Òðóäà, 17

9.28.04.15

10. 05.05.15

11.12.05.15, 10÷ 20 ìèí.

12.14.05.15

2. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Îñíîâíûå æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè

Òóïàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü, ïëîõîé àïïåòèò, æåëòóøíîñòü ñêëåð è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, òåìíûé öâåò ìî÷è, ñâåòëûé, êàøèöåîáðàçíûé äî 3-õ ðàç â äåíü ñòóë, òîøíîòà

Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 01.05.15ã. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38, 9 Ñ, îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Ñàìîñòîÿòåëüíî äîìà ïðèíèìàë æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû: Ïàðàöåòàìîë, Àñïèðèí. Òåìïåðàòóðà ïîñòåïåííî ñíèçèëàñü äî 36 Ñ, íî ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå îñòàëèñü. Òàêîå æå ñîñòîÿíèå áûëî è 2, 3, 4 è 5 ìàÿ.6 ìàÿ ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 Ñ, îçíîá, òóïûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü, ïîòåðÿ àïïåòèòà, íî ê âðà÷ó íå îáðàòèëñÿ. Ñîñòîÿíèå åùå ñèëüíåå óõóäøèëîñü. 8 ìàÿ îáðàòèëñÿ â Äåáåññêóþ ÖÐÁ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ïîâîäó âûñîêîé òåìïåðàòóðû. Âðà÷ íàïèñàë íàïðàâëåíèÿ íà àíàëèçû, ðåçóëüòàòû ïðèøëè áåç ïàòîëîãèè. Òåðàïåâò íàçíà÷èë æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû è ÍÏÂÑ( Íàéç, Èáóïðîôåí). 11 ìàÿ ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 Ñ, ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæè, ïîòåìíåíèå ìî÷è. 12 ìàÿ âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü è áûë äîñòàâëåí â ïðèåìíîå îòäåëåíèå Äåáåññêîé ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: âèðóñíûé ãåïàòèò

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Âûÿâëåíèå èñòî÷íèêà èíôåêöèè: â êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íå áûë; â êîíòàêòå ñ ëèöàìè èìåâøèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ íå áûë. Êîíòàêò ñ áîëüíûìè æèâîòíûìè, òðóïàìè ïàâøèõ æèâîòíûõ, ãðûçóíîâ îòðèöàåò.

Âûÿâëåíèå ïóòåé è ôàêòîðîâ ïåðåäà÷è: ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêîå ñîäåðæàíèå äîìàøíåé îáñòàíîâêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå: 2-õ ýòàæíûé äîì ñî âñåìè óäîáñòàìè, ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò íå âñåãäà. Ïèòàåòñÿ äîìà è íà ðàáîòå, óïîòðåáëÿåò ñûðóþ âîäó. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, ïëàçìû, êðîâåçàìåíèòåëåé, îïåðàöèè îòðèöàåò.

Âîçìîæíûé ìåõàíèçì ïåðåäà÷è-ôåêàëüíî-îðàëüíûé, ïóòü ïåðåäà÷è-âîäíûé, èñòî÷íèê èíôåêöèè-âîäà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íå ïåðåíîñèò äðîòàâåðèí è ïàïàâåðèí( áîëü è ææåíèå ïî õîäó âåíû, ãèïåðåìèÿ)

Àíàìíåç æèçíè

Îêîí÷èë 9 êëàññîâ, ñëóæèë â àðìèè( ðàêåòíûå âîéñêà). Ïîñëå àðìèè ó÷èëñÿ íà òðàêòîðèñòà, ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë ñ 22 ëåò. Âî âðåìÿ ðàáîòû îòìå÷àåò òàêèå ïðîô.âðåäíîñòè, êàê ñèëüíàÿ çàïûëåííîñòü, ñðåäñòâ èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû íåò.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâë, ïèòàåòñÿ 6-7 ðàç â äåíü.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòûå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, àíãèãà, ãåïàòèò, õð.ãèïåðàöèäíûé ãàñòðèò.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà

Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, îíêîçàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò;îïåðàöèé íå áûëî

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 14 ëåò, ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

3. Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå-ñðåä.ñò.òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå; âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè óìåðåííî æåëòóøíûå; çóä, ðàñ÷åñû, òåëåàíãèîýêòîçèè íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íà óðîâíå ïóïêà 2 ñì. Âåñ-64, ðîñò-176, ÷òî íå ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (ãèïîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè). Ïåðåôåðè÷åñêèå, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, íå ïàëüèðóþòñÿ, á/áîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè.

Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: ñîñòîÿíèå çàäí.ñò-êè ãëîòêè-ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, ùåê, äåñåí ôèçèîëîã. îêðàñêè, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëî-æåëòûì íàëåòîì, èìåþòñÿ îòïå÷àòêè çóáîâ íà ÿçûêå.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà

Áîëåé, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ íåò. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàïðÿæåíèÿ è áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò; äåôîðìàöèè è áîëåçíåíîñòè ïîçâîíî÷íèêà è êîñòíîãî àïïàðàòà íå íàáëþäàåòñÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ôîðìà ãðóäíîé êë-êè îáû÷íàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ;òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé, ×ÄÄ-18 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà á/áîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ

1.Ãðàíèöû ëåãêèõ(âåðõíÿÿ): ñïåðåäè-íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû; ñçàäè-íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7ø.ï

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

· Ñðåäíåêëþ÷è÷í.ëèíèÿ-5 ðåáðî

· Ïåðåäíåêëþ÷è÷í.ëèíèÿ-7 ðåáðî

· Ñðåäíåïîäìûøå÷í.ëèíèÿ-8 ðåáðî

· Çàäíåïîäìûøå÷í.ëèíèÿ-9 ðåáðî

· Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ-10 ðåáðî

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãêèõ: ñ ïðàâà è ñëåâà ïî 7 ñì.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íàä âñå éïîâåðõíîñòüþ ãð.êë-êè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé, ëåãî÷íîé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Âíåøíèõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò.Ãðàíèöû ñåðäöà íå ñìåùåíû.Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ è ïåðåôåðè÷åñêèõàðòåðèé îòñóòñòâóåò.Ñåðäå÷íûé ãîðá è ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

· Ïðàâàÿ íàõîäèòñÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

· Âåðõíÿÿ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 3 ðåáðà

· Ëåâàÿ ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì â 5 ìåæðåáåðüå îò 0, 5 êíóòðè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû íîðìû: ñïðàâà è ñëåâà íà óðîâíå 2 ìåæðåáåðüÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ-110/70ìì.ðò.ñò, ×ÑÑ-75óä.â ìèí

Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè

Ãóáû ôèçèîëîãè÷íîé îêðàñêè, ñëåãêà âëàæíûå, âûñûïàíèÿ è òðåùèíû íå îáíàðóæåíû, Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðàâíîìåðíîé ðîçîâîé îêðàñêè, ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì è âûðàæåííûìè ñîñî÷êàìè, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâûå, áåç ïÿòåí è íàëåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà íå îòìå÷àåòñÿ, ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Æèâîò îêðóãëûé, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê óìåðåííî âòÿíóò, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. Óñèëåíèÿ âåíîçíîãî ðèñóíêà íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íåò. Îêðóæíîñòü æèâîòà 72 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè: óïëîòíåíèé è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî, ðåçèñòåíòíîñòü ìûøö ïðåññà âûðàæåíà óìåðåííî.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ñëåãêà óð÷èò. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

1 ðàçìåð (ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè) — 11 ñì.

2 ðàçìåð (ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè) — 10 ñì.

3 ðàçìåð (ïî êðàþ ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè) — 9 ñì.

Êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåíûé. Èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè âûñòóïàåò: +0, 5; +1; +1; +1, 5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè:

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð- 9 ñì

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð- 4 ñì

Çîíà ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà. Çîíà Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè, Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.

Ñòóë íåðåãóëÿðíûé (1 ðàç â 2 äíÿ), îôîðìëåííûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò æåëòóøíûé

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Õàðàêòåð ñïîêîéíûé, óñòîé÷èâûé, äðóæåëþáíî îòíîñèòñÿ ê ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó. Ýéôîðèè, áðåäà, ãàëëþöèíàöèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ñîí íå íàðóøåí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî. Èçðåäêà îòìå÷àåòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü è ãîëîâîêðóæåíèå. Ñóäîðîãè è íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ, îáîíÿíèå è âêóñ íå íàðóøåíû. ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ ïàòîëîãèÿ íå îáíàðóæåíà, ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà ñèììåòðè÷íà, îñêàëà çóáîâ íåò, ÿçûê ðàñïîëàãàåòñÿ ïîñåðåäèíå. Ñî ñòîðîíû ñëóõà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

4.Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, òîøíîòà, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, îáåñöâå÷èâàíèå ñòóëà, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 10 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè îáìåííîãî òîêñèêîçà, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1, 5 ñì) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò, æåëòóøíûé âàðèàíò.

5.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

Äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà íàçíà÷àåòñÿ êîìïëåêñ ëàáàðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, ìî÷è, êàëà.

2. Èññëåäîâàíèå ìî÷è íà áèëëèðóáèí, óðîáåëèí.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

4. Èññëåäîâàíèå êðîâè HBsAg, HBeAg, àíòèòåëà ê HBsAg, HBeAg, HBcAg.

5. Óëüòðîðçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè.

6.Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå

1.Îáùèé àíàëèç êàëà îò 12.05.15

Ôîðìà-îôîðìëåí, öâ.-ñâ.-êîðè÷íåâûé, ìûøå÷í.âîëîêíà-åä.â/çð, áåç èñ÷åð÷åííîñòè-1-2 â ï/çð, æèðí.ê-òû-íåçíà÷èò, ýïèòåëèé-åä.â ï/çð, ëåéê-1-2 â ï/çð, ïðîñòåéøèå-íå îáíàðóæåíû.

Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè

2.Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 13.05.15

Hb-124ã/ë, Le-7, 75*109ë, Ýð-4, 26*109ë, ÑÎÝ-34ìì/÷, ï/ÿ-2, ñ/ÿ-65, ìîíîöèòû-5, ëèìô-48, ôèáðèíîãåí-5, 77

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èò.ëèìôîöèòîç

3.Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 12.05.15

Öâ.-òåìíî-æåëò, ðåàêöèÿ-ùåëî÷íàÿ, óä.âåñ-1025, ïðîçð.-ñëàáî-ìóòíàÿ, Á-0, 0087ã/ë, ïëîñê.ýïèò.-0-1â ï/çð, ëåéê.-0-1â ï/çð, Ýð-0, æåë÷íûå ïèãìåíòû+1, óðîáèëèí+1

Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèå öâ.ìî÷è, ïðîòåèíóðèÿ, óðîáèëèíóðèÿ, õîëàëóðèÿ.Äàííûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà.

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 13.05.15

Ùåë.ôîñô.-3775, 3;ÀÑÒ-152, 3;ÀËÒ-207, 1;îáù.áèëèðóáèí-65, 4;ïðÿìîé-59, 4;Á-65, 7;ñàõàð-6, 94;òèìîëîâûå ïð.-21åä.

Çàêëþ÷åíèå: óâåëè÷åíèå îáù.áèëèðóáèíà à ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî, óâåëè÷.ÀËÒ, òèìîëîâ.ïð, õàðàêòåðíî äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà À, ñð.ñò.òÿæ

5.ÈÔÀ îò 16.05.15

· àíòè — HAV IgM(+)

· HbsAg —íå îáíàðóæåí

Ñóììàðíûõ àíòèòåë ê HCV íå âûÿâëåíî.

7. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ

14.05.15

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïî çàáîëåâàíèþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èçðåäêà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñîí õîðîøèé, àïïåòèò õîðîøèé. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íû, êîæà ñìóãëîé îêðàñêè. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ 75 óä/ìèí. ÀÄ 110 /70 ìì ðò. ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×Ä 18 â ìèíóòó.

Ïå÷åíü: Êðàé ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåíûé. Èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè âûñòóïàåò: +0, 5; +1; +1; +1, 5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè:

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð- 9 ñì

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð- 4 ñì

Öâåò ìî÷è æ¸ëòûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà.

15.05.15

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïî çàáîëåâàíèþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èçðåäêà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñîí õîðîøèé, àïïåòèò õîðîøèé. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íû, êîæà ñìóãëîé îêðàñêè. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ 73 óä/ìèí. ÀÄ 110 /70 ìì ðò. ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×Ä 18 â ìèíóòó.

Ïå÷åíü: Êðàé ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåíûé. Èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè âûñòóïàåò: +0, 5; +1; +1; +1, 5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè:

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð- 9 ñì

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð- 4 ñì

Öâåò ìî÷è æ¸ëòûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà.

16.05.15

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïî çàáîëåâàíèþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èçðåäêà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñîí õîðîøèé, àïïåòèò õîðîøèé. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íû, êîæà ñìóãëîé îêðàñêè. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ 76 óä/ìèí. ÀÄ 110 /70 ìì ðò. ñò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×Ä 19 â ìèíóòó.

Ïå÷åíü: Êðàé ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåíûé. Èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè âûñòóïàåò: +0, 5; +1; +1; +1, 5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè:

Ïðîäîëüíûé ðàçìåð- 9 ñì

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð- 4 ñì

Öâåò ìî÷è æ¸ëòûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà.

8.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà

Ñ ó÷åòîì ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñòàâèì êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À. Æåëòóøíàÿ ôîðìà. Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.

Äàííûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Èç àíàìíåçà , à èìåííî èç ýïèä.àíàìíåçà, âîäà ÿâëÿåòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì äëÿ ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, . Òàê æå èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, ýòî òîæå ìîæåò áûòü ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ äàííîé ïàòîëîãèè . Èç îáúåêòèâíîêãî îáñëåäîâàíèÿ ìû âûÿâèëè æåëòóøíóþ îêðàñêó ñëèçèñòûõ è ñêëåð, ÿçûê îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïåðêóòîðíîì îïðåäåëåíèè ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó âûÿâëåíà ãåïàòîìåãàëèÿ, êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ðîâíûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, óìåðåííî áîëåçíåííûé. Èç ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ : èç îáùåãî àíàëèçà êðîâè ìû âûÿâèëè: , îòíîñèòåëüíûé ëèìôîöèòîç, óñêîðåííóþ ÑÎÝ; ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà À; èç ÎÀÌ âûâëåíî : èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è, ïðîòåèíóðèÿ, õîëàëóðèÿ, óðîáèëèíóðèÿ; äàííûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà; Èç Á/Õ: óâåëè÷åíèå îáùåãî áèëèðóáèíà ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî, óâåëè÷åíèå ÀËÒ, óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëÿ òèìîëîâîé ïðîáû õàðàêòåðíî äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà À, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; èç ðåàêöèè íà Hbs Ag: ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò.

9.Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå Âà äîëæíî ñïîñîáñòâîâàòü óìåíüøåíèþ èíòîêñèêàöèè, ñíèæåíèþ ôóíêöèîíàëüíîé íàãðóçêè íà ïå÷åíü, ïðåäóïðåæäåíèþ ãåíåðàëèçîâàííîãî íåêðîçà ãåïàòîöèòîâ, à òàêæå ôîðìèðîâàíèþ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Îñîáåííî òðóäíîé ÿâëÿåòñÿ òåðàïèÿ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ, îñëîæíåííûõ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðè ëåãêèõ è ñðåäíåòÿæåëûõ ôîðìàõ âñå áîëüíûå â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ äîëæíû ñîáëþäàòü ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì, ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè — ïîñòåëüíûé. Ïîñòåïåííîå ðàñøèðåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè âîçìîæíî ñ íàñòóïëåíèåì ïèãìåíòíîãî êðèçà. Íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå îáùåãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, â òîì ÷èñëå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è êîæè.

 ñëó÷àÿõ óïîðíîãî çóäà êîæè ïîêàçàíû ïðîòèðàíèÿ åå ðàñòâîðîì ïèùåâîãî óêñóñà (1: 2), 1% ðàñòâîðîì ìåíòîëîâîãî ñïèðòà, ãîðÿ÷èé äóø íà íî÷ü. Âàæíûì ýëåìåíòîì óõîäà çà áîëüíûìè ÿâëÿþòñÿ êîíòðîëü íàä ñóòî÷íûì áàëàíñîì æèäêîñòè, ðåãóëÿðíîñòüþ äåôåêàöèè. Çàäåðæêà ñòóëà ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ êèøå÷íîé àóòîèíòîêñèêàöèè, ïîýòîìó ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû ñòóë áûë åæåäíåâíî. Ïðè åãî çàäåðæêå ïîêàçàíû ñëàáèòåëüíûå ñðåäñòâà ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ìàãíèÿ ñóëüôàò (10-15 ã) èëè ïèùåâîé ñîðáèò (15-30 ã) íà íî÷ü. Ïîñëåäíèå ñïîñîáñòâóþò òàêæå ðåôëåêòîðíîìó æåë÷åîòòîêó. Èíäèâèäóàëüíàÿ äîçà äîëæíà áûòü òàêîé, ÷òîáû êàë áûë ìÿãêîîôîðìëåííûì, íå áîëåå 2 ðàç â ñóòêè. Ïðàâèëüíîé êîððåêöèè ïèòàíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ëå÷åáíàÿ äèåòà ¹ 5. Îíà ñîäåðæèò 90 -100 ã áåëêîâ, 80 -100 ã æèðîâ, 350 — 400 ã óãëåâîäîâ, îñíîâíûå âèòàìèíû (Ñ — 100 ìã,  — 4 ìã, À — 2-3 ìã, ÐÐ — 15 ìã). Êàëîðèéíîñòü — 2800-3000 êêàë. Äèåòà äîëæíà áûòü ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùåé. Ðàçðåøàþòñÿ âàðåíûå, òóøåíûå è çàïå÷åííûå áëþäà. Ïèùó ïîäàþò â òåïëîì âèäå, äðîáíî (4-5 ðàç â ñóòêè).

Çàïðåùàþòñÿ îñòðûå, ñîëåíûå, æàðåíûå áëþäà, îñòðûå ïðèïðàâû è ìàðèíàäû, ÷åñíîê, ðåäüêà, ðåäèñ, øîêîëàä, òîðòû. Èñêëþ÷àþòñÿ ñâèíèíà, êîíñåðâû è òóãîïëàâêèå æèðû.  öåëÿõ äåòîêñèêàöèè êîëè÷åñòâî ñâîáîäíîé æèäêîñòè óâåëè÷èâàþò äî 1, 5-2, 0 ë/ñóò.  êà÷åñòâå íàïèòêîâ èñïîëüçóþò íåêðåïêèé ÷àé, ôðóêòîâûå è ÿãîäíûå ñîêè, îòâàð øèïîâíèêà, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû. Çàïðåùàþòñÿ êîíñåðâèðîâàííûå è ñîäåðæàùèå àëêîãîëü íàïèòêè.

Áîëüíûì ñî ñðåäíåòÿæåëûì è òÿæåëûì òå÷åíèåì öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå äèåòû ¹5à, êîòîðàÿ çàìåíÿåòñÿ äèåòîé ¹ 5 ïîñëå ïèãìåíòíîãî êðèçà.  äèåòå ¹5à âñå áëþäà ïîäàþò â ïðîòåðòîì âèäå, îãðàíè÷åíî ñîäåðæàíèå æèðîâ äî 50-70 ã, ïîâàðåííîé ñîëè äî 10-15 ã, ñíèæåíà êàëîðèéíîñòü äî 2500-2800 êêàë.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1.Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: 5% ð-ð Ãëþêîçû-500ìë( Ïðåïàðàò äëÿ ðåãèäðàòàöèè è äåçèíòîêñèêàöèè äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ)

2.Ð-ð Ðèíãåðà 500 ìë(Ðåãèäðàòèðóþùåå ñðåäñòâî, îêàçûâàåò äåçèíòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå. Ñòàáèëèçèðóåò âîäíûé è ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ êðîâè.)

3.Ýññåíöèàëå-ôîðòå 5, 0ìã â/â ñòð.(ãåïàòîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå)

4.Êàðñèë 1ò*3ð/ä(ãåïàòîïðîòåêòîð, ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ)

5.Ôëàìèí 0, 05*3ð/ä(æåë÷åãîííîå ñðåäñòâî)

6.Ìåçèì-ôîðòå 1ò*3ð/ä( ïèùåâàðèòåëüíîå ôåðìåíòíîå ñðåäñòâî)

7.Ãåïòîð 5, 0ìã â/â ñòð.( ãåïàòîïðîòåêòèâîå, àíòèäåïðåññèâíîå äåéñòâèå)

8.Âèòàìèí Â1, Â6(Èãðàåò âàæíóþ ðîëü â óãëåâîäíîì, áåëêîâîì è æèðîâîì îáìåíå, à òàêæå â ïðîöåññàõ ïðîâåäåíèÿ íåðâíîãî âîçáóæäåíèÿ â ñèíàïñàõ.)

9.Âèòàìèí Ñ( óêðåïëÿåò ñòåíêè ñîñóäîâ, ìåòàáîëè÷åñêîå äåéñòâèå)

10. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò

Êàðòà ¹ ________ Ôàìèëèÿ, èìÿ, î. áîëüíîãî ______________________ Ïàëàòà ¹ __________

11. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…