Острый тромбофлебит вен голени история болезни
Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени
Осложнение основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: остеоартроз
Куратор: студентка 3 курса 315 группы
лечебного факультета Гадмилова А.З.
Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.
Москва 2013
Паспортная часть
1 Ф.И.О.:
2 Пол:
3 Возраст:
4 Дата рождения:
5 Постоянное место жительства:
6 Место работы:
7 Дата поступления:
Жалобы
Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,
Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESISMORBI)
Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни (ANAMNESISVITAE)
Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.
Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает
Беременностей 2. Родов 2.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,
Перенесенные операции:
В детстве была проведена операция по удалению гланд
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени
Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.
Настоящее состояние (STATUSPRAESENS)
Общий осмотр.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.
Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.
Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.
Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
Болезненности при пальпации грудной клетки нет
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
VI ребро
VI ребро
Срединно-ключичная линия
VI ребро
VI ребро
Передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная линия
IX ребро
IX ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Околопозвоночная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior
5 см
5 см
Аускультация:
Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца
(систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Границы
Ориентиры
Правая
На 1 см. правее края грудины
Левая
На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя
Верхний край III ребра
Поперечник относительной тупости сердца 19 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Абсолютная тупость сердца
Границы
Ориентиры
Правая
Левый край грудины
Левая
2 см
кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя
V ребро
Аускультация:
Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.
Первый тон нормальной звучности.
Второй тон нормальной звучности.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы:отсутствуют.
Шум трения перикарда:
отсутствует.
Исследование сосудов
Исследование артерий:
височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.
Система органов пищеварения
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.
Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
Линии
Верхняя граница
Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия
V ребро
На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия
–
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга
–
Левая парастернальная линия
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Размеры печени по Курлову
Линии
Размеры
Правая среднеключичная
11 см
Передняя срединная
8 см
Левая рёберная дуга
6 см
Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.
Система органов мочевыделения
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
Эндокринная система
Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Нервная система и органы чувств
Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Statuslocalis:Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
4. Коагулограмма
5. Флебография
Данные лабораторных исследований
Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 гл
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 55
лимфоциты 33
моноциты 10
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин (мг%) 95
Холестерин общий (моль/л) 4,7
Билирубин (мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт (ед/л) 61
ЛДГ (ед/л) 332
КФК 575
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
Обоснование клинического диагноза
Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.
По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.
Предоперационный эпикриз
Ф.И.О.
Возраст
Диагноз
Объем операции
Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.
Согласие больной получено.
Группа крови и резус-фактор
Анестезия
Операционная бригада
Операция назначена на
Предоперационная подготовка
Подпись
Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе
Источник
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Îñìîòð ñèñòåì: äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åâûäåëåíèÿ, ýíäîêðèííîé, íåðâíîé. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îñíîâíûå ïðèçíàêè îñòðîãî òðîìáîôëåáèòà ãëóáîêèõ âåí.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
13
Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè Í.È. Ïèðîãîâà
Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè è ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé òðîìáîôëåáèò ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé ãîëåíè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîàðòðîç
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 3 êóðñà 315 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà Ãàäìèëîâà À.Ç.
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîô., ä.ì.í. Ëàáåðêî Ë.À.
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê.ì.í. Ñ÷àñòëèâöåâ È.Â.
Ìîñêâà 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1 Ô.È.Î.:
2 Ïîë:
3 Âîçðàñò:
4 Äàòà ðîæäåíèÿ:
5 Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
6 Ìåñòî ðàáîòû:
7 Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:
Æàëîáû
Íîþùèå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè îáåèõ íîã, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè õîäüáå, îòåê è ïîêðàñíåíèå êîæè,
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 29.03.2013ã, êîãäà ïî÷óâñòâîâàëà óñèëèâàþùèåñÿ áîëè ïðàâîé ãîëåíè, òàê æå îòìå÷àëèñü áîëè è ëåâîé ãîëåíè, íî îòíîñèòåëüíî ìåíåå èíòåíñèâíûå; íàáëþäàëîñü ïîêðàñíåíèå è îòåê êîæè, îáùàÿ ñëàáîñòü, òîøíîòà, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü.  ñâÿçè ñ íàðàñòàþùèìè áîëÿìè îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ âðà÷îì ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè.
Àíàìíåç æèçíè(ANAMNESISVITAE)
Ðîäèëàñü â 29.10.1951 ãîäó, íà Óêðàèíå â ã.Ðîìíû Ñóìñêîé îáëàñòè.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàíèìàëàñü ñïîðòîì.  1972 ãîäó ïåðååõàëà â Ìîñêâó íà ÏÌÆ.
Îêîëî 10 ëåò çàíèìàåòñÿ ïëàâàíèåì 2 ðàçà â íåäåëþ.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàåò àäìèíèñòðàòîðîì ôèçêóëüòóðíîãî êîìïëåêñà ïàíñèîíàò «Ëåñíûå äàëè». Ðàáî÷èé äåíü íîðìèðîâàí, ðàáîòà íå ñâÿçàíà ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Áûòîâîé àíàìíåç óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Ðàöèîí ïèòàíèÿ — ðàçíîîáðàçíûé.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: îòðèöàåò
Áåðåìåííîñòåé 2. Ðîäîâ 2.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, Âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü,
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè:
 äåòñòâå áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî óäàëåíèþ ãëàíä
 èþíå 2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó òðîìáîôëåáèòà ëåâîé ãîëåíè
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå (STATUSPRAESENS)
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Ðîñò 176 ñì, âåñ 83 êã. Òåìïåðàòóðà 36,6ºÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà (òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íàä ïóïêîì 4 ñì). Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå.
Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõîâàòà, ýëàñòè÷íîñòü íå ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû (çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå, íå ïàëüïèðóþòñÿ.)
Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Âèäèìîé êîñòíî-ìûøå÷íîé ïàòîëîãèè íåò.
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñèëà è òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûå.
Äåôîðìàöèé êîñòåé íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð:
Íîñ: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.
Ãîðòàíü: äåôîðìàöèé è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò îò÷¸òëèâî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.
Äûõàíèå: âåçèêóëÿðíîå. Îòñòàâàíèÿ â äûõàíèè íåò. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Âèäèìîãî çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íåò
Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ:
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå îðèåíòèðû | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 4 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 6 ñì | |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VI ðåáðî |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VI ðåáðî |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî ïî linea axillaris posterior | 5 ñì | 5 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð:
Îñìîòð øåè: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû è ñîííûå àðòåðèè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Íàáóõàíèÿ âåí øåè èëè óñèëåííîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â V ìåæðåáåðüå ñëåâà, íà 2 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì. ëàòåðàëüíåå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå, íåñêîëüêî óñèëåííûé, çàíèìàåò ïëîùàäü 2-õ êîíöåâûõ ôàëàíã ñðåäíåãî ïàëüöà ïðàâîé ðóêè.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: îòñóòñòâóåò.
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà (ñèñòîëè÷åñêîå èëè äèàñòîëè÷åñêîå) íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü è çîíû ãèïåðåñòåçèè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ:
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà: | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì. ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Íà 5 ñì ëåâåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | Âåðõíèé êðàé III ðåáðà |
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà 19 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 7 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà àîðòàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | V ðåáðî |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) — 80 óä/ìèí. Ïóëüñ 90 óä/ìèí.
Ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.
Âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ (ïðåñèñòîëè÷åñêîãî èëè ïðîòîäèàñòîëè÷åñêîãî ãàëîïà, òîíà îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ñèñòîëè÷åñêîãî ãàëîïà è äð.) íåò.
Øóìû: îòñóòñòâóþò.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà: îòñóòñòâóåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé: âèñî÷íûå, ñîííûå, ëó÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíåáåðöîâûå àðòåðèè ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå. Èçâèòîñòè àðòåðèé íåò. Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêå îòñóòñòâóåò. «Ïëÿñêè Êàðîòèä» íåò, ïóëüñàöèÿ íà à.dorsalis pedis õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâà íà îáåèõ ñòîïàõ.
Øóìû èëè ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû íàä áåäðåííûìè è ñîííûìè àðòåðèÿìè (äâîéíîé òîí Òðàóáå, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå è äð.) íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ, ðèòìè÷åí, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, èçìåðåííîå ìåòîäîì Êîðîòêîâà íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ 120/80 ìì.ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèå âåí: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû íå íàáóõøèå. Îïðåäåëÿåòñÿ íîðìàëüíî âûðàæåííàÿ ïóëüñàöèÿ âåí øåè. Ïðè âûñëóøèâàíèè ÿðåìíûõ âåí øóìû, â òîì ÷èñëå «øóì âîë÷êà», íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Âåíû ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íå ðàñøèðåíû, íå óïëîòíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ãëóáîêèõ âåí ëåâîé ãîëåíè, îòåê.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ
Îñìîòð: Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, áåç íàë¸òîâ. ĸñíû, ìÿãêîå è òâ¸ðäîå íåáî îáû÷íîé îêðàñêè, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé íåò. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò.
Æèâîò: îáû÷íîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò ðàâíîìåðíî. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, âûáóõàíèÿ èëè âòÿæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà. Ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ: Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ: ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Îáðàçöîâà, Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíû.
Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, ïóïî÷íîé ãðûæè, ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Â.Ï. Îáðàçöîâó è Í.Ä. Ñòðàæåñêî: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 2ñì. Ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èëåîöåêàëüíûé óãîë íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê: áîëüøàÿ êðèâèçíà ìåòîäîì àóñêóëüòî-ïåðêóññèè è ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ øóìà ïëåñêà — íà ïîëîâèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì. Áîëüøàÿ è ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îñëàáëåíà.
Ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè ïðîåêöèè áðþøíîé àîðòû, ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò. Îãðàíè÷åíèå ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà |
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | V ðåáðî | Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Ëåâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ |
Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä ð¸áåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè ñ çàêðóãë¸ííûì êðàåì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ëèíèè | Ðàçìåðû |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 11 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 8 ñì |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | 6 ñì |
Æåë÷íûé ïóçûðü: áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Êåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíû. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî íå âûÿâëÿþòñÿ.
ÑÅËÅÇÅÍÊÀ
Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè ïî X ðåáðó — 6 ñì, ïîïåðå÷íûé — 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
Ïàëüïàöèÿ: Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îñìîòð:  îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
çàáîëåâàíèå òðîìáîôëåáèò âåíà
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå âûÿâëåíî. Ãèïåðïèãìåíòàöèè, ñòðèé, àòèïè÷íîãî îâîëîñåíèÿ íåò. Ðàâíîìåðíî ðàçâèòûé ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé. Óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, ëóíîîáðàçíîãî ëèöà íåò.
Ïàëüïèðóåòñÿ ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Îñìîòð: Ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò âûñîêèé. Áîëüíîé óðàâíîâåøåí, îáùèòåëåí, ñïîêîåí.
Statuslocalis:Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ çàõâàòûâàåò ïðàâóþ ãîëåíü: íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé ãîëåíè îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ, áîëåçíåííîñòü è îòå÷íîñòü êîæè, óñèëåíèå ïîäêîæíîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíîé àðòåðèè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû) îñëàáëåí.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçìåðîì äî 1 ñì, ýëàñòè÷íûå ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.
êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ5, õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, íàòðèé, õëîð, êàëèé.
Êîàãóëîãðàììà
Ôëåáîãðàôèÿ
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
ãåìîãëîáèí 100 ãë
ýðèòðîöèòû 4.5 õ 10 â 12 ñòåïåíè íà ëèòð
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.6
êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ 9.5 õ 10 â 9 ñòåïåíè íà ëèòð
ýîçèíîôèëû 1
ñåãìåíòîÿäåðíûå 55
ëèìôîöèòû 33
ìîíîöèòû 10
ÑÎÝ 20 ìì÷
Àíàëèç ìî÷è
öâåò ñâåòëî-æåëòûé
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ 1012
ñàõàð 0
ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû ñâåæèå 0-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ìî÷åâèíà(ìîëü/ë) 10,9
Êðåàòèíèí (ìã%) 95
Õîëåñòåðèí îáùèé (ìîëü/ë) 4,7
Áèëèðóáèí (ìêìîëü/ë) 10.88
ÀëÀò (åä/ë) 73
ÀñÀò (åä/ë) 61
ËÄÃ (åä/ë) 332
ÊÔÊ 575
Êîàãóëîãðàììà:
Âðåìÿ, ñâåðòûâàÿ êðîâè 7 ìèí 10 ñåê
Ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü 16,7%
Ïðîòðîìáèí âðåìÿ 83%
Ãåìàòîêðèò 40%
Ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà 50%
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñòðûé òðîìáîôëåáèò ãëóáîêèõ âåí ïðàâîé ãîëåíè.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ çàõâàòûâàåò ïðàâóþ ãîëåíü: íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé ãîëåíè îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ, áîëåçíåííîñòü è îòå÷íîñòü êîæè, óñèëåíèå ïîäêîæíîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíîé àðòåðèè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû) îñëàáëåí. Íîþùèå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè îáåèõ íîã, óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå. Àä 140/90 ìì. ðò. ñò. — ãèïåðòåíçèÿ.
 èþíå 2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó òðîìáîôëåáèòà ëåâîé ãîëåíè.
Ïî ðåçóëüòàòàì ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ, è ïîñòàâëåííîãî äèàãíîçà áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå íàïðàâèòü ïàöèåíòêó íà ïëàíîâóþ îïåðàöèþ 1.04.2013ã.
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
Ô.È.Î. ______________________________________________________
Âîçðàñò _____________________________________________________
Äèàãíîç _____________________________________________________
Îáúåì îïåðàöèè ______________________________________________
Áîëüíàÿ îáñëåäîâàíà, ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.
Ñîãëàñèå áîëüíîé ïîëó÷åíî.
Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð ___________________________________
Àíåñòåçèÿ ___________________________________________________
Îïåðàöèîííàÿ áðèãàäà ________________________________________
Îïåðàöèÿ íàçíà÷åíà íà ________________________________________
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà __________________________________
Ïîäïèñü_____________
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник