Отказ в выплате страхового возмещения по болезни
Решение суда №1. Отказ в выплате по страхованию жизни, если не указано наличие заболеваний (гипертония и пр.)
Спор между СК «Энергогарант» и женой умершего заемщика (итоговое решение от 28 июня 2017 г. по делу № 2-2044/2017, первое дело № 2-4031/2016, апелляция от 12.01.2017, г. Архангельск) — Ссылка
Суть спора. Мужчина взял ипотечный кредит в «ВТБ-24». В соответствии с требованиями банка оформил договор комплексного ипотечного страхования в компании «Энергогарант». Полис в том числе включал страхование на случай смерти от несчастного случая или заболевания. Спустя некоторое время заемщик умер. Его жена – наследница по закону – обратилась в страховую компанию за выплатой, но получила отказ.
Причиной отказа компания указала тот факт, что при заключении договора страхования мужчина не указал о наличии у него различных заболеваний, хотя и знал о них. Дело рассматривалось очень долго, истцу то отказывали, то наоборот принимали решение в его пользу, было несколько апелляций. Рассказываем подробно ход рассмотрения дела и мнение суда.
Первый суд, в котором истец проиграл
Позиция истца. Жена умершего просит взыскать со страховой компании всю сумму страхового возмещения, признать отказ неправомерным.
Позиция ответчика – страховой компании. Исковые требования не признает. Наоборот подает встречный иск с просьбой признать договор страхования в части жизни и здоровья недействительным. Причина: умерший скрыл сведения об имеющихся у него заболеваниях. Следовательно, страховщик не мог объективно оценить страховой риск.
Согласно договору страхования «застрахованный обязан сообщить о всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для определения вероятности наступления страхового случая». В заявлении, которое является частью договора, мужчина ответил отрицательно на все вопросы об имеющихся заболеваниях. В том числе указал, что не имеет заболеваний: сердца, сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульт и т.п.), ЖКТ, не состоит на диспансерном учете у врачей, не находился на стационарном лечении последние 5 лет. Заемщик был предупрежден, что сообщение ложных сведений является основанием для отказа в выплате или расторжения договора страхования.
Согласно справки из больницы причиной смерти заемщика явилась мозговая кома, кровоизлияние. Вскрытие трупа не произведено по заявлению жены. Свидетель – врач больницы – пояснил, что причиной мозговой комы послужило имеющееся заболевание — гипертоническая болезнь. Также врач рассказал, что умерший ранее лечился от язвенной болезни, жаловался на повышение артериального давления, боли в ногах.
Согласно ст. 944 ГК РФ страхователь обязан сообщить компании все известные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности риска, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенные – это те, которые прямо оговорены в тексте договора или заявления.
Согласно п. 2 ст. 179 ГК РФ сделка, совершенная под влиянием обмана, может быть признана недействительной, при этом каждая сторона должна возвратить полученные деньги. В нашем случае страховая компания должна вернуть стоимость страховки – 28773,55 руб.
В разные периоды жизни мужчине ставились диагнозы: артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, язвенная болезнь, атеросклероз и другие, назначалось лечение медикаментами. Зная об этом, заемщик все равно их не указал. А значит компания не могла оценить свои риски. Очевидно, застрахованный имел умысел на предоставление ложных сведений. Суд пришел к выводу, что сделка заключена под влиянием обмана.
Признать договор ипотечного страхования недействительным частично, а именно только в части страхования жизни.
Отказать наследнице во взыскании страхового возмещения
Страховая компания должна вернуть страховую премию (стоимость страховки жизни) – 28773,55 руб.
Суд второй, в котором истец выиграл
Супруга умершего не согласилась с первым решением суда и подала апелляцию. На этот раз суд встал на ее сторону.
Предыдущий суд необоснованно решил, что заемщик предоставил заведомо ложные сведения, не был доказан умысел застрахованного на обман страховой компании.
Страховщик не доказал факт умышленного введения в заблуждение относительно обстоятельств, имеющих существенное значение для заключения сделки.
«Энергогарант» является профессионалом на рынке страхования, имеет больше компетенций для оценки факторов риска, а самое главное имела возможность и право выяснить указанные в медицинской анкете обстоятельства, влияющие на величину риска. Страховщик мог, но не воспользовался правом провести медицинское обследование застрахованного для оценки состояния его здоровья.
Имеет значение тот факт, что договор ипотечного страхования был заключен из-за оформления ипотеки, а не просто так по желанию. А значит это подтверждает, что умысла на обман, на введение в заблуждение не было.
Умерший не имел профессиональных знаний в медицине, не мог точно знать какие у него есть болезни, не проходил лечение в условиях стационара, а также не имел систематического лечения в поликлинике, обращался с жалобами на давления всего лишь несколько раз.
В медицинской анкете диагностированные ранее заболевания не поименованы конкретно, а лишь определены общими фразами. При заполнении анкеты сотрудник страховой компании не давал консультаций.
Далее последовала апелляция. Апелляционный суд не согласился с первым судебным решением, т.к. оно противоречит доказательствам и основано на неправильном применении норм права. Решение вынес в пользу истца. При этом суд руководствовался следующим:
Есть п. 99 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 №25, в котором сказано, что сделка, совершенная под влиянием обмана признается недействительной, только при условии, что обстоятельства, относительно которых был обман, находятся в причинной связи с решением потерпевшего о заключении сделки. Для этого надо установить имел ли место умысел. Страховщик не предоставил доказательств умысла умершего при заполнении анкеты о здоровье на введение в заблуждение с целью заключения договора ипотечного страхования. Факт сокрытия сведений должен иметь существенное значение для определения вероятности страхового случая. Сам факт наличия у мужчины заболеваний не говорит о наличии умысла на введение в заблуждение и обман страховой компании с целью заключения договора.
Никак не доказано, что смерть заемщика произошла из-за ранее выявленных заболеваний. Нет свидетельств того, что имеющееся заболевание было единственной, а не сопутствующей причиной смерти. Показания свидетеля — врача, который проводил реанимационные действия с застрахованным, о наличии причинно-следственной связи между смертью и диагностированными заболеванием, не могут считаться допустимыми доказательствами, поскольку нет подтверждений того, что данный свидетель является экспертом в соответствующей области. То обстоятельство, что страхователь не сообщил о наличии болезней, не значит, что договор теперь не имеет признак случайности и вероятности смерти, т.к. отсутствует причинная связь «диагностированные ранее заболевания — смерть».
Нет оснований признавать договор страхования недействительным.
В пользу истца присуждены:
Страховое возмещение в размере страховой суммы по договору — 597640,76 руб.
Штраф 50% – 298820,38 руб. в соответствии с Законом о защите прав потребителей
И последний суд, в котором жена умершего хочет взыскать дополнительные средства
Дополнительные требования истца:
Неустойка в сумме 265352,5 руб. за несвоевременную выплату
Моральный вред — 51000 руб.
Расходы на адвоката — 31000 руб.
Штраф по закону о защите прав потребителей.
Позиция ответчика. С иском не согласен. Его доводы:
Истец не имел право на выплату до вступления в наследство (6 месяцев после смерти). Довод признан судом несостоятельным, так как договор страхования жизни защищал интересы банка – погашал кредит в случае смерти, а в следующую очередь — наследников.
Если и надо платить неустойку — то только по разнице между страховой суммой и остатком ипотечного кредита, т.к. большая часть выплаты (414803,13 руб. – остаток долга на дату смерти) предназначена банку. Довод также не был учтен, так как страховая компания и перед банком не выполнила обязательства. Супруга умершего самостоятельно закрыла кредит. А значит к ней переходит право на неустойку.
В соответствии с решением прошлого суда «Энергогарант» перечислил истцу все присужденные суммы. Изначально страховая компания должна была осуществить выплату в течении 14 рабочих дней с даты предоставления всех документов о страховом случае. Но фактически выплата произведена намного позднее в судебном порядке. В договоре ипотечного страхования есть пункт, что страховая компания должна выплатить неустойку по формуле: 0,1% от суммы выплаты за каждый день просрочки. Всего 444 дня. Суммы нестойки составляет 265352,50 руб.
Размер морального вреда снижен до 1000 руб., учитывая степень нравственных страданий и принцип разумности и соразмерности нанесенного вреда.
Так как «Энергогарант» не удовлетворил требования в добровольном порядке суд назначил штраф в размере 50% от неустойки + моральный вред, а именно: 133176,25 руб. (265352 рубля 50 копеек (неустойка) + 1000 рублей (денежная компенсация морального вреда) *50 %).
Расходы на адвоката снижены с 31000 руб. до 20000 руб. из принципа разумности.
Источник
Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов
Столярова Анастасия, корпоративный юрист
snn.sea@gmail.com
При оформлении кредита в банке граждане, как правило, вступают в договорные отношения с банком и страховой организацией по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней. В статье рассматриваются некоторые примеры обжалования отказа страховых компаний в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде наступления инвалидности 1, 2 группы.
Отношения по страхованию с участием граждан регулируются нормами главы 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
По условиям договора страхования от несчастных случаев и болезней страховая организация обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую банком, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица (заёмщика банка). Такой договор является договором личного страхования, выгодоприобретателем по договору является банк.
Отношения сторон могут быть оформлены договором страхования жизни и здоровья заёмщиков, договором коллективного страхования заёмщиков, договором группового страхования заёмщиков или иным образом. Условия страхования, кроме договора, могут содержаться в правилах страхования, условиях участия в программе коллективного страхования, заявлении на страхование и иных документах.
При страховании от несчастных случаев и болезней одним из рисков, покрываемых договором, является потеря трудоспособности по причине установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2, реже 3 группы в результате несчастного случая или болезни.
Это означает, что в случае признания заёмщика инвалидом 1, 2 группы страховая организация обязуется выплатить банку оставшуюся сумму задолженности, которую не может погасить заёмщик из-за утраты трудоспособности. Банк в таких спорах привлекается в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, реже (как правило, при взыскании крупных сумм) выступает истцом в арбитражном процессе.
Рассмотрим два распространённых основания, которые используют страховые компании для уклонения от выплаты страхового возмещения:
страховое событие не признаётся страховым случаем;
страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.
Применительно к рассматриваемому виду страхования страховым случаем является признание заёмщика инвалидом 1, 2-й группы при определённых договором условиях.
Сам факт признания инвалидности подтверждается справкой учреждения МСЭ и, как правило, не оспаривается страховщиком. Однако в практике есть случаи признания недействительности акта освидетельствования (решение Октябрьского районного суда г. Санкт-Петербурга от 22.03.2012 и апелляционное определение по делу № 2-213/12) или случаи переквалификации группы инвалидности с предусмотренной договором на более лёгкую (апелляционное определение ВС Республики Дагестан от 24.03.2014 по делу № 33-756/2014).
Гораздо чаще отказ признать страховое событие страховым случаем основывается на деталях определения страхового случая в договоре (правилах и т. п.), и здесь важно учитывать буквальные формулировки.
Например, инвалидность заёмщика была установлена по причине психического заболевания, впервые диагностированного в период действия договора. Страховая компания отказала в выплате, так как по условиям страхования выплата не производится, если «страховой случай произошёл в результате причин, прямо или косвенно вызванных психическим заболеванием застрахованного». Представитель истца обратил внимание суда на то, что инвалидность наступила вследствие самого возникновения психического заболевания, а не по причинам, им вызванным; суд согласился с доводами истца (решение Дорогомиловского районного суда г. Москвы от 27.01.2012, судья Гаврилина С.А.).
В другом решении страховым случаем по договору считалось получение инвалидности только в результате несчастного случая, а не болезни; однако страховщик неоднозначно сформулировал понятие «несчастный случай», что позволило суду посчитать понятие «болезнь» подпадающим под определение несчастного случая применительно к договору (решение Мещанского районного суда от 19.04.2011 по делу № 2-2051/11).
Полезно обращать внимание на определения страхового случая в договоре и правилах страхования (полисе) — если они не идентичны, преимущество имеют формулировки правил (полиса) (ч. 2 ст. 943 ГК РФ): истица стала инвалидом в результате заболевания, однако в договоре страховым случаем считалось наступление инвалидности только в результате несчастного случая, между тем как в Правилах такого сужающего уточнения не имеется. Суд признал наступление страхового случая (см. апелляционное определение Самарского областного суда от 25.03.2014 № 33-3010/2014).
Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлёкшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заёмщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.
Это условие относится к «составу» страхового случая и может быть указано как непосредственно в определении страхового случая, так и уточняться в соответствующих разделах правил или условий страхования.
Как правило, при таком условии в договоре и доказанности существования заболевания до заключения договора суды выносят решения в пользу страховых компаний (решение Симоновского районного суда г. Москвы от 01.12.2010 по делу № 2-5584/10).
Есть решения, вынесенные в пользу страхователей. Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах.
В кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 25.11.2011 рег. № 33-15970/2011 по делу № 2-2979/11 при том, что «на момент страхования …ответчик страдал хроническим активным гепатитом «С», алкогольной болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью лёгких, дыхательной недостаточностью 2-й степени, ожирением… допрошенные в ходе разбирательства по делу эксперт и специалист не смогли подтвердить… что инвалидность ответчику установлена в связи с этим заболеванием». В апелляционном определении Ульяновского областного суда от 06.11.2012 по делу № 33-3464/2012: «Суд правильно установил, что основной причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у неё до заключения договора страхования заболевание «1», а последствия перенесённой операции… суд первой инстанции, делая указанный выше вывод, правильно руководствовался пояснениями, данными в судебном заседании специалистом С*** — врачом-терапевтом Бюро МСЭ № 2, согласно которым само по себе заболевание у Маершиной О.В. не могло явиться причиной установления ей *-й группы инвалидности; заболевание «1» является широко распространённым, однако оно далеко не всегда приводит к развитию других, более тяжёлых заболеваний, ведущих к установлению инвалидности… Доказательств того, что заболевание «2» явилось следствием заболевания «1», в суды первой и второй инстанции ответчиком не предоставлено». Аналогичные выводы содержит апелляционное определение Липецкого областного суда от 05.12.2012 по делу № 33-2894/2012.
В некоторых случаях удаётся доказать, что ранее установленный диагноз был лишь предварительным (решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 04.06.2010 по делу № 2-55/10).
Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п. 3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заёмщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершённой под влиянием обмана.
Напомним, что обычно при заключении договора страхования гражданину предлагается заполнить заявление и / или анкету, содержащую вопросы страховщика, ответы на которые он посчитал имеющими существенное значение для определения страхового риска. При страховании трудоспособности это вопросы о наличии у гражданина серьёзных заболеваний и расстройств (онкологических, гипертонических, диабетических, психических, ВИЧ и СПИДа, цирроза печени и т. п.), об обращении в медучреждения по поводу этих заболеваний.
Если гражданин не предоставил сведения о заболеваниях, не указанных в запросе страховщика, — имеет место непредоставление сведений, при этом страховщик не имеет права признавать договор недействительным. Здесь уместно применение ст. 945 ГК РФ об имеющейся у страховщика возможности (праве) проверить полноту и достоверность предоставленных сведений.
Относительно применения ч. 2 ст. 945 ГК РФ мнения судов противоположны. Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несёт страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2013 по делу № А45-6949/2012).
Для страховщика непредоставление сведений о заболевании обычно «перекрывается» включением в страховые случаи условия о страховании только от болезней, диагностированных во время действия договора. Однако если застрахованным риском является инвалидность, наступившая в результате обострения или прогрессирования уже имеющихся заболеваний, о которых страхователь сообщил при заключении договора, — применение ч. 2.ст. 945 ГК РФ имеет важное правовое значение.
Если гражданин ответил «нет» на вопросы о наличии конкретных заболеваний, реально имеющихся у него, — имеет место предоставление ложных сведений, и в этом случае логичны и правомерны ссылки страховщика и судов на презумпцию добросовестности страхователя и указание, что проверка сведений является правом, а не обязанностью страховщика, иначе опрос заёмщика без последующей проверки во многом теряет смысл; с другой стороны — это действительно риск страховщика, принимаемый на себя по его усмотрению.
В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2012 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г. Казани от 27.02.2012 по делу №2-261/2012). Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст. 945 ГК РФ более жёсткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Таким образом, бремя истребования и сбора информации о риске лежит на страховщике, который должен нести риск последствий заключения договора без соответствующей проверки состояния здоровья страхуемого лица, выявления обстоятельств, влияющих на степень риска. При этом, как разъяснено в пункте 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75, в случае недостаточности сообщённых страхователем существенных обстоятельств либо сомнений в их достоверности страховщик мог сделать письменный запрос в адрес страхователя (другого лица или в компетентный орган) для их конкретизации. В рассматриваемом случае страховщик такой запрос не направлял и не воспользовался своим правом проверить состояние здоровья Козлова А.Р., а также достаточность представленных им сведений. Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011).
Также суды по-разному оценивают доводы заявителей-граждан об отсутствии умысла на введение в заблуждение страховщика с целью получения выгоды. Есть решения, в которых такой умысел признаётся обязательным для квалификации действия заёмщика как обмана. Например, СК Ростовского областного суда посчитала, что «суд … пришёл к обоснованному выводу о недоказанности истцом ОАО «Страховая группа МСК» обстоятельств, имеющих в заявленном споре правовое значение в силу ст. 944 ГК РФ. Так, по смыслу вышеприведенной нормы сообщение страхуемым лицом заведомо ложных сведений — это не просто неправильная информация относительно состояния его здоровья на момент заключения договора, а действия, совершённые с целью обмана страховщика». Аналогичные выводы содержатся в апелляционном определении СК Волгоградского городского суда от 05.07.2012 по делу № 33-6157/12.
Другие суды приходят к противоположным выводам, например Басманный районный суд г. Москвы в решении от 28.02.2011 по делу № 2-111/11: «Доводы представителя 3-го лица ОАО «ТрансКредитБанк» о том, что в действиях страхователя отсутствовала противоправная цель, а также умысел ввести в заблуждение страховщика, не являются основанием к отказу в удовлетворении встречного иска».
Объём статьи позволяет сделать анализ лишь некоторых случаев из судебной практики с ограниченным количеством примеров. Однозначно можно сделать вывод, что судебная практика по обжалованию отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам личного страхования от несчастных случаев и болезней при заключении кредитных договоров довольно обширна, но, при наличии основных тенденций, всё же далека от единообразия и мало закреплена решениями высших судов.
Источник