Отношение больных к своей болезни исследования

Отношение больного к болезни.

Это отношение отчетливо характеризует Вондрачек
с точки зрения того, какую цену имеет болезнь для больного; большей частью она
бывает отрицательной, но иногда также и положительной, будь то со­знательно или
подсознательно. Важно, чтобы врач знал о таком отношении пациента к болезни и
избирал соответствующий психологический подход к больному и тем самым
предупреждал возможность ятрогении.

Отношение к болезни может быть следующим:

а) Нормальным, то есть
соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о
заболевании.

б) Пренебрежительным,
когда больной недооценивает серьезность за­болевания, не лечится и не бережет
себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

в) Отрицающим,
когда больной «не обращаетвнимания на болезнь», не обращается к врачу,
отгоняет от себя мысли о болезни и рассуждения о ней. Сюда относится диссимуляция.

г) Нозофобным, когда
больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей. Он в
большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не
может бороться с ними.

д) Гипохондрическим,
когда больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым
заболеванием, или когда он переоценивает серьез­ность менее тяжелой болезни. Нозофобия и гипохондрия касаются
опасений и убеждений в заболевании сердечным инфарктом, злокачественными про­цессами,
опухолями мозга и другими тяжелыми заболеваниями. О своих гипохондрических
опасениях больной иногда не говорит, так как боится быть смешным или боится
услышать подтверждение о тяжелом заболевании, например, о раке.

е) Нозофильным,
связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни.
Оно вытекает из того факта, что больной не дол­жен выполнять свои обязанности,
дети — могут играть и мечтать, взрослые — читать или заниматься каким-нибудь любимым
делом. Семья внима­тельна к больному и больше заботится о нем.

ж) Утилитарным, что является
высшим проявлением нозофильной ре­акции. Оно может
иметь тройную мотивировку:

аа) получение сочувствия, внимания и лучшего
обследования;

бб) выход из неприятной ситуации,как например,
заключение, воен­ная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

вв)
получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно
выгодно использовать и экономически.

Утилитарная реакция может
быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на
серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы
различаем следующие типы реакций:

Аггравация — преувеличение признаков
заболевания и субъектив­ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью
сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более
глубокого про­исхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества,
безна­дежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от
сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно
незаметными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были
приведены также в главе об аутопластической картине
болезни. Например, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические изменения в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника, при приеме Лассега преувеличи­вает
болевую реакцию. Невротик с прерывистым сном утверждает, что он вообще не спит.
Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, «объективной» или же
преимущественно внутренней субъектив­ной. Пример внешней мотивации: больной
хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный
отпуск и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с
этим он преуве­личивает свои жалобы на старые хронические ишиалгические
признаки, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозво­ночного
хрящевого диска, утверждая, что в последнее время боли стали не­переносимыми.
Пример внутренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от врача
он ожидал большего участия, хотел бы более часто пожаловаться врачу и поэтому
преувеличиваетсвои жалобы, чтобыдобиться этого.

Аггравацию и симуляцию можно установить путем
сравнения объектив­ных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением
больного в ситуациях, когда тот думает, что его поведение не расценивается с
меди­цинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повтор­ном
обследовании.

Симуляция — это притворство, при
помощи которого стремятся со­здать впечатление о наличии болезни и ее
признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают
очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или же
наоборот, очень опытные и пронырливые и безответственные лица. Большой риск для
симу­лянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной
выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает
своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с
возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго утаить
перед окружающими и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует
торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не
убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обосновать и
доказать симуляцию, когда о ней дают пись­менное заключение. В медицинском
заключении более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная
продукция симпто­мов» или «попытка сознательного притворного изображения болезни».

Если мы уже сделали это
обоснованное заключение, то без промедле­ния стремимся направить симулянта на
правильный путь и дать ему воз­можность мирного отступления, например,
видимостью непродолжительноголечения,в процессе которого
подчеркиваем важность его сотрудничества и желания избавиться от болезни. Этот
способ для симулянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.

Пример: 52-летний кондуктор
трамвая поступил в психиатрическую клинику для проведения трудовой экспертизы.
Он говорил врачам, что внезапно потерял память, что не способен считать, читать
и писать. Больной был подробно обследован психиа­трически и психологически;
поведение пациента и причудливые результаты исследо­вания свидетельствовали о
симуляции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовали ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение и писание.
Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значитель­ной степени будет
способствовать улучшению состояния своего здоровья, и что его состояние ни в
коем случае не является поводом «для перевода на пенсию». Пациент согласился с
таким заключением, его состояние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он
был выписан в нормальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он
оживленно продавал билеты и шутил с пассажирами.

Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает
успеха, мы впол­не открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и
настойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло бы ему вра­чебное
свидетельство о симуляции, и положительные стороны при прекращении
симулирования. В большинстве случаев один из этих методов оказы­вается
успешным.

Более сложной бывает ситуация там, где письменное
заключение о си­муляции от специалиста получит участковый или заводской врач,
который бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Симулирую­щий считает свою позицию более прочной, чем в том случае,
если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры затягиваются
и дело обычно возвращается туда, откуда оно было прислано и где появи­лось заключение
о симуляции, и при обстоятельствах менее выгодных для врача, если симулирующий
или аггравант более основательно продумал свою
тактику.

В клинической психиатрии при подозрении на симуляцию
особое вни­мание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении некото­рых
органических церебропатий, особенно с так наз.
фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, нелепые ответы)
создают впечат­ление симуляции. Иногда такие больные, например, на основании
отрица­тельных данных соматического исследования, и опытными специалистами расцениваются
как симулянты.

Диссимуляция — это скрывание
болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других
специальностях она встре­чается, главным образом, при таких заболеваниях,
результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды
для больно­го, например, при туберкулезе — это длительное пребывание в
санатории, при сифилисе — извещение о заболевании, выявлениеочагаинфекции,
в хирургии — возможность операции.

Чем в большей степени удается избавить больного от
страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее
удается предупредить диссимуляцию.» (Р.
Конечный, М. Боухал, С. 199-202).

См. так же на сайте «Аутопластическая
картина болезни», «Обусловленность аутопластической
картины болезни», «Амбивалентные элементы при переживании болезни», «Культ
болезни», «Врач как больной», «Боль в медицинской практике», «Страх и ужас» и
др.