Отсутствие брюшных рефлексов при каких болезнях может быть

Брюшные рефлексы – важные диагностические состояния, которые могут указывать на развитие опасных патологий у пациента. Однако самому, в домашних условиях, проверить брюшные рефлексы сложно – нужно понимание анатомических особенностей организма, а также технологии проведения диагностики.

Что такое брюшные рефлексы

Обследование рефлексов проводят у пациента, который лежит на спине. Технология предполагает штриховые раздвижения кожи на животе. Существует несколько видов рефлексов:

• верхний – обследование проводят чуть ниже реберных дуг, накладывая руку параллельно им;
• средний – обнаруживают рядом с пупковой зоной, раздражая кожу рядом с ней;
• нижний – обследование проводят над паховой складкой, кладя руку параллельно ей.

При диагностике важно соблюдать правильность накладывания руки и штрихов. Вместо руки врачи нередко используют заостренный предмет, наносят штрихи с боковой стороны к средней линии.

Лучший инструмент для обнаружения реакции – «выкроечный отметчик», который был предложен доктором Р. Вартенбергом.

Ученые считают, что брюшные рефлексы связаны с переходом в вертикальное состояние, так как они отсутствуют у маленьких детей, которые еще не умеют стоять или сидеть.

Нормы состояния

В медицинских источниках встречаются разные сведения о постоянстве рефлексов. Некоторые врачи считают, что поверхностные БР не могут встречаться у здоровых лиц, другие уверены, что при смене положения их проявление показатель нормы.

Верхний брюшной рефлекс проходит через 7-8 грудной сегмент, нижний – через 11-12, средний – через 9-10. В ответ на рефлекс происходит сокращение брюшного пресса. Замыкание их происходит в коре головного мозга, поэтому при поражении пирамидных путей они могут затухать или отсутствовать.

Если отталкиваться от точки зрения, что выпадение брюшных рефлексов постоянно у взрослых людей, по ним можно диагностировать изменения брюшной стенки. При нормальном тонусе мышц они остаются постоянными, а при снижении и дряблости, рефлексы сокращаются. Изменение БР может наблюдаться при поражении некоторых участков спинного мозга.

Особенности глубоких брюшных рефлексов

Вызвать это состояние можно, используя диагностический молоточек. Им стучат по лобку слева или справа от середины (в 1-1,5 см). После этого можно наблюдать сокращение передней брюшной стенки с той стороны, где касался молоток.

Глубокие рефлексы с залегающих сухожилий брюшных мышц могут указывать на реакцию левых и правых кожных рефлексов. Глубоким состоянием можно считать обследование с помощью молоточка, когда врач постукивает по краю реберной дуги и наблюдает ответ со стороны мышц брюшного пресса.

Глубокие рефлексы, в отличие от поверхностных, сложнее поддаются диагностике. Без специфических знаний заметить их не так просто.

Особенности диагностики

Для эффективного и достоверного обследования необходимо верно проводить процедуру, соответствующую следующим требованиям:

• человек должен находиться в горизонтальном положении, согнув нижние конечности;
• нельзя, чтобы брюшная стенка напрягалась;
• выполняя движения, врач должен помнить о том, что они должны быть достаточно сильными, быстрыми и симметричными;
• действия осуществляют параллельно краю исследуемых дуг.

Все манипуляции должны быть резкими, но не болезненными — бить пациента по животу нельзя. Если под рукой нет подходящего инструмента, выполняют процедуру спичкой или пером.

Анализ полученной информации

Диагностической ценностью обследование брюшных рефлексов обладает только в том случае, если процедура проводилась попарно. Начинают диагностику сверху, двигаясь книзу, но не наоборот. Запрещено исследовать БР с центра.

Среди возможных сложностей диагностики врачи выделяют:

• чрезмерная напряженность брюшной стенки – пациентам сложно расслабиться, так как они волнуются, либо напряжение вызвано какой-либо патологией;
• наличие лишнего веса в зоне брюшины – полученные результаты могут быть неточными, так как колебание жировых отложений не дает понять степень усиления или снижения брюшных рефлексов;
• наличие рубцов в исследуемой зоне – шрамы и сросшаяся соединительная ткань поглощают вибрации, не дают нужного отражения простукивания;
• дряблость брюшной стенки – растянутая, потерявшая тонус брюшина не позволяет правильно выполнить диагностику.

Если причиной осложнения стала напряженность брюшины, доктору нужно обследовать рефлексы на выдохе пациента. Остальные факторы сложно скорректировать.

При наличии лишнего веса врач может иначе проводить обследование:

1. Захватывает участок кожи на 2-3 см ниже пупка.
2. Отводит эту зону вниз, сохраняя натяжение.

Если брюшные рефлексы изменяются, можно заподозрить патологическое состояние пирамидного пучка. Это указывает на развитие нарушений в нервной системе.

Диагностика БР не связана с патологиями брюшной стенки или органов пищеварения. Однако с ее помощью можно определить опасные состояния нервной системы.

Патологические состояния

Особой ценностью при диагностике считается состояние выпадения брюшных рефлексов. Этот процесс позволяет понять, какие участки спинного мозга, находящиеся в позвоночнике, оказались поврежденными:

• верхние рефлексы выпадают, если аномальный процесс расположен на уровне 7-8 сегментов грудины;
• при образованиях в средней зоне выпадение фиксируется на 9-10 сегменте;
• также 9-11 сегменты могут быть повреждены при выпадении нижнего БР.

У человека при серьезном деформировании этих сегментов наблюдаются внешние проявления: боли опоясывающего характера, а также потеря чувствительности нижних отделов туловища.

Установление точного диагноза является необходимым этапом работы врача, поскольку без диагноза и представления о природе и особенностях протекания патологического процесса вряд ли можно назначить лечение, которое будет эффективным.

Но, в процессе диагностического поиска врач редко сразу приходит к нужному диагнозу.

В этом ему помогают так называемые «патогномоничные» симптомы, которые встречаются только при конкретной болезни, либо при узком круге болезней сходной природы.

Так, например, появление кольцевидной эритемы на коже, в месте укуса клеща со 100% вероятностью позволяет поставить диагноз клещевого боррелиоза, или болезни Лайма, не проводя более никаких исследований.

Но, чаще всего, врачу предстоит проведение этапа дифференциальной диагностики, во время которого ищутся различия и проверяются группы общих признаков и синдромов. Так, например, проводится дифференциальная диагностика рассеянного склероза.

Мы уже писали в одной из статей про особые варианты течения этого демиелинизирующего заболевания, про такие болезни, как острый рассеянный энцефаломиелит, оптикомиелит Девика, концентрический склероз Бало. А на что вообще похоже течение рассеянного склероза? С какими заболеваниями врачу-неврологу приходится дифференцировать РС, он же рассеянный склероз?

Круг дифференциальной диагностики при рассеянном склерозе

Если говорить о заболеваниях, которые врачи сравнивают с рассеянным склерозом, то нужно не забывать про присущую РС «диссоциацию», то есть расщепления признаков.

Этот феномен связан с высокой избирательностью поражения нервной системы в связи с повреждением миелина в конкретном месте, но с этим может проявляться неодновременное и неравномерное нарушение функции.

Зрительные нарушения

Например, при дебюте РС примерно у 30% пациентов возникает оптический неврит со значительным снижением остроты зрения, но у трети из этих пациентов картина глазного дна оказывается нормальной, что необычно. Иногда, также, при нормальной картине глазного дна изменяется картина полей зрения, которое может, например, концентрически сужаться. Третьим примером диссоциации может являться выраженное головокружение, то есть нарушение вестибулярной функции, при полной сохранности слуха.

Выпадение брюшных рефлексов

При рассеянном склерозе рано снижаются или совсем прекращают вызываться кожные рефлексы (брюшные, кремастерный у мужчин). Частой особенностью течения рассеянного склероза является снижение тонуса в мышцах ног в положении лежа. Но, стоит пациенту встать, как тонус  в ногах резко повышается, а походка становится спастической.

Нарушение чувствительности и вибрационного чувства

Кроме этого, интересные варианты диссоциации могут быть замечены при исследовании чувствительности и ее нарушений. Так, признаком рассеянного склероза и вообще, признаком демиелинизирующего процесса и заболевания является выраженное нарушение вибрационного чувства. Одновременно с этим сохраняется чувствительность других видов (болевая, температурная, проприоцептивная).

Важным диагностическим тестом, который в настоящее время запрещается проводить, поскольку он существенно ухудшает состояние пациентов с рассеянным склерозом, является симптом «горячей ванны». Раньше применяли такую пробу: пациента 10 минут выдерживали в горячей ванне, с температурой воды всего в 38 градусов. После этого у пациента практически сразу усугублялась именующаяся симптоматика, а особенно – слабость в конечностях.

О вреде жары

На этом феномене стоит немного заострить внимание. Рассеянный склероз не любит никакой жары, и, даже в том случае, если врачи не поставили вам, или вашим близким такого диагноза, то нужно поберечься. Это значит, что нельзя:

• принимать горячие ванны и душ;
• посещать бани и сауны;
• находиться в жарком климате, и на солнце с непокрытой головой;
• загорать;
• пить много горячего чая, кофе и есть горячую пищу, особенно на жаре;
• простужаться, заболевать с повышением температуры тела.

Последний пункт, конечно, нельзя всегда выполнить. Но известно, что после перенесенного гриппа рассеянный склероз может настолько быстро прогрессировать, что человек за несколько месяцев превращается в инвалида.

Какие же болезни и нарушения напоминает рассеянный склероз? Что должен учитывать опытный врач, чтобы выставить правильный диагноз?

Некоторые «маски» рассеянного склероза

За рассеянный склероз часто принимают арахноидэпителиомы, опухоли мягкой мозговой оболочки, которые расположены в области центральной борозды. Различные опухоли в лобных долях, окклюзионная гидроцефалия также могут быть причиной постановки ошибочного диагноза. При очаговом поражении затылочных долей могут наступить корковые расстройства зрения, которые ошибочно трактуются, как гемианопсии (которых не бывает), или неврит.

Подозревают РС и в случае поражения экстрапирамидной нервной системы, при таламических расстройствах, когда возникают расстройства чувствительности, при нарушениях в области внутренней капсулы, среднего мозга.

Но в настоящее время, когда есть возможности для проведения нейровизуализации, например, МРТ с контрастированием, многие вопросы отпадают. Ведь на томограммах ясно видно очаги демиелинизации, которые можно связать с клинической симптоматикой.

И, если раньше неврологу приходилось ломать голову, учитывая, например, как расценивать отсутствие признаков внутричерепного давление при очаговом процессе, то сейчас можно сразу увидеть непосредственные признаки патологического процесса. Конечно, бывает так, что очаги очень мелкие, и их не видно. Но о том, что делать в этом случае, мы расскажем в следующей статье.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Рассеянный склероз начинается большей частью в возрасте 18—35, но иногда и до 18 (12—16) и после 40 лет. В значительной части случаев заболевание начинается с двигательных расстройств: больные при ходьбе спотыкаются, цепляют носком, падают; эти явления могут возникнуть при длительной ходьбе, во время беременности, после родов или каких-либо инфекционных заболеваний. Слабость в руках наблюдается реже, главным образом в более поздних периодах болезни. Нередко первыми симптомами являются парестезии в конечностях и туловище в виде чувства онемения, ползания мурашек; ноги становятся как «деревянные», как «протезы», отмечается чувство похолодания в пальцах рук и ног, иногда ощущение как бы электрического тока (А. В. Триумфов) в руках и ногах. Возможны головная боль, боли в руках и ногах, стягивание в области туловища; нередко эти начальные явления диагностируются ошибочно как радикулит, ревматизм и т. п. Иногда рассеянный склероз начинается с шаткости походки, довольно часто с поражения черепно-мозговых нервов, особенно страдает II пара [преходящая слепота, снижение зрения, скотомы (ретробульбарный неврит)], нередко VI, реже III пара (внезапно появляется диплопия). Заболевание может начаться вестибулярными явлениями (головокружение, нистагм, рвота), что расценивается обычно как лабиринтит или симптомокомплекс Меньера. Иногда заболевание начинается с периферического паралича VII пары. Бульбарные нервы страдают редко. Иногда начальными симптомами являются тазовые расстройства (недержание мочи и кала). Начальные симптомы неустойчивы, могут быстро исчезать, иногда усиливаются или возникают при новой вспышке.

В дальнейшем клиническая картина чаще всего складывается из симптомов, характеризующих поражение главным образом пирамидных, мозжечковых, реже чувствительных путей, отдельных черепно-мозговых нервов и расстройств сфинктеров. Парезы конечностей постепенно нарастают и переходят в конечных стадиях процесса в пара- и тетраплегии с резко выраженной спастической гипертонией. Поражаются все виды чувствительности, чаще по радикулоневритическому типу (А. Б. Роговер), реже по проводниковому, особенно редко по броунсекаровскому и сегментарному. Нередко нарушаются вибрационная чувствительность и глубокое мышечное чувство (чаще на ногах, чем на руках); нередко больные жалуются на головную боль, боли в позвоночнике, суставах. Если для начала заболевания характерно поражение II пары черепно-мозговых нервов в виде ретробульбарного неврита, еще нет изменений на дне глаза и возможно восстановление зрения, то в дальнейшем течении в ряде случаев отмечаются снижение зрения, сужение полей зрения на красный и зеленый цвет, иногда скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов. Побледнение височных половин дисков зрительных нервов не всегда можно считать патогномоничным для рассеянного склероза, так как и оно встречается при оптохиазмальном арахноидите и при других формах, а иногда является физиологическим.

Поражение вестибулярного нерва при рассеянном склерозе выражается в головокружении, неустойчивости, чувстве проваливания, нистагме. Реже, чем вестибулярный нерв, страдает кохлеарный; при этом наблюдается транзиторная глухота.

Сухожильные рефлексы в большинстве случаев повышены как на нижних, так и на верхних конечностях.

В зависимости от преобладания мозжечковых явлений, а также присоединения корешковых расстройств возможны и гипотония, и понижение сухожильных рефлексов, а в редких случаях и их отсутствие (пояснично-сакральная и псевдотабетическая формы).

Один из наиболее частых симптомов при рассеянном склерозе — отсутствие или снижение брюшных рефлексов, наблюдаемое иногда в самых ранних стадиях процесса, когда еще нет сколько-нибудь выраженной картины рассеянного склероза. Реже отмечаются снижение и выпадение кремастер-рефлекса. Из патологических рефлексов чаще всего наблюдаются рефлексы Бабинского и Россолимо. Для длительно текущих случаев с глубокими спастическими парезами характерны все экстензорные и флексорные патологические рефлексы. Из координаторных расстройств к наиболее частым симптомам рассеянного склероза. Шарко относил нистагм, интенционное дрожание и скандированную речь (триада Шарко). Однако не всегда в картине рассеянного склероза  имеется вся триада. Особенно часто наблюдается нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротаторный), он может возникать как в самом раннем периоде заболевания, так и в течении его, иногда исчезать, а затем вновь появляться.

Часто отмечается интенционное дрожание, в далеко зашедших случаях наряду с ним наблюдается атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, расстройство почерка. Дрожание чаще выражено в руках и ногах, реже — в туловище и голове.

Часто наблюдается атактическая походка, реже симптом Ромберга. Речь замедлена, отрывиста, с распадением слов на составные слоги; скандированная речь встречается менее часто. Редки в клинической картине гиперкинезы, хотя при патологоанатомическом исследовании находят поражение стриопаллидарной системы. Иногда при рассеянном склерозе отмечаются насильственный смех и плач. В 70—80% случаев наблюдается расстройство сфинктеров (недержание или затруднение мочеиспускания, императивные позывы, запоры). В длительно текущих случаях отмечаются половая слабость, расстройство менструаций. Трофические нарушения в виде легкой, иногда диффузной атрофии мышц конечностей, туловища с небольшим количественным снижением электровозбудимости встречаются нечасто. Более тяжелые атрофии наблюдаются в конечных стадиях.

Из психических расстройств характерны эйфория, различной степени снижение интеллекта (снижение критики, памяти, инициативы), изменения в эмоциональной сфере.

Изменения спинномозговой жидкости при рассеянном склерозе  отмечаются в 25—60% случаев: небольшое повышение давления, повышение количества белка (0,4—0,6%, редко больше), положительные глобулиновые реакции, небольшой лимфоцитоз (15—20 клеток в 1 мм3, редко больше), в значительном проценте случаев положительная коллоидная реакция (по типу реакции при прогрессивном параличе, сифилисе мозга). Ряд авторов указывает на увеличение глобулиновой фракции белка в спинномозговой жидкости, полученное при электрофорезе на бумаге.

При рассеянном склерозе  может повышаться температура до субфебрильной, при этом иногда наблюдается лейкоцитоз. Имеются данные, указывающие на нарушение антитоксической функции печени, изменение содержания альбуминов и глобулинов сыворотки крови и альбумино-глобулинового коэффициента, сдвиг коагуляционной ленты Вельтмана (см. Велътмана коагуляционная лента), колебания содержания холестерина, неорганического фосфора, меди и т. д. По мнению М. М. Корина, лабильность этих изменений позволяет рассматривать их как вторичные, обусловленные нарушениями коррелятивной деятельности нервной системы.

Выделяют следующие формы рассеянного склероза: церебральные (спинальные явления мало выражены), спинальные и цереброспинальные. При церебральных формах наблюдаются гемипарезы, вестибулярные явления, симптомы поражения варолиева моста (парезы VI, VII пары черепно-мозговых нервов), стволово-церебеллярные нарушения (реже чисто церебеллярные). Спинальные формы протекают с парапарезами, параплегиями, расстройством чувствительности и функции сфинктеров.

Некоторые авторы отрицают чисто спинальные формы рассеянного склероза и указывают, что при тщательно собранном анамнезе удается установить в прошлом приступы головокружения, диплопию и другие церебральные явления. В конечных стадиях заболевание в большинстве случаев протекает по цереброспинальному типу, этому соответствует и патологоанатомическая картина (множество бляшек в головном и спинном мозге).

Течение рассеянного склероза хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями. Описываются острое, подострое и хроническое течение и стационарные формы, что относится к случаям с многолетними ремиссиями. Новые вспышки возникают после какой-либо инфекции, травмы, во время беременности, после родов и других ослабляющих моментов.

Отсутствие ремиссий наблюдается в 10—40% случаев (Ферраро); по данным Патнема, ремиссии бывают в 44% свежих случаев. Ремиссии могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет (2—4 года). Первая ремиссия всегда более длительна, чем последующие; чем длительнее течение заболевания, тем реже и короче ремиссии.

По мнению некоторых авторов, ремиссия обусловлена ремиелинизацией (часто в свежих случаях), что приводит к обратному развитию процесса.

Продолжительность течения рассеянного склероза колеблется, по данным разных авторов, от 2 до 35 лет. Смерть наступает (за исключением острых случаев, протекающих с бульбарными явлениями) от присоединяющихся интеркуррентных заболеваний (пневмонии, тифы и др.), уросепсиса и сепсиса, вызванного обширными пролежнями.

• Диагноз прогноз и лечение