Параноидная шизофрения с депрессивным синдромом история болезни

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

F20.00 Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Депрессивно-параноидный синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта.

Lues в анамнезе
____________________________
Женщина, 49 лет
Адрес
Сестра — ФИО; тел:
паспорт: серия — , номер — , дата выдачи
Страх.полис —
СНИЛС —-
Место работы не работает
Инвалидность — 2с до 01.08.16
Направлен на госпитализацию ГПД
первично
Цель госпитализации: лечение
Поступил(а) 01.06.2015
Выписан(а) 12.08.2015
Проведено — 72 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена по линии отца (родная сестра отца страдала Sch). Родилась старшей из 2 детей в семье, младшей сестре 40 лет, (с семьей проживает отдельно). Беременность и роды у матери протекали без патологии. Родилась в срок. Раннее развитие по возрасту. ДДУ не посещала, находилась с бабушкой. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно, посредственно. По характеру всегда была тихой, скромной, ранимой, малообщительной, друзей, подруг не имела. После окончания 10 классов нигде не училась, пошла работать на завод разнорабочей. Вышла замуж, от брака дочь (21 год). Отношения с мужем были сложные, муж часто изменял, неоднократно уходил из семьи, в связи с чем развелись в 2000 году. Из перенесенных заболеваний детские инфекции, простудные заболевания. В 25-летнем возрасте перенесла Lues (заразил муж), снята с учета в 1995г. К психиатрам ранее не обращалась.
Со слов матери психическое состояние начало меняться на фоне семейных конфликтов с мужем. Стала замкнутой, перестала следить за своим внешним видом, заниматься дочкой, уволилась с работы в 1993 году и больше нигде не работала. С 2000 года, после развода, ведет замкнутый образ жизни, редко выходит из дома, со слов матери в этот период появились странности в поведении: боялась подходить к окнам, говорила, что за ней следят люди подосланные мужем, к чему то прислушивалась, хихикала, разговаривала сама с собой, ругалась. К психиатрам, со слов мамы, обратиться не удалось, т.к. больная категорически отказывалась выходить из дома. Со временем в поведении стала спокойнее. Проживает с матерью и дочкой, отец умер в 2003 году от сердечно-сосудистого заболевания. Материальное положение в семье тяжелое, проживают на пенсию матери, дочь подрабатывает оператором в парке. С 2000 года периодически возникают состояния, когда у больной пропадает ночной сон, снижается настроение, залеживается в постели, рассказывает, что на нее «наведена порча».
Состояние вновь ухудшилось с мая 2015г., вновь нарушился ночной сон, блуждала по квартире, зашторивала окна, то громко смеялась, то плакала, заявила матери, что к ней приходит бывший муж: «Иди сама посмотри, вон он в соседней комнате», отказывалась от еды, практически перестала вставать с кровати, не соблюдает правила личной гигиены. После уговоров сестры и матери согласилась выйти из дома, обманным путем доставлена в ГПД. 01.06.2015г. госпитализирована в ГБУЗ СПБ №1 по направлению врача психиатра ГПД. ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Выражение лица печальное. Эмоционально нивелирована. На вопросы отвечает односложно. Жалуется на частые, сильные головные боли, тревогу, бессонницу, отсутствие аппетита, запоры. Не отрицает, что возникали суицидальные мысли. Говорит: «В голове много мыслей,.. сама с собой разговариваю… мысли о жизни, жизнь ведь сейчас не легкая… дочь курит, на машине ездит… боюсь за нее… видите какая я бледная?.. наверное порча.» Критика формальная. О себе рассказала, что последние 5 лет не работает, живет за счет матери. Недоумевает по поводу своего состояния. Ищет помощи.

В ОТДЕЛЕНИИ Больная находится в наблюдательной палате, под контролем мед. персонала. Внешне малоопрятна, неряшлива. Держится обособленно, замкнута, подозрительна, малообщительна. Время проводит в постели. Погружена в свои переживания, которые не раскрывает. Фон настроения снижен. Эмоционально маловыразительна. Во время беседы на вопросы отвечает кратко, односложно. Отрицает свое неправильное поведение дома. Мышление малопродуктивное. «Голоса» отрицает: «я просто разговаривала сама с собой, мысли вслух». Высказывает отрывочно бредовые идеи отношения, преследования: «жизнь тяжелая, страшно, человек может выйти из дома и больше не вернуться, столько всего происходит вокруг, много плохих людей стало, колдунов, может кто-то порчу навести…». Критики к своему состоянию не испытывает. Социально дезадаптирована.

ОБСЛЕДОВАНИЯ —
ФГ (Д-0,04 Мзв) — ОГК № 4 от 02.06.15 (ГБУЗ СПБ №1): Легочные поля, тень сердечно-сосудистого пучка в пределах нормы.
Исследования крови на сифилис от 03.06.15: ИФА — неопр.. (+/-), РМП – отр. (-), КП=1,1. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Анализ мочи от 02.06.2015 12:55:18: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): свж; Сахар (GLU): 2,8гл; Ацетон (KET): следы++; Белок (PRO): 1,0г-л; Удельный вес (S.G): 1023; p.H: кисл; Эпителиальные клетки: 2-4перех3-4; Лейкоциты: 2-4; Эритроциты: изм3-4; Цилиндры: геол0-1; Слизь: ++;
Анализ крови от 02.06.2015 15:27:46: Лейкоциты (WBC): 12,2; Гемоглобин (HGB): 9,9; LYM%: л26; MXD%: м7; NEUT%: с65п2; СОЭ: 12;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 04.06.2015 11:52:01: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 04.06.2015 11:58:48: Результат: не обнаружено;
Анализ мочи от 04.06.2015 15:22:41: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): ж; Сахар (GLU): отр; Ацетон (KET): отр; Белок (PRO): 0,3гл; Удельный вес (S.G): мм; p.H: кисл; Эпителиальные клетки: 6-8перех2-4; Лейкоциты: 3-5; Эритроциты: изм0-1-3; Цилиндры: геол0-1; Соли: окс++; Слизь: +;
Анализ крови от 11.06.2015: Лейкоциты (WBC): 6; Эритроциты (RBC): 4.46; Гемоглобин (HGB): 8.3; Гематокрит (HCT): 29.3; Тромбоциты (PLT): 346; LYM%: 33; MXD%: 7, эоз—0; NEUT%: с-57, п-3; СОЭ: 31; MCH: 18.6; MCHC: 28.3; MCV: 65.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.5;
Анализ Кала на Я/Глист от 15.06.2015 12:00:31: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Отделяемое мочеполовых органов от 16.06.2015 16:01:56: Эпителий Влагалище: 6-7; Лейкоциты Влагалище: до100; Флора Влагалище: палочки; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 16.06.2015 16:26:17: Диагноз: Обследование; Дата последней менструации: 05.06.2015; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 15.06.2015; Качество препарата: адекватный; Воспаление с реактивными изменениями: дегенеративные;
Анализ мочи от 23.06.2015 12:18:13: Цвет (COL): сж; Удельный вес (S.G): 1020; p.H: 5,5;
ЭКГ от 02.06.15: Синусовая тахикардия, 114 в мин. Горизонтальное положение эос. Гипертрофия ЛЖ с его перегрузкой.
РЭГ от 22.06.15: ПК в КБ повышено, Пк в ВББ достаточное. РЭГ по гипертоническому типу 1-2ст. Венозный отток в норме. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
ЭХО-ЭС от 16.06.15: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости от 06.06.15: УЗ — признаки диффузных изменений в печени (гепатоз?), в поджелудочной железе (хр. панкреатит). Визуализация крайне затруднена. Почки без УЗ-патологии и нарушения уродинамики.
Гинекологическое УЗИ от 20.06.15: УЗ-признаки миомы матки (сочетание с аденомиозом?).
Терапевт: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия.
Невролог: На момент осмотра данных за грубую очаговую патологию нет.
Окулист: Ангиопатия сосудов сет-ки OU.
Гинеколог: Миома матки. Аденомиоз. Вагинит (пролечен)
Дерматовенеролог от 06.06.15: Lues в анамнезе. В специфическом лечении не нуждается. Для окружающих не заразна.
Психолог: в процессе исследования выявляется некритичность, инертность, малопродуктивность мышления, трудности установления логических закономерностей, уровень обобщений сниженный и искаженный (опора на функциональные, конкретно-ситуативные, латентные признаки), легкое снижение механической памяти, активного внимания, интеллектуальной деятельности (IQ=67 б), истощаемость; эмоциональная невыразительность, пассивность, безинициативность, снижение побуждений, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности, депрессивные тенденции; психологический склад, недостаточное самопонимание; отсутствие критичности, социальная дезадаптация.
Масса тела при поступлении – 106 кг, при выписке — 106,3 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — феназепам, глюкоза, инсулин, KCl, вит. В1, В6, В12, мексидол, рисполепт, стимулотон, реамберин, трифтазин, циклодол, тригексифенидил, бисопролол, депантол, ФТЛ, массаж.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Контакт формальный. На вопросы отвечает в плане заданного. Фон настроения ровный. Монотонна. Активно бредовых идей не высказывает, наличие «голосов» отрицает. Мышление паралогичное. Выражен эмоционально-волевой дефект. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии в сопровождении сестры. В отделении принимала лечение: рисперидон 0,0005-0-0,0005, тригексифенидил 2 мг н/н, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1 мг н/н.
Прошла МСЭ первично, дана 2 гр инвалидности до 01.08.2015, акт № 1439.3.23./2015 спр. №765435, дата прохождения 11.08.2015.

ДИАГНОЗ — F20.00 Шизофрения параноидная, непрерывное течение. Депрессивно-параноидный синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта.

Сопутствующие заболевания — I11.0, E66.0, N11.1, K71.1, K86.1, H35.0, D25.0: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Ожирение 2 ст. Хр. пиелонефрит. Хр. токсический гепатит. Хр. панкреатит, ремиссия. Ангиопатия сосудов сет-ки OU. Миома матки.

Рекомендовано: наблюдение врача-психиатра ГПД, прием нейролептиков, корректоров.