Патофизиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.

В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех «китах»:

1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА — В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить «фоновые» ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых — до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок «взрослой» гастроэнтерологии на «детскую» на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых — белки CagA, VacA, IceA, BabA — рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).

Патогенез

По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других — факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты.

Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

Рис. 3. Весы Shey.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.

В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе —> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты —> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств —> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке —> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку —> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке —> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки —> Образование язвенного дефекта.

В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее «слабое звено».

При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.

В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).

1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия —> повышенный тонус парасимпатической нервной системы —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <—>депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента —> желудочная гиперсекреция —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> развитие G-клеточной гиперплазии —> желудочная гиперсекреция —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента —> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии —> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке —> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке —> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Название: Патологическая физиология

Жанр: Патологічна фізіологія

Просмотров: 7740

17.6. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки —
хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся
появлением дефекта в слизистой оболочке желудка или луковице двенадцатиперстной
кишки.

352

Основоположником учения о язвенной болезни считают
Крюве-лье, который в 1829-1835 гг. обобщил результаты многолетних наблюдений за
больными и высказал мнение об этиологии и патогенетических механизмах развития
язвенной болезни.

В этиологии язвенной болезни определяющими являются:
эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессовые ситуации,
погрешности в питании, профессиональные вредности, лекарственные средства,
генетические факторы.

Помимо нейрогенных, алиментарных и эндокринных факторов в
этиологии язвы определенную роль отводят бактериям типа Helicobacter pylori,
находящимся в фундальном отделе желудка. Активация хеликобактерий вызывает
набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез,
способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки основное значение придают нарушению равновесия между повреждающими и
защитными факторами.

К повреждающим факторам относится действие агрессивного
желудочного сока (пептическая теория Квинке, разработанная в конце прошлого
столетия). Согласно этой теории для образования язвы желудка определяющее
значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока.
Однако она не является исчерпывающей. Кроме того были предложены механическая
теория Ашоффа, сосудистая теория Вирхова, кортико-висце-ральная — К.М.Быкова и
И.Т.Курцына, воспалительная теория Конгейма и др.

Согласно этим теориям повреждающими факторами являются также
увеличение концентрации гистамина, глюкокортикоидов, а также механическое,
термическое и химическое повреждение слизистой оболочки желудка.

Известную роль в патогенезе язвы играют нарушения
переваривания пищи, развитие процессов брожения и гниения, образование
токсических веществ и всасывание их в кровь. Большое значение при этом имеет
образование повышенного количества биологически активных веществ, особенно
кининов, которые возникают вследствие преждевременной активации панкреатических
ферментов (попадание кишечного содержимого из раздутой и переполненной кишки в
проток поджелудочной железы).

Защитную роль выполняют высокая регенеративная способность
слизистой оболочки, покрывающая ее слизь и адекватное кровоснабжение.

В эксперименте образование язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки у животных можно вызвать при помощи веществ, усилива

353

ющих желудочную секрецию и повышающих кислотность
желудочного сока (пентагастрин, гистамин, резерпин, атофан, нестероидные
противовоспалительные средства — индометацин, бутадион, ортофен и др.), а также
при помощи хронического раздражения блуждающего нерва, стимулирующего
желудочную секрецию и выработку гастрина.

Клинические симптомы язвы. Для язвы желудка характерна боль
сразу после приема пищи, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, поносы. Для язвы
двенадцатиперстной кишки более специфична боль в ночное время и
«голодные» боли, рвота, слюнотечение, запоры, метеоризм. На Р-грамме
в месте локализации язвы видна так называемая «ниша» (см. приложение,
рис. 8).

В результате язвенной болезни возникают многочисленные
осложнения: массивное кровотечение из некротизированного сосуда, перфорация,
или прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (приводит к острому
разлитому перитониту, т.е. гнойно-фибринозному воспалению брюшины), пенетрация
(язва разрушает стенку желудка, но перфоративное отверстие открывается в том
месте, где в результате реактивного воспаления произошло спаяние желудка с
расположенными рядом органами — поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем
и др.). Пенетрация сопровождается перевариванием желудочным соком тканей
прилежащего органа и его воспалением. Наиболее серьезным осложнением язвы
является малигнизация (перерождение в злокачественную опухоль — рак) (см.
приложение, рис. 9).

Чаще других малигнизации подвержена каллезная язва (с очень
плотными омозолелыми краями, выраженным разрастанием соединительной ткани в
стенках и дне язвы, склерозом сосудов, нарушающим кровоснабжение стенки желудка
и образование слизистого барьера).

При заживлении язвы на ее месте образуется грубый рубец, который
может привести к стенозу (сужению выходного отверстия), а в случае почти
полного закрытия выхода из желудка приводит к растягиванию желудка пищевыми
массами, неукротимой рвоте, потере большого количества хлоридов (у больных
может развиваться хлоргидропеническая уремия).

Общие принципы фармакотерапии. Лечение — комплексное,
индивидуальное. В период обострения язвенной болезни — в условиях стационара:
постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы,
холинолитики, спазмолитики, противогистаминные препараты, антациды), тепловые
процедуры. Запрещается курение, употребление алкогольных напитков.

В последние годы разработано много схем лечения язвенной
болезни антибиотиками, которые дают хорошие результаты. При необходимости проводят
хирургическое лечение.

354

Язвенная болезнь широко распространена в Индии, Индонезии и
Восточной Африке. Ее возникновение связывают с употреблением большого
количества продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки: орехи бетеля, острые приправы к пище и т.д.