Перелом бедра ложный сустав история болезни
Òðàíñöåðâèêàëüíûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà ñëåâà. Óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè êîíå÷íîñòè è õîäüáå. Ëîæíûé ñóñòàâ â ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðîòåçîì «Stryker». Ïîñëîéíîå ñøèâàíèå ðàíû áåäðà íà äðåíàæå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: ***
ÏÎË: æåí.
ÄÀÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß: 14.07.1947ã.(67 ëåò)
ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã.Òåéêîâî, óë. Íåðëüñêàÿ, ä. 27
ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ: ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 3ãð.
ÄÀÒÀ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈ: 06.10.14
ÄÀÒÀ ÂÛÏÈÑÊÈ: Ïî íàñòîÿùèé ìîìåíò
ÄÀÒÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 14.10.14
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Ëîæíûé ñóñòàâ â ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè.
ÆÀËÎÁÛ.
1. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÊÓÐÀÖÈÈ: Ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè.
2. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈß: æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè è õîäüáå.
2. Àíàìíåç
14 íîÿáðÿ 2013 ãîäà óïàëà íà óëèöå íà ëåâûé áîê, óäàðèëàñü ëåâîé íîãîé îá àñôàëüò. Ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, îòìå÷àëà íåâîçìîæíîñòü ñòîÿíèÿ íà ëåâîé íîãå. Áûëà äîñòàâëåí áðèãàäîé Ñêîðîé ïîìîùè â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ïåðåëîì øåéêè áåäðà ñëåâà òðàíñöåðâèêàëüíûé. Áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà, ïîñëå êîòîðîãî áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ çàêðûòîãî îñòåîñèíòåçà òðåõëîïàñòíûì ãâîçäåì è âèíòîì, à ÷åðåç 2 íåäåëè áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà äîìîé. Âîïðåêè ïðåäïèñàíèÿì âðà÷à áîëüíàÿ ñòàëà äàâàòü íàãðóçêó íà áîëüíóþ íîãó óæå ÷åðåç ïîëòîðà-äâà ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè, à â àïðåëå 2014 ãîäà ïðîèçîøëà òðàâìà â áûòó.  êîíöå ñåíòÿáðÿ 2014 ãîäà ñòàëà îòìå÷àòü äèñêîìôîðò è áîëè â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïðè äâèæåíèÿõ íîãè è íàãðóçêå íà íîãó, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàòèëàñü â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ãäå áûë äèàãíîñòèðîâàí íåñðîñøèéñÿ ïåðåëîì øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Ñîöèàëüíî-îïàñíûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãðóïïà êðîâè ïåðâàÿ, ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé. Ãåìîíòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà è äðóãèå àëëåðãåíû îòðèöàåò. Íå êóðèò, àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
3. Îáñëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ñêîëèîçà íåò, îñàíêà ñóòóëîâàòà.
t°C òåëà = 36,8°C.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòàÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà; òóðãîð íå èçìåí¸í. Ñûïåé, ñëåäîâ ðàñ÷¸ñîâ, ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèå íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.
Ïàñòîçíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ÷èñòûå, ðîçîâûå.
Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, øåéíûå, ïîä/íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ëîêòåâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âåðõíèå è íèæíèå êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïðîïîðöèîíàëüíû.
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñîõðàí¸í.
Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Æàëîá ïî ñèñòåìå îðãàíîâ äûõàíèÿ íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ = 16 â 1′. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, áåç äåôîðìàöèé; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Áîëåçíåííîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÑÑÑ íå ïðåäúÿâëÿåò.
Âèäèìûõ ïóëüñàöèé ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Öèàíîçà íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×ÑÑ = 80 â 1′. ÀÄ = 130/90 ìì.ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ñíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî íà 1 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé ðèòì 2õ òîíîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò, ðàçäâîåíèé è ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íå âûÿâëÿåòñÿ; àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÆÊÒ íå ïðåäúÿâëÿåò.
Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âèäèìûõ âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Àñöèòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íå âûõîäèò; êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû íåò.
Îò¸êîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèçóðèè íåò.
Îðãàíû ÷óâñòâ.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëåíî.
Çðåíèå, âêóñ è ñëóõ íå èçìåíåíû.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè ëåâîé êîíå÷íîñòüþ â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ ñîõðàí¸í, áîëåçíåííîñòè íåò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïàöèåíòêà ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Æàëîáû îòñóòñòâóþò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàíà. Íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îòâå÷àåò ïóëíî. Ðå÷åâûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Çðèòåëüíûå ïîëÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
×óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà íå íàðóøåíà. Äåâèàöèé ÿçûêà íå âûÿâëåíî. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû. Ãëóáîêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íå èçìåíåíû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû æàëîá íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàöèè íå ïîääà¸òñÿ. Íîâîîáðàçîâàíèé íà øåå íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Æàëîáû íà ñäàâëåíèÿ èëè äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè íå ïðåäúÿâëÿåò. Ýêçîôòàëüì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
4. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ;
2. ÎÀÌ;
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Ðåíòãåí
Èíòåðïðåòàöèÿ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ:
1.ÎÀÊ:
Ýð-4,20*10^12
ÖÏ-1,05
Ëåéê-6*10^9
Ãåìîãëîáèí-148 ã/ë
Ýîçèíîôèëû-2%
Ëèì-35%
Ìîíîöèòû-4 ã/ë
ÑÎÝ-12 ìì/÷
Âûâîä: ïîâûøåííûé óðîâåíü ãåìîãëîáèíà.
2. ÎÀÌ:
Öâåò-æåëòûé
Ðåàêöèÿ-êèñëàÿ
Óä. Âåñ-1020
Ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ
Áåëîê- ñëåäû
Ñëèçü ++
Ëåéêîöèòû — 10-13 â ï.çð.
Ïëîñêèå ýïèò. êë.-2-4 â ï.çð.
Ýðèòðîöèòû åäèíè÷íûå
Âûâîä: ïðîòåèíóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ñàõàð-7,8 ììîëü/ë
Îáùèé áåëîê-75
Ìî÷åâèíà-7,0 ììîëü/ë
Îáùèé áèëèðóáèí-16,3 ììîëü/ë
ÀËÒ-16 Åä/ë
ÀÑÒ-19 Åä/ë
Êðåàòèíèí- 79 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí-4,5 ìêìîëü/ë
Âûâîä: íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå.
4. Ðåíòãåí.
5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íåñðîñøèéñÿ òðàíñöåðâèêàëüíûé ïåðåëîì ëåâîãî áåäðà ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.
Äàííûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè êîíå÷íîñòè è õîäüáå, îáúåêòèâíîì îñìîòðå, äàííûõ àíàìíåçà (ïåðåëîì øåéêè áåäðà îäíîëåòíåé äàâíîñòè, áåçóñïåøíîñòü îñòåîñèíòåçà ãâîçäåì è âèíòîì) è ïîäòâåðæäåí ðåíòãåíîëîãè÷åñêè.
6. Ëå÷åíèå
Îïåðàöèÿ (ïëàíîâàÿ).
Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðîòåçîì «Stryker».
Õîä îïåðàöèè: ïîä ÑÌÀ, áîêîâîé äîñòóï ê òàçîáåäðåííîìó ñóñòàâó. Ðåçåêöèÿ øåéêè, óäàëåíèå ãîëîâêè. Îáðàáîòêà âïàäèíû. Óñòàíîâêà òàçîâîãî êîìïîíåíòà ¹ 52 E, ôèêñàöèÿ âèíòîì, óñòàíîâëåí âêëàäûø E. Ïîäãîòîâêà êàíàëà áåäðà. Óñòàíîâêà áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ¹4. Ãîëîâêà 40 «+4». Âïðàâëåíèå. Òåñò íà âûâèõ. Ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû íà äðåíàæå. Éîä, ñïèðò, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà, ýëàñòè÷íûé áèíò.
Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, t=36,8C. Êîæà è ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ×Ä=16 â ìèí. ×ÑÑ=80 â ìèí., ðèòìè÷íûé. ÀÄ=130/90 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Äèçóðèè íåò.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì áåç îñîáåííîñòåé. Ïî äðåíàæó îêîëî 150 ìë êðîâè. Äðåíàæ îñòàâëåí. Øâû îñòàâëåíû. Òóàëåò. Ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà.
Ïðîãíîç: Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé — ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ õîðîøèé ýôôåêò è äëèòåëüíàÿ ðåìèññèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíà ïðîòåçà ÷åðåç 10 ëåò â ñâÿçè ñ âûðàáîòêîé åãî ðåñóðñà.
7. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïåðåëîì áåäðåííàÿ êîñòü
14.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áåñïîêîÿò óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ðàíû. Êîæà è ñëèçèñòûå óìåðåííî áëåäíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ìî÷èòñÿ äîñòàòî÷íî. T= 36.0C, ×ÑÑ=74 â 1′,×ÄÄ=18 â1′. ÀÄ= 120/80 ìì.ðò.ñò.
15.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ò=36,2, ×ÑÑ=65â1′, ×ÄÄ=16â1′.
16.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. t=36,6Ñ, ×ÑÑ=78 â 1′, ×ÄÄ= 16â 1′, ÀÄ=100/60 ìì.ðò.ñò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ф.И.О.:
ВОЗРАСТ:
ПРОФЕССИЯ: машинист башенного крана
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: боли в области левой вертлужной впадины при ходьбе и движениях ноги.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ОСМОТРА: не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI: упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой “Скорой помощи” городскую больницу, в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз “перелом шейки бедра слева”. Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 1996 года была проведена операция закрытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем, после которой через две недели больной был выписан домой. Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 1997 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 1998 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии ГКБ им.Боткина, где был диагносцирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена 14 октября 1998 года.
Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом дугообразным разрезом в области большого вертела слева послойно вскрыты мягкие ткани, обнажен тазобедренный сустав. Удалена грубоизмененная капсула сустава. Удален отломок головки, отломок шейки бедренной кости соответственно обработан. Установлен металлический эндопротез головки бедренной кости, фиксация к кости произведена костным цементом. Рана дренирована.
В послеоперационном периоде отмечалось кровотечение по дренажу, нарастание внутренней гематомы.
ANAMNESIS VITAЕ: Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Группа крови первая, резус-фактор положительный. Других соматических заболеваний у себя не отмечает. Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
STATUS PRAESENS. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица нормальное. Температура тела — 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимых опухолей нет.
Частота дыхания — 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание ритмичное, правильное. Перкуторный звук легочный с оттенком коробочного по всей поверхности грудной клетки. Нижняя граница легких в норме. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс — 94 ударов в минуту. Область сердца не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, шумов нет.
Слизистая полости рта бледно-розовая, язык не обложен. Живот овальной формы, симметричен. Диастаза прямых мышц живота и коллатералей нет, живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Печень не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье-Терье отрицательные. Желтушности склер, ксантелазм, телеангиэктазий нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Селезенка не увеличена.
STATUS LOCALIS: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела — дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.
Данные лабораторных исследований.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.лейкоцитоз, повышение значения СОЭ.
Относительная плотность — 1010
Реакция — Рн=7.
Белок — следы.
Глюкоза — отсутствует.
Кетон. тела- отсутствуют.
Реакция на кровь — отрицательная.
Билирубин — отсутствует.
Уробилиноиды — отсутствуют.
Желчн.к-ты-отсутствуют.
Лейкоциты — 62500 в мл.
Эритроциты — 2500 в мл.
Цилиндры — 8 в мл.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза (перелом шейки бедра двухлетней давности, безуспешность остеосинтеза трехлопастным гвоздем, операция эндопротезирования), рентгеноскопии, осмотра можно поставить диагноз: Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости.
Лечение.
Операция эндопротезирования — наиболее эффективный метод лечения несросшихся переломов шейки бедра. В связи с плохим кровоснабжением головки бедренной кости (по a.capitis femori кровоснабжение прекращается в 30-40 лет в связи с ее облитерацией, а кровоснабжение из остальной части кости затруднено в связи с нарушением целостности кости) консолидация перелома шейки бедра часто бывает замедлена, особенно у лиц пожилого возраста, вследствие чего, особенно при ранней нагрузке на ногу, что имело место у данного больного, образуется ложный сустав и консолидация перелома становится невозможной. Метод остеосинтеза в этом случае неэффективен, так как кровоснабжение головки бедренной кости при этом не восстанавливается. Поэтому необходимо использовать метод эндопротезирования, как наиболее эффективный, что и было сделано у данного больного. При этом методе удаляются нежизнеспособные ткани головки бедренной кости, а на их место ставится металлический или композитный протез, выполняющий функцию головки бедренной кости.
Данному больному показано:
1. Ограничение нагрузки на левую ногу (ходьюа с костылями) сроком до 2-3 мес.
2. До спадения гематомы — противовоспалительная, обезболивающая, антибактериальная терапия.
3. Периодическое наблюдение врача на предмет нарушения функции эндопротеза.
4. Замена эндопротеза через 10-15 лет в связи с выработкой его ресурса.
Дневник наблюдения:
23.11.98. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная, язык влажный, живот мягкий. Жалоб нет. St.localis: края раны отечны, гиперемированы. Диастаза краев раны нет.
24.11.98. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Артериальное давление — 130/90, пульс — 74 уд/мин. St.localis: края раны отечны, гиперемированы.
Прогноз.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный — при эндопротезировании тазобедренного сустава отмечается хороший эффект и длительная ремиссия. Рекомендуется замена протеза через 10 лет в связи с выработкой его ресурса.
Данную историю болезни по травматологии вы можете скачать здесь
Источник
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови — III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник