Переживания больного и поведение во времени болезни

Главная страница
Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

В данном параграфе мы рассмотрим фазы переживания болезни во времени.

Врач никогда не имеет перед собой абстрактную болезнь, или даже диагноз, а всегда больного человека (“Homo patiens” Франка). Это выраженно проявляется и в том, как больной переживает свою болезнь на различных этапах ее течения. Различия в этом переживании у одного больного иногда бывают настолько значительны, что у врача и медицинской сестры создается впечатление, что будто бы перед ними в течение определенного времени был совершенно другой человек, причем это касается не только его темперамента, но также и проявлений его характера. В переживании больным своей болезни во времени можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза. Появляются первые признаки заболевания. Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.

В период данной фазы у больного возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к врачу?». С этими вопросами связываются различные неопределенные, хаотические воспоминания, переживания и фантазии. Если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается кажущаяся беззаботность (репудиация). Об этой фазе в своей работе сообщает Гарди.

2. Ломка жизненных стереотипов. Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.

Иногда речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в других случаях – переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни, независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение врача и медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. Особенно у людей бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с повышенной неуверенностью, опасениями, страхом и тревогой, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением. На поведение врача по отношению к больному здесь распространяется то, что в других главах было сказано о значении объяснения сущности болезни, установлении терапевтических отношений, о психике больного и о симптоматической терапии. Все это поможет больному справиться с этим периодом заболевания.

3. Адаптация к заболеванию. Острые симптомы и чувство безысходности постепенно снижаются. Человек приспосабливается к факту заболевания.

К периоду переживания данной фазы больной адаптируется к больничной среде. Он поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По данным Стрнада и сотр., изучивших 276 больных, примерно 75 % госпитализированных адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Из последних большинство привыкало к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 % больных рабочих сообщили, что им не мешает размещение в многоместной палате, то же самое отметили и 54 % больных, занимающихся умственным трудом.

Если состояние больного не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию.

4. Фаза психической декомпенсации. У больного возникает чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал.

Во время переживания фазы психической декомпенсации человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам, подгоняет родственников и знакомых, чтобы они «налегали» на медицинский персонал, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача. Главная опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной судит иногда несоответственно на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности.

Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность определенной степени морального расслабления в сексуальной области, в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток положительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени. Медицинские работники, которые относятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рентгеновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Строгий постельный режим без положительного наполнения психической области (культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления больных) ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые они иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определенная часть их вины может падать на организаторов лечебного режима. Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его судьбе после окончания длительного лечения, советы, направленные на включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осуществляемые социальной сестрой в тех областях, где в дальнейшем больной предполагает жить и работать [].

5. Фаза капитуляции. Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.

Больной становится равнодушным или негативно угрюмым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал может принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется возможность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться улучшения состояния, например, путем реабилитации после травмы, соответствующей фармакотерапией и режимом при туберкулезе, эпилепсии, гипертонической болезни и других хронических заболеваниях.

6. Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки) [38].

Е. Кюблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

1. Отрицание или шок.

2. Гнев.

3. Торг.

4. Депрессия.

5. Принятие

Раскроем ниже наиболее яркие проявления каждой стадии.

1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. В этой ситуации нужно эмоционально поддержать человека, но не нужно менять эту установку, пока она не мешает лечению.

2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество, родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это случилось именно со мной?», «Как это могло произойти?». В этом случае необходимо дать больному выговориться, высказать все свои обиды, негодование, страхи, переживания, представить ему позитивную картину будущего.

3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки «выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций, резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае важно предоставить человеку позитивную информацию. Так, хороший эффект в этот период дают рассказы о спонтанном выздоровлении. Надежда и вера в успех лечения являются спасательным кругом для тяжело больного человека.

4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу. В этот период у родственников возникает чувство вины. В этой ситуации нужно дать человеку уверенность, что в этой ситуации он не один, что за его жизнь продолжается борьба, его поддерживают и за него переживают. Можно вести разговоры в сфере духовности, веры, а также психологически поддерживать и родственников пациента.

5. Фаза принятия. Это наиболее рациональная психологическая реакция, хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.

Вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося с тяжелой болезнью, и выработки оптимальной стратегии взаимодействия с ним [16].

Также, стоит обратить внимание на этапы реагирования на болезнь семьи пациента.

1. Этап игнорирования болезни родственниками. Первые признаки замечают посторонние люди, а не близкие.

2. Этап осознавания заболевания родственниками. Настойчивая социальная гиперактивность родственников.

3. Этап затухания активности родственников. Родственники смиряются с заболеванием. К ним приходит понимание ограниченности медицины в средствах лечения. Стараются подольше держать пациентов в стационаре и реже навещают его.

4. Этап перестройки структуры семьи. Инкапсуляция больного. Семья приобретает относительное равновесие за счет исключения пациента из структуры семьи. Он находится в семье как наблюдатель [50].

“Как себя чувствуете, больной?” – иногда даже безразличным голосом задает вопрос медицинская сестра или дежурный врач, делая утренний обход. Как правило, в ответ – звучит описание симптомов, ощущения в теле. О психологической стороне заболевания молчат. Да и редко спрашивают. О чем собственно речь, возникает вопрос? Речь пойдет о внутренней картине болезни (ВКБ).

В клинической психологии внутренняя картина болезни – это целостность понимания больного о своем заболевании, представление болезни и себя в ней, основанное на комплексе возникающих ощущений, чувств, убеждений и отношений.

Внутренняя картина болезни формируется комплексно, включая:

• Ощущения: сюда входят все болезненные ощущения, которые возникают у пациента;
• Эмоциональные переживания: комплекс эмоций и чувств, возникающих в связи с симптомами, синдромами и болезнью в целом (страх, раздражение, стыд, отвращение);
• Рационально-информационное осмысление: так называемая, мыслительно-интеллектуальная сторона, включает все, что человеку известно о возникшем заболевании, какие у него есть мысли и убеждения о его генезисе, динамике и возможном исходе, последствиях, а также причинах, которые послужили ее возникновению;
• Мотивация и поведение: мотивационно-волевая составляющая, в основе которой то, как больной относится к возникшему у него заболеванию, а также осознание того, что изменение устоявшегося образа жизни и поведения является необходимым условием для выздоровления или предотвращения ухудшения состояния.

Масштабы ВКБ

Не всегда сформированная ВКБ отражает то, что происходит с больным в реальности. Поэтому в психологии выделяют несколько возможных вариантов отражения болезни в сознании пациента и различные личностные реакции на заболевание.

Наиболее эффективный для выздоровления и содружественного отношения больного к лечению является такой масштаб ВКБ, который именуют НОРМОнозогнозией. Его еще называют адекватным типом, при котором больной оценивает симптомы правильно. Восприятие своего состояние и перспективы заболевании совпадает с прогнозом врача и его оценкой динамики заболевания.

Последующие четыре типа имеют некие искажения.

При ГИПЕРнозогнозии симптомам придается слишком большое значение, они переоцениваются больным. То же самое может происходить и с болезнью в целом. К примеру, она может восприниматься смертельно опасной при минимальном риске летального исхода на самом деле.

Это свойственно для чрезмерно эмоциональных, с неустойчивым настроением больных. Они болеют по тревожному, ипохондрическому или же неврастеническому типу (ред. классификация Личко), чувствуя беспокойство, будучи чрезмерно мнительными, или же испытывая раздражения, гнев, и не веря в положительный исход лечения.

На фоне такого проживания болезни возможно возникновения требования особого к себе отношения, депрессивных состояний, навязчивых идей, суицидальных мыслей. Это еще называют ипохондрической фиксацией. Впоследствии может возникать ипохондрическое развитие личности и даже ипохондрический бред, что является уже прерогативой психиатра и нуждается в специализированном лечении.

Обратной стороной является ГИПОнозогнозия, при которой пациенты склонны недооценивать свою болезнь или же ее отдельные симптомы.

Такая реакция свойственна людям, которые не до конца осознают болезнь и ее последствия. Неосознанная реакция выступает в виде психологической защиты и проявляется в отказе приема лекарств, следования предписаниям врача, не желанием изменения поведения и образа жизни.

При ДИСнозогнозии происходит искажение симптомов и синдромов. Такая реакция обусловлена страхом последствий, которые, по мнению пациента, может принести болезнь. Личностная реакция в таком случае может принимать форму панической.

Наиболее сложной является Анозогнозия, когда пациент полностью отрицает наличие заболевания. На фоне этого может происходить уход от болезни в работу, апатия в виде безразличия к своей судьбе, пассивное поведение. Такое отношение к болезни наблюдается при шизофрении.

Образ болезни

На то, какой тип реакции возникает и каков масштаб ВКБ, влияет также личностное значение болезни (Коган). В клинической психологии выделяют несколько таких значений:

• Препятствие – болезнь воспринимается как некая трудность, требующая преодоления;
• Враг – заболевание является не чем иным, как тем, что угрожает целостности личности, приносит вред и должно быть уничтожено;
• Наказание – “За что мне это?” – спрашивают больные, а потом объясняют, что причина в прошлых грехах, за которые нужно нести наказании в виде болезни;
• Врожденная слабость – то, что свойственно еще с раннего возраста, обусловлено генетикой, наследством и не поддается изменению;
• Способ приспособления – болезнь выступает, как способ справляться с требованиями жизни;
• Ущерб, потеря – то, что забирает самое важное, ценное в жизни, как бремя, которое нужно нести всю свою жизнь;
• Ценность – положительное значение, при котором болезнь воспринимается таковой, которая выступает учителем и помогает приобрести лучший образ жизни и самоощущения в ней.

Знание психологии переживания болезни, особенностей ВКБ поможет более эффективно строить взаимоотношения между пациентом и врачом, пациентом и родственниками с целью оказания комплексной помощи, более скорого выздоровления, облегчения состояния или предотвращения усугубления болезненных симптомов.

Ведь, когда мы понимаем, чего боится больной, какие негативные фантазии способствуют его действиям сейчас (к примеру, отказываться от лечения или требовать чрезмерного внимания), какое значения для него имеет болезнь и как он себя ощущает и чувствует с ней, мы можем оказать ему более конструктивную помощь и поддержку, соответствующую его потребностям и желаниям.