Перкуссия и аускультация легких история болезни

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Наименование:

история болезни Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 12.05.2009.
Год: 2009.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор — студентка 3 курса,

14 группы,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 годСУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть

Фамилия Зиолковская

Имя Диана

Отчество Владимировна

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом
Дата поступления в стационар 23.03.07
Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Жалобы

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;
Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;
Детализация жалоб

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Собрать не удалось.
Расспрос по общему самочувствию
Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.
Расспрос по системам

Система органов дыхания
Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.
Центральная нервная система
На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.
Сердечно-сосудистая система
На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.
Мочевыводящая система
Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.
Опорно-двигательная система
На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.
Эндокринная система
На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Сознание ясное.

Положение активное.

Осанка прямая.

Походка уверенная.

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Отеки отсутствуют.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.
Перкуссия легких

Правое легкое

Левое легкое

Нижние границы:

· среднеключичная линия

· средняя подмышечная линия

· лопаточная линия

· околопозвоночная линия

VI м/р

VIII м/р.

IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

—

IX м/р.

X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии

2 см

2см

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.
Аускультация легких
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр
Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с у и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное
государственное автономное образовательное
учреждение

высшего
профессионального образования

«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»

Обнинский институт
атомной энергетики

Медицинский
факультет

Кафедра терапевтических
болезней

Дисциплина

«Факультетская
терапия»

Больной:
Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

Клинический
диагноз: Атопическая бронхиальная астма
среднетяжёлого течения, стадия неполной
ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная
недостаточность I
ст.

Сопутствующие
заболевания: Пищевая аллергия.

Дата
начала курации: 15.09.2017 год

Дата
окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор:
Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

Преподаватель:
Мозерова Е.С.

Обнинск, 2017 год

Общие сведения

Паспортная часть

Ф.И.О.:
Черноног Станислав Владимирович
Возраст:
19 лет
Национальность:
русский
Профессия:
студент
Домашний
адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85
Дата
поступления в клинику: 15.09.2017г.
Дата
курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

Жалобы

Приступы удушья,
появляющиеся во время экзамена,
сопровождающиеся выделением малого
количества слизистой мокроты. Экспираторная
одышка при физической нагрузке (подъёме
на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди,
усиливающихся при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

В 2013 году съездил
с родителями в Турцию, где, после
употребления кумквата, появилось зудящее
высыпание на коже в виде пузырьков. По
совету мамы принял таблетку зодака.

В
2017 году в мае перед экзаменом был
кратковременный приступ удушья, который
прошёл самостоятельно.

В
сентябре 2017 года проходил диспансеризацию
по месту учёбы, где врачом было
рекомендовано дообследование в условиях
стационара для уточнения диагноза.

Anamnesis
vitae

Родился
в городе Обнинске в 1998 году в семье
рабочих первым ребенком. Рос и развивался
нормально. Образование — законченное
среднее. Холост. Состоит на военном
учёте.

Трудовой
анамнез: В
7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил
в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический
факультет.

Бытовой
анамнез:
проживает в отдельной 3-х комнатной
квартире. Живет вместе с матерью, отцом
и младшим братом.

Питание:
удовлетворительное, режим не нормирован,
2-3 в день.

Вредные
привычки:
Курение, употребление алкоголя, наркотиков
и токсикоманию отрицает.

Перенесённые
заболевания:
Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп.
Желтуху, венерические заболевания,
туберкулёз и инфекционные болезни
отрицает.

Гемотрансфузионный
анамнез:
Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители
не переливались.

Аллергический
анамнез:
отмечает непереносимость моркови,
кумквата. Аллергические реакции в виде
крапивницы и риноконъюктивита возникают
после употребления указанных продуктов.

Наследственный
анамнез: У
матери аллергическая реакция в весеннее
время на цветение (риноконъюктивит).
Брат здоров.

Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние:
удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного
активное.

Нормостенического
телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ –
25,31. Осанка — левосторонний сколиоз
грудного и, частично, поясничного отдела
позвоночника. Походка не изменена.

Температура тела
36,7.

Выражение лица
спокойное.

Кожные покровы
бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых
изменений, кровоизлияний, трофических
изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор
сохранен, мужской тип оволосения. Ногти
обычной формы, розового цвета, продольной
исчерченности.

Видимые слизистые
розовой окраски.

Подкожно-жировая
клетчатка развита слабо, отеков нет,
безболезненная при пальпации.

Из лимфатических
узлов пальпируются одиночные лимфатические
узлы подбородочной, задней нижнечелюстной
и околоушной групп с двух сторон –
округлые безболезненные, размером до
0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются.

Мышцы развиты
слабо, тонус сохранен, безболезненные
при ощупывании.

Кости обычной
формы, без деформации, безболезненны
при ощупывании и поколачивании. Форма
головы нормальная, размягчений и
деформаций костей нет.

Суставы
без изменений. Движения в суставах
безболезненны, объем активных и пассивных
движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации
болезненость не наблюдается. Мягкие
ткани в области суставов не изменены.
Позвоночник подвижен в шейном, грудном,
поясничном отделе.

Система органов
дыхания:

Статический
осмотр:

Нос: Нормальной
формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и носовых кровотечений
нет. Покраснения и изъязвления у наружного
края ноздрей, герпетический сыпи, не
обнаружено. Пальпация и перкуссия
придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань:
Деформации, отклонения от хода срединной
линии и отечности не наблюдается,
пальпация безболезнена, голос тихий,
охриплости, афонии нет.

Грудная
клетка: Грудная клетка нормостеническая,
боковой размер больше переднезаднего,
симметрична, над- и подключичные ямки
сглажны, угол Людовика выражен умеренно,
величина эпигастрального угла – 90,
направление ребер в боковых отдела –
косо-нисходящее, межреберные промежутки
шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены
от грудной клетки.

Динамический
осмотр:

Тип
дыхания — смешанное, дыхательные движения
симметричные, дыхание ритмичное,
поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических
типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля,
Биота) не наблюдается.

Пальпация грудной
клетки:

Грудная
клетка при пальпации безболезненна,
ригидная. Голосовое дрожание ослаблено
в нижних отделах.

Перкуссия легких:

При
сравнительной перкуссии: ясный легочный
звук на симметричных участках.

При топографической
перкуссии:

Границы легких:

Верхняя

справа	слева
высота стояния спер.	3см	3см
высота стояния сзади	VII шейный	VIIшейный
шир. полей Кренига	9см	9см

Нижняя

топографическая линия	справа	слева
окологрудинная	Пятое межреберье	—
среднеключичная	VI ребро	—
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего
края легких

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
аксиллярной линии:

На
вдохе — 8 см

На
выдохе – 8 см

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
лопаточной линии:

На
вдохе — 8 см

На
выдохе – 8 см

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по среднеключичной
линии:

На
вдохе — 7 см

На
выдохе – 7 см

Аускультация
легких:

При аускультации
на симметричных участках грудной клетки
дыхание ослабленное везикулярное, в
нижних отделах с обоих сторон жесткое.
В нижних отделах левого легкого
выслушиваются сухие хрипы. Шум трения
плевры не определяется.

Бронхофония
ослаблена в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая
система:

Осмотр:

Осмотр
шеи: набухания наружных яремных вен
нет, «пляска каротид» не наблюдается.

Осмотр области
сердца: Выпячивания области сердца не
обнаружено. Эпигастральной пульсации
не наблюдается.

Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется.
Сердечный
толчок не определяется. Симптом «кошачьего
мурлыкания» в околосердечной области,
феномены систолического, диастолического
дрожания, ретростернальная и эпигастральная
пульсация пальпаторно не определяются.
Аортальной пульсации и пульсации
легочных артерий не выявлено.

Перкуссия
сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник
12 см. ( норма 9
– 12 см. )

Длинник
15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина
сосудистого пучка во II
межреберье 6 см

Конфигурация
сердца — аортальная.

Аускультация
сердца:

Первый
тон выслушивается громче на верхушке
сердца ( I,
IV
точки ), приглушен.

Второй
тон выслушивается громче на основании
сердца ( II,
III,
V
точки ).

Акцент второго
тона над аортой.

Ритм
правильный, патологических шумов нет,
раздвоений и расщеплений тонов нет.

ЧСС
68 уд/мин.

Исследования
сосудов:

При
осмотре пульсации сосудов шеи не
обнаружено. При осмотре и пальпации
сонных, височных, бедренных, подколенных
и лучевых артерий видимых изменений не
наблюдается, сосуды эластичны, извитостей
нет, безболезненны, варикозных расширений
нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс
на лучевых артериях обеих рук одинаковый:
ритм правильный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Частота пульса
67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм
рт ст

При
аускультации аорты, бедренных и сонных
артерий патологических шумов не
наблюдается.

Система органов
пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

При
осмотре ротовой полости: кайма губ
обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая
бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны
твердые розового цвета, без воспалительных
явлений, не кровоточат. Язык влажный,
обложен белым налётом, миндалины не
увеличины, небные дужки без изменений.
Акт глотания не нарушен. Прохождение
пищи по пищеводу не затруднено.
Патологические запахи отсутствуют.

Осмотр
живота: Живот правилиной формы,
симметричен, в акте дыхания участвует,
пульсации в эпигастральном углу нет.
Видимая перистальтика кишечника и
желудка не отмечается. Выбуханий в
правом подреберье нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой
на глаз пульсации в околопупочной
области нет. Кожа живота чистая, рубцов
нет. Окружность живота на уровне пупка
70 см.

Пальпация области
живота

Поверхностная
пальпация живота в вертикальном и
горизонтальном положении:
температура и влажность кожи живота
одинаковая на симметричных участках.
Общее и местное
напряжение отсутствует. Грыжевые
отверстия, расхождение прямых мышц
живота, опухолевидные образования
отсутствуют. Асцит методом флюктуации
не определяется.
Болезненности не обнаружено. Симптом
Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая
глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой
подвздошно-паховой области сигмовидная
кишка пальпируется на протяжении 2-2,5
см в виде безболезненного цилиндра
плотной консистенции с гладкой
поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого
на 3-5 см, не урчащего.

В правой
подвздошно-паховой области — слепая
кишка пальпируется в виде упругого,
умеренно плотного купола диаметром 3-4
см, безболезненного, смещаемого в
пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Червеобразный
отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально
в правой фланковой области в виде
поперечно расположенного цилиндра,
умеренно плотной консистенции диаметром
3-4 см, подвижного, безболезненного, не
урчащего.

Нисходящий отдел
ободочной кишки пальпируется в левой
фланковой области в виде безболезненного,
умеренно подвижного цилиндра диаметром
около 3 см. Печеночный и селезёночный
изгибы её пальпаторно не определяются.
Поперечный отдел ободочной кишки удалось
пропальпировать билатерально на 3 см
ниже предварительно определённой
перкуторным методом нижней границы
желудка в виде поперечно расположенного
цилиндра умеренной плотности диаметром
около 2,5 см, безболезненного, не урчащего,
легко смещаемого.

Малая кривизна
желудка не пальпируется. Большая кривизна
желудка пальпируется на 2 см выше пупка
в виде безболезненной складки
мягко-эластической консистенции, с
гладкой поверхностью; привратник не
пальпируется.

Аускультация:
Выслушиваются шумы во всех отделах
кишечника. Шум трения брюшины над
печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень,
желчный пузырь, селезенка и поджелудочная
железа.

Печень

При
осмотре
области печени выбуханий и образований
не обнаружено.

Пальпация
печени по Образцову-Стражеско:
нижний край
печени не выходит из-под края реберной
дуги, ровный, закругленный, безболезненный.
Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно
размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка

Селезенка
не пальпируется, безболезнена. При
осмотре в ее проекции выбуханий не
обнаружено.

При
перкуссии селезенки по Курлову:
продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Желчный пузырь

Пальпация
желчного пузыря.Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы
Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера,
Образцова-Мерфи, Курвуазье,
Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Поджелудочная
железа

Пальпация
поджелудочной железы.
Поджелудочная
железа не пальпируется. Болезненность
в треугольнике Шоффара не отмечается.
Болезненность в точке Дежардена
отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона,
Кача отрицательные.

Стул со слов больной
регулярный, 1 раз в сутки, оформленный
в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система
органов мочевыделения:

Осмотр:

Поясничной
области: покраснения, сглаживание
контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой
области: без изменений.

Пальпация:

Пальпация почек
по Образцову и Боткину: почки не
пальпируются.

Пальпация мочевого
пузыря: не пальпируется.

Пальпация
по ходу мочеточников (болевые точки):
безболезненна.

Перкуссия:

Поясничной
области:Симптом
Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого
пузыря: перкуторный звук над мочевым
пузырем тимпанический.

Мочеиспускание
безболезненное, регулярное, 4-5 раз в
день.

Соседние файлы в предмете Факультетская терапия

Источник