Перманентная форма фибрилляции предсердий история болезни

I. ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß

1. ________________________

2. 25.12.1969 ãîäà, 40 ëåò

3. Ðåñòîðàí «Ïàðòíåð», ãðóç÷èê

4. Àäðåñ____________________

5. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áûë äîñòàâëåí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè

II. ÀÍÀÌÍÅÇ(ANAMNESIS)

1.Æàëîáû

Ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè:

Ãëàâíûå æàëîáû:

— ñèëüíàÿ ïðèñòóïîîáðàçíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùàÿ, êóïèðóþùàÿñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ;

— ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé;

— îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû:

— íà îáùóþ ñëàáîñòü;

-ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.

2. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

Âïåðâûå ïðèñòóïû àðèòìèè âîçíèêëè 6 ëåò íàçàä.  òå÷åíèå 2003 ãîäà íåîäíîêðàòíî íàáëþäàëèñü ïðèñòóïû àðèòìèè (ñâÿçûâàåò ñ òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé). Âîçíèêàëè ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà; ãîëîâîêðóæåíèÿ; îäûøêà. Áîëè êóïèðîâàëèñü â òå÷åíèå 1,5-2 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ðèòìîíîðìà. Áîëüíîé 2 ðàçà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 9 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.  òå÷åíèå 5 ëåò ïðèñòóïû íå âîçîáíîâëÿëèñü. 2 ìàÿ 2010 ãîäà ó áîëüíîãî âíîâü âîçíèêëà ïðèñòóïîîáðàçíàÿ äàâÿùàÿ, æãó÷àÿ áîëü çà ãðóäèíîé, ñëàáîñòü è ãîëîâîêðóæåíèÿ. Áîëüíîé ïðèíÿë íèòðîñîðáèä, íà ÷òî îòðåàãèðîâàë ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 70/40 ìì ðò. ñò., ïðåäîáìîðî÷íûì ñîñòîÿíèåì. Ïîñëå ÷åãî áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ãäå áîëüíîìó êóïèðîâàëè ïðèñòóï ðàñòâîðîì ãåïàðèíà 5000 ÅÄ â/â, ðàñòâîðîì äîôàìèíà 4%-5 ìë â/â, îêñèãåíîòåðàïèåé, ðàñòâîðîì êåòîðîëà 30 ìë â/â. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.

3. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

 âîçðàñòå 5 ëåò ïåðåíåñ ñêàðëàòèíó, â 7 ëåòíåì âîçðàñòå êîðü.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàë.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûë.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

4. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé, çàïàõîâ ðàñòåíèé áîëüíîé íå îòìå÷àåò.

5. Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîãî ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà, åìó 63 ãîäà. Ìàòü áîëüíîãî, 62 ãîäà, ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Áðàòüåâ è ñåñòåð íå èìååò.

6. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ â ã.Êàçàíè, â ñðîê, îò 1-îé áåðåìåííîñòè. Âîçðàñò îòöà ïðè ðîæäåíèè — 23 ëåò, ìàòåðè — 22 ãîäà. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ. Õîäèòü íà÷àë â 1,5 ãîäà, ãîâîðèòü â 2, 5 ãîäà.

Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó, ó÷èëñÿ õîðîøî. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë.

Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ÏÒÓ ¹54.

Æèâåò â 1-êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñî âñåìè êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè, îäèí , íà 3-ì ýòàæå 5-ýòàæíîãî äîìà. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóåò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, ïðåäïî÷òåíèå îòäàåò ìÿñíûì áëþäàì.

Îòäûõàë åæåãîäíî, îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå àêòèâíîìó îòäûõó (ðàáîòà íà ñàäîâîì ó÷àñòêå).

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë áåç îñëîæíåíèé â âîçðàñòå 14-16 ëåò. Íå æåíàò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò: ïðèíèìàë àëêîãîëüíûå íàïèòêè ñ 22 ëåò 6-8 ðàç åæåíåäåëüíî, äî 100 ã âîäêè. Êóðèò ñ 25 ëåò, óïîòðåáëÿåò äî 20-25 ñèãàðåò â äåíü. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6?Ñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà, íå ïðåäñòàâëÿþùåå êàêèõ ëèáî áîëåçíåííûõ ïðîöåññîâ.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 166 ñì, ìàññà òåëà 74 êã. Èíäåêñ Êåòëå 26,9 êã/ì². Íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòàÿ, òóðãîð ñíèæåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Èìåþòñÿ ó÷àñòêè îáëûñåíèÿ â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.

Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ïîä íèæíèì óãëîì ëîïàòêè 1,5 ñì., íà æèâîòå íà óðîâíå ïóïêà 2ñì), ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì ñ ãîðîøèíó, ýëàñòè÷íû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå. Íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Òîíóñ ìûøö îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.

Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, àñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, áåç äåôîðìàöèé, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âûñîêèé, ðàçëèòîé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 2 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,

Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,

Âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 3+8= 11 ñì. êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå,

Ëåâàÿ — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå,

Âåðõíÿÿ — ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Ïóëüñ 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: íà ëåâîé ðóêå -145/90ìì ðò.ñò., íà ïðàâîé -145/90 ìì ðò.ñò.

Èññëåäîâàíèå âåí — áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Çàïàõà èçî ðòà íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Äåñíû áëåäíîãî ðîçîâîãî öâåòà, êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû õîðîøî.

Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 76 ñì. ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2, 5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè.

Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìåòîäàìè ïåðêóòîðíîé ïàëüïàöèè è àóñêóëüòî — àôôðèêöèè íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà.

Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó 10-9-8 ñì.

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè íà ãëóáîêîì âäîõå, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íåò. Ïðè ïåðêóññèè ñåëåçåíêè ïî X ðåáðó — äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 3 ñì (ìåæäó IX è XI ðåáðàìè). Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì.

IV. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè: WBC-6,2×103/ìì3, RBC-3,78 ×10 6/ìì3, HGB — 119ã/ë, HCT — 33,8ë%, PLT -179 ×10 3 /ìì 3, MCV(îáúåì ýðèòðîöèòîâ) — 89 ìì 3, MCH(ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â îòäåëüíûõ ýðèòðîöèòàõ â àáñîëþòíûõ åäèíèöàõ) — 31,5 pg, MCHC (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå) — 35,1 g/dl, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 57%, ìîíîöèòû — 4%, ëèìôîöèòû — 33%.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1015, ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ ìî÷è — êèñëàÿ, áåëîê îòðèöàòåëüíûé, ëåéêîöèòû — 1-2, ýïèòåëèé ïëîñêèé — 2-4 â ïîëå çðåíèÿ.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè: áèëèðóáèí îáùèé ïðÿìîé — 9, ñàõàð êðîâè — 4,9 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà êðîâè — 7,8 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê êðîâè — 72,66 ã/ë.

Êîàãóëîãðàììà: ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 89%, ÀÂÐ — 51 ñåê, ôèáðèíîãåí — 3 ã/ë, ýòàëîíîâûé òåñò îòðèöàòåëüíûé.

Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà

Ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

P I = 0 P II = 0 P III = 0 PQ —

Q I = 0 Q II = 0 Q III = 0 P II —

R I =5ìì R II = 4ìì R III = 2ìì QRS II = 0,06ñ

S I =1ìì S II = 6 ìì S III = 4 ìì QRST II = 0,33 ñ

T I =3ìì T II = 4ìì T III = 3 ìì RR II = 0,42 ñ

×ÑÑ = 143 óäàðîâ â ìèíóòó.

Ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.

Óãîë á = — 30

Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé òàõèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìû, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî, ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.

V. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîé äèàãíîç: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

 ïîëüçó äèàãíîçà: Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé — ñâèäåòåëüñòâóþò:

— æàëîáû áîëüíîãî íà ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùèå, êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ; ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé; îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå; ñëàáîñòü.

— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå, óêàçûâàþùèå íà íàëè÷èå ïðèñòóïîâ àðèòìèè â àíàìíåçå.

— äàííûå ÝÊÃ: îòñóòñòâèå çóáöîâ Ð ïåðåä êàæäûì êîìïëåêñîì QRS; íàëè÷èå âìåñòî çóáöîâ Ð âîëí f ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî ðàçìåðó, ôîðìå, ïðîäîëæèòåëüíîñòè; íåðåãóëÿðíîñòü ðèòìà(ðàçíûå ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíòåðâàëû R-R).

 ïîëüçó äèàãíîçà: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, III ñòåïåíü, ðèñê IV — ñâèäåòåëüñòâóþò:

— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå: íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ó ìàòåðè áîëüíîãî, 8 ëåò áåñïîêîèò ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå(165/110), êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì Ýíàïà;

— äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ;

— äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: ÝÊà ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: íàëè÷èå îòêëîíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, óãîë á = -30.

III ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:

— íàëè÷èå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà (ïî äàííûì ÝÊÃ).

III ñòåïåíü âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:

— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 165/110 (ïðè îïðåäåëåíèè èñïîëüçóåòñÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå).

Ðèñê IV âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— íàëè÷èÿ àññîöèèðîâàííîãî çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

 ïîëüçó äèàãíîçà Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À ñòàäèè, II êëàññ — ñâèäåòåëüñòâóþò:

— æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü;

— çàñòîé êðîâè â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ;

— íàëè÷èå ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.

II À ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:

— íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ( çàñòîÿ â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ);

— æàëîá áîëüíîãî: îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü;

— äàííûå ÝÊÃ: íàëè÷èå ýêã-ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

II êëàññ âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá áîëüíîãî: ëåãêîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî îáû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëü.

VI. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ

1. Â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ îäûøêè ëåæèò èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, ãèïîêñåìèÿ, à òàêæå ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè ëåãêèõ, ñâÿçàííîå ñ çàñòîåì êðîâè è èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì è òðåáóþùåå óñèëåíèÿ ðàáîòû äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.

2. Ïîâûøåííîå ÀÄ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïðè ñïàçìå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ èëè íåäîñòàòî÷íîì ðàñøèðåíèè àðòåðèîë íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà.

3. Ãîëîâíûå áîëè âîçíèêàþò çà ñ÷åò ñóæåíèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.

4. Áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî ñíàáæåíèÿ êèñëîðîäîì ñêåëåòíûõ ìûøö.

VII. ËÅ×ÅÍÈÅ

Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ñëåäóþùèå:

· Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà;

· Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé;

· Êîíòðîëü ×ÑÑ

· Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.

1)Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà. Ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ èñ÷åçàþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, óëó÷øàåòñÿ ãåìîäèíàìèêà, óìåíüøàåòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü , òðîìáîýìáîëèè).

Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ñåðäöà â ïåðâûå 2 ñóò ïðèìåíÿþò àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ êëàññîâ IÀ, IÑ, III. Ïðè íàëè÷èè ÈÁÑ, ñíèæåíèè ôðàêöèè âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèÿõ ïðîâîäèìîñòè àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ IÑ êëàññà ïðîòèâîïîêàçàíû. Ñëåäîâàòåëüíî â äàííîé ñèòóàöèè ïðåïàðàò âûáîðà — àìèîäàðîí, ââîäèìûé â äîçå 15 ìã/êã â/â áîëþñíî.

Rp.: Sol.Amiodaroni 5% — 3,0

D.t.d. ¹7 in amp.

S. Ââîäèòü â/â.

2) Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ðåêîìåíäóåòñÿ îðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå êîôå, êðåïêîãî ÷àÿ, èñêëþ÷èòü ïðèåì àëêîãîëÿ è êóðåíèå. Êîìáèíèðîâàííîå ïðèìåíåíèå àìèîäàðîíà è ìåòîïðîëîëà ñóêöèíàòà ïðè Àà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçû ïðèìåíÿåìûõ ÀÀÏ è ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî áîëåå ýôôåêòèâíîìó êîíòðîëþ óðîâíÿ ÀÄ, íî è ïðåäóïðåæäåíèþ ïàðîêñèçìîâ ÔÏ ó 71% ïàöèåíòîâ.

Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

3)Êîíòðîëü ×ÑÑ (óðåæåíèå ðèòìà ñåðäöà ïðè òàõèñèñòîëèè).Ó áîëüíûõ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ äëÿ óðåæåíèÿ ðèòìà ñåðäöà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå êëîôåëèíà, èìåþùåãî àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ñâîéñòâà.

Rp.: Tab. Clophelini 0,075

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.

4)Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé(ñòàðøå 65 ëåò, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ). Íàçíà÷åíèå íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ áîëüíûì ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ðåêîìåíäîâàíî ïðè íàëè÷èè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ñëåäîâàòåëüíî:

Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã

D.t.d. ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

5) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ âûçûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ðàçãðóçêó ìèîêàðäà âñëåäñòâèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, óâåëè÷åíèÿ äèóðåçà, óìåíüøåíèÿ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êîâ.

Ïðè ïðèåìå èíãèáèòîðîâ íóæíî èçáåãàòü ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ÍÏÂÑ.

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d ¹ 20

S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.

6) Íàçíà÷åíèå äèåòû: ñòîë ¹10.

IX. ÝÏÈÊÐÈÇ

_____, 40 ëåò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó 2.05.2010 ãîäà ñ äèàãíîçîì: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÃÁ III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ. Äèàãíîç ïîäòâåðæäåí àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè, æàëîáàìè áîëüíîãî, îáúåêòèâíûìè è èíñòðóìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè.

Ëå÷åíèå — ðåæèì îáùèé, äèåòà ¹10,

1. Rp.: Sol.Amiodaroni 5% — 3,0

D.t.d. ¹7 in amp.

S. Ââîäèòü â/â.

2. Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

3. Rp.: Tab. Clophelini 0,075

D.t.d ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.

4. Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã

D.t.d. ¹ 30

S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.

5. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d ¹ 20

S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Æàëîá ó áîëüíîãî íåò. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ×Ä — 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç è ñòóë â íîðìå. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.