Пищевое отравление у детей история болезни
Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Возраст: Пол: Постоянное Профессия: Дата Жалобы На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость. Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, История жизниКраткие биографические Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и Семейно-половой анамнез: Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью Трудовой анамнез: Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает Бытовой анамнез: Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми Питание: Регулярное, Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя Перенесенные заболевания: В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, В 12 лет перенесла гепатит А. Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь Аллергический анамнез: Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, Наследственность: Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Путь заражения пищевой. Источником развития данного Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 Температура тела 36.7 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые Влажность кожи нормальная, тургор сохранен. Ногти правильной формы, продольной исчерченности, Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков Кости: деформации, припухлости, болезненности при Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах Система органов дыхания Жалобы не предъявляет. Осмотр Нос: форма Гортань: без Грудная клетка: Пальпация Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Перкуссия На симметричных участках гр. кл. определяется ясный Аускультация Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Система органов Осмотр Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, Пальпация Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца — — — — — Конфигурация сердца нормальная. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин. Соотношение звучности тонов во всех точках правильные. Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы Исследование пульса Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных Система органов Желудочно-кишечный тракт Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход ЖИВОТ. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется Желудок: Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный. Система органов Жалобы Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения Осмотр Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в Перкуссия Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности Система половых органов Жалобы Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, Эндокринная система Жалобы Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, Осмотр Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности Пальпация При пальпации щитовидной железы она не увеличена, Нервная система Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение План обследования С целью установления окончательного клинического и — — — — — — Данные лабораторных, Общий анализ крови: — — — — — — — — — — — Общий анализ мочи: — — — — — — — — — — Биохимический анализ крови: — Бак. — РПГА ЭКГ: Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное Обоснование диагноза: Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени. Диагноз поставлен на основании: 1. 2.Анамнеза 3. На 3.Данных объективного осмотра: бледность кожных А (гастроинтестинальный 4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный Исходя Пищевая Дифференциальный диагноз: Дифференцировать Общие признаки такие как Проведем диф. диагностику с Принципы лечения: 1. 2. 3.Этиотропная 4.Патогенетическая А. Регидрон 1,5 Б. При 5.Витаминотерапия 6.Дезоинтоксикационная 7.Иммуностимулирующая 8.Восстановление Дневник. 18.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон 1,0 Трисоль 400 Глюконат 19.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон !,0 Трисоль 400 Глюконат Эпикриз. Больная Х. 26 лет поступила в стационар КИБ №3 17. 12. Из анамнеза известно, что на кануне заболевания Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Ñâåäåíèÿ î áîëüíîì è æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îïèñàíèå áîëüíîãî ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå áàêòåðèàëüíîãî ïèùåâîãî îòðàâëåíèå íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Ïðîâåäåíèå ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èìåíè È.Ì. Ñå÷åíîâà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (Ñå÷åíîâñêèé Óíèâåðñèòåò)
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êóðàòîð ñòóäåíòêà 95 ãðóïïû
5 êóðñà ÖÈÎÏ ÌÁ
Âåäåðíèêîâà Äàðüÿ Âëàäèìèðîâíà
Ïðåïîäàâàòåëü ê.ì.í., äîöåíò
Ñâèðèäîâà Ìàðèÿ Áîðèñîâíà
Ìîñêâà 2017
Ïàñïîðòíûå äàííûå
ÔÈÎ: Ñ.Ý.Ô.
Âîçðàñò: 22 ãîäà
Ïîë: æåíñêèé
Ïðîôåññèÿ: ôåëüäøåð ñêîðîé ïîìîùè
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ìîñêâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 15:00 17.04.2017
Íîìåð ïàëàòû: 46
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè (19.04.2017 — 4 äåíü áîëåçíè):
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îòñóòñòâèå ñòóëà ñ âå÷åðà 17.04.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (17.04.2017 — 2 äåíü áîëåçíè):
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà òóïûå íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è çàãðóäèííîé îáëàñòè, òîøíîòó, ðâîòó æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì (âîäîé) äî 15 ðàç â ñóòêè, âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé äî 12 ðàç â ñóòêè, ñóõîñòü âî ðòó, ñóõîñòü êîæè, ñíèæåíèå îáúåìà ìî÷è, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,7 °Ñ, ñèëüíóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, «ìóøêè» ïåðåä ãëàçàìè, ÷óâñòâî ñâåäåíèÿ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Anamnesismorbi
Âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 16.04. ïðèìåðíî â 16:00, ïàöèåíòêà ïî÷óâñòâîâàëà òîøíîòó, êîòîðàÿ íå ïðîõîäèëà â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ. Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè îíà âûïèëà ñòàêàí ðàçâåäåííîé ìàðãàíöîâêè äëÿ òîãî, ÷òîáû ñïðîâîöèðîâàòü ðâîòó. Ðâîòà áûëà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì, îáëåã÷åíèÿ íå ïðèíåñëà, ïîÿâèëàñü ñèëüíàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ðâîòà âîçîáíîâèëàñü, ñ âå÷åðà äî óòðà ñëåäóþùåãî äíÿ äî 15 ðàç. Ïàöèåíòêà ïðèíèìàëà àêòèâèðîâàííûé óãîëü (6 òàáëåòîê) è ôîñôàëþãåëü. Ïðèñîåäèíèëñÿ îäíîêðàòíûé îôîðìëåííûé ñòóë, çàòåì ÷åòûðåõêðàòíûé êàøèöåîáðàçíûé ñòóë áåç ïðèìåñåé, ïîñëå ÷åãî èñïðàæíåíèÿ ïðèíÿëè âèä ïðîçðà÷íîé æèäêîñòè, êîòîðûå íå ïðåêðàùàëèñü âåñü âå÷åð è áîëüøóþ ÷àñòü íî÷è. Ïàöèåíòêà îòìå÷àëà ñèëüíóþ ñëàáîñòü, îçíîá, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò. Ïåðåä ñíîì ïàöèåíòêà ñíîâà ïðèíÿëà ðàñòâîð ìàðãàíöà (3 ñòàêàíà), ïîñëå ÷åãî áûëà îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ïðèíåñøàÿ îáëåã÷åíèå. Íî÷üþ áîëüíàÿ ïðîñûïàëàñü îò ñóõîñòè âî ðòó, ñèëüíîé æàæäû, îçíîáà. 17.04 óòðîì ðâîòà (äî 6 ðàç) è ïîíîñ âîçîáíîâèëèñü, òåìïåðàòóðà òåëà áûëà 37,7 °Ñ, ïàöèåíòêà îòìå÷àëà ñèëüíóþ ñëàáîñòü, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ÷óâñòâî ñâåäåíèÿ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ìî÷åîòäåëåíèÿ íå áûëî ñ 3 ÷àñîâ íî÷è äî 12 ÷àñîâ óòðà. Ïàöèåíòêà âûçâàëà ÑÌÏ, åé áûë ââåäåí ìåòîêëîïðàìèä è ïîñòàâëåíà êàïåëüíèöà ñ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì, òåìïåðàòóðà òåëà áûëà 37,5 °Ñ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100 è 60. Íà ÑÌÏ áûëà äîñòàâëåíà â ïðèåìíîå îòäåëåíèå èíôåêöèîííîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹2 è ãîñïèòàëèçèðîâàíà.
 îòäåëåíèè ïàöèåíòêå ñäåëàëè 3 âíóòðèâåííûå èíôóçèè ôèçðàñòâîðà, ïîñëå ÷åãî â 7 âå÷åðà âîññòàíîâèëîñü ìî÷åîòäåëåíèå. Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, åé áûëè íàçíà÷åíû êðåîí è ãëþêîíàò êàëüöèÿ. Áîëüíàÿ â òå÷åíèå äíÿ îòìå÷àëà òîøíîòó áåç ðâîòû, òóïûå íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé è çàãðóäèííîé îáëàñòè, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñëàáîñòü. Óòðîì 18.04 ïàöèåíòêå äàëè öåðóêàë â òàáëåòêàõ, áåç ýôôåêòà, ïîçæå öåðóêàë áûë ââåäåí âíóòðèìûøå÷íî, ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Âå÷åðîì, ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, îíà ïðèíÿëà àëìàãåëü, ïîñëå êîòîðîãî áîëè ïðåêðàòèëèñü. 19.04 ïîÿâèëñÿ àïïåòèò, íî ïðèñóòñòâîâàëà ëåãêàÿ òîøíîòà. Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò ïîòåðþ â âåñå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå ñ ïðèåìîì ïèùè (ìàíòû, ïàõëàâà, êëþêâåííûé ìîðñ) â çàâåäåíèè îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ âå÷åðîì 15.04. Êðîìå íåå ýòó ïèùó íèêòî íå óïîòðåáëÿë. Äîìà åäó ãîòîâèò ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðîäóêòû ïîêóïàåò â ìàãàçèíå ðÿäîì ñ äîìîì. Ïüåò ôèëüòðîâàííóþ êèïÿ÷åíóþ âîäó. Äèåòó íå ñîáëþäàåò.
Ïàöèåíòêà ðàáîòàåò ôåëüäøåðîì ÑÌÏ, ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ ìîëîäûì ÷åëîâåêîì, æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò, ìîåò ðóêè ïåðåä êàæäûì ïðèåìîì ïèùè.
Çà ïîñëåäíèé ãîä çà ïðåäåëû ÐÔ íå âûåçæàëà. Ñ æèâîòíûìè íå êîíòàêòèðîâàëà. Óêóñîâ íàñåêîìûõ íå îòìå÷àëà.
Êîíòàêòû ñ ëèõîðàäÿùèìè è èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Anamnesisvitae
Ðîäèëàñü â Óçáåêèñòàíå, âûðîñëà â Ìîñêâå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  äåòñòâå ÷àñòî áîëåëà àíãèíîé. Îêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ðàáîòàåò ïî ñïåöèàëüíîñòè ôåëüäøåðîì ÑÌÏ. Ìåíàðõå â 13 ëåò, öèêë 30 äíåé. Áåðåìåííîñòåé íå áûëî, èñïîëüçóåò âàãèíàëüíîå êîëüöî äëÿ êîíòðàöåïöèè. Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è ñèëüíîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. ÂÈ×, ãåïàòèòû, òóáåðêóëåç, ÈÏÏÏ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò.
Statuspraesens
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 °Ñ.
ÀÄ 120 è 80. ×ÑÑ — 68. Ðîñò 160 ñì, âåñ 58 êã, ÈÌÒ 22.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: îêðàñêà êîæè ñìóãëàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Òóðãîð íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåí. Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ áëåäíî-ðîçîâàÿ.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî è ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè îñìîòðå íå âèäíû, äîñòóïíû äëÿ ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííû, íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ ïðèëåæàùèìè òêàíÿìè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Ïðèëåãàþùèå ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì êîæíûå ïîêðîâû è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ íå âûÿâëåíî, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåâûå îùóùåíèÿ ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè ÿðåìíûå âåíû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ.
Ïðè îñìîòðå ãðóäíîé êëåòêè îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå. Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå III ðåáðà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 68 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå. ÀÄ 120 è 80 ìì.ðò.ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè íå ñíèæåíà. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ íå âûÿâëåíî. ×ÄÄ — 16 â ìèíóòó.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî âî âñå îòäåëû. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Ïðè ñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ, âûïÿ÷èâàíèé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò, ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2-2,5 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðî÷èå îòäåëû êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè êðóãëûé, ãëàäêèé, ïëîòíûé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñòóë îòñóòñòâóåò ñ âå÷åðà 17.04.
Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé îáëàñòüþ æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó: 9 ñì ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, 8 ñì ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè, 7 ñì ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Áîëüíàÿ îòìå÷àåò íåáîëüøîå óìåíüøåíèå îáúåìà ìî÷è. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòíà, ýìîöèîíàëüíûé ôîí óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Íàðóøåíèé âîñïðèÿòèÿ è ìûøëåíèÿ íåò.Ñëóõ è çðåíèå â íîðìå. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèé â êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íåò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (óñêîðåíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà);
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (èñêëþ÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà — àìèëàçà);
3. Ýëåêòðîëèòíûé è ãàçîâûé ñîñòàâ êðîâè, ÊÙÑ (îïðåäåëåíèå ñòåïåíè äåãèäðàòàöèè è òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ);
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (êîíòðîëü ôóíêöèè ïî÷åê, èñêëþ÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà — äèàñòàçà);
5. Êîïðîôèëüòðàò íà âèðóñíûå àíòèãåíû (èñêëþ÷åíèå ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèè);
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà, ðâîòíûõ ìàññ è èñïðàæíåíèé;
7. ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (èñêëþ÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû);
8. ÝÊà (èñêëþ÷åíèå àáäîìèíàëüíîé ôîðìû èíôàðêòà ìèîêàðäà);
9. Êîíñóëüòàöèÿ õèðóðãà (èñêëþ÷åíèå õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè — îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, îñòðîãî àïïåíäèöèòà);
10. Êîíñóëüòàöèÿ ãèíåêîëîãà (èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ïîëîâîé ñèñòåìû).
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Òàáëèöà. Îáùèé àíàëèç êðîâè (17.04.17)
Îáîçíà÷åíèå | Ðåçóëüòàò | Åä. èçìåðåíèé | Íîðìà | Îòêëîíåíèå |
WBC | 8,2 | 109/L | 4.0-9.0 | |
PCT | 0,11 | % | 0.15-0.4 | v |
RBC | 4,53 | 1012/L | 3.8-5.8 | |
HGB | 140 | g/L | 117-174 | |
HCT | 39,4 | % | 36.0-51.0 | |
MCV | 87 | fL | 80-100 | |
MCH | 30,9 | pG | 27,0-35,0 | |
MCHC | 355 | g/dL | 310-370 | |
RDW | 15,4 | % | 11,5-14,5 | ^ |
PLT | 166 | g/L | 160-360 | |
MPV | 6,8 | fL | 7,5-10,5 | v |
PDW | 11,6 | % | 11,5-14,5 | |
ÑÎÝ | 24 | ìì/÷ | 2-15 | ^ |
LY | 15,5 | % | 19-45 | v |
MO | 1,3 | % | 3-11 | v |
GR | 83,2 | % | 45-80 | ^ |
ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé áàêòåðèàëüíûé ïèùåâîé îòðàâëåíèå
Çàêëþ÷åíèå: âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî.
Òàáëèöà.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (18.04.17)
Îáîçíà÷åíèå | Ðåçóëüòàò | Åä. èçìåðåíèé | Íîðìà | Îòêëîíåíèå |
Õîëåñòåðèí | 4,0 | ììîëü/ë | 3,9-6,9 | |
Ìî÷åâèíà | 2,9 | ììîëü/ë | 2,5-8,5 | |
Êðåàòèíèí | 100 | ìêìîëü/ë | 53-115 | |
Áèëèðóáèí | 7,5 | ìêìîëü/ë | 3-17 | |
ÀËÒ | 20 | ÅÄ/ë | 3-41 | |
ÀÑÒ | 28 | ÅÄ/ë | 2-37 | |
Ãëþêîçà | 4,8 | ììîëü/ë | 3,9-5,8 | |
Îáùèé áåëîê | 67,8 | ã/ë | 64-83 |
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè íå âûÿâëåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå, äåãèäðàòàöèÿ II ñò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Ó÷èòûâàÿ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà (òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òóïûå íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè, ìíîãîêðàòíûé æèäêèé îáèëüíûé ñòóë), ñèíäðîìà äåãèäðàòàöèè (ñóõîñòü âî ðòó, ñóõîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, æàæäà, ñíèæåíèå äèóðåçà, ÷óâñòâî ñâåäåíèÿ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 100 è 60 ìì.ðò.ñò.), ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,7 ?Ñ, îçíîá), à òàêæå äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (ïðèåì ïèùè â çàâåäåíèè îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ âå÷åðîì 15.04.), íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (âå÷åðîì 16.04 — ÷åðåç 24 ÷àñà) è äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ (ïðèìåðíî 48 ÷àñîâ) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç áàêòåðèàëüíîãî ïèùåâîãî îòðàâëåíèÿ.
Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíòòå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òóïûå íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè, èçìåíåíèå õàðàêòåðà ñòóëà — âíà÷àëå îôîðìëåííûé, çàòåì êàøèöåîáðàçíûé, äàëåå ìíîãîêðàòíûé æèäêèé îáèëüíûé áîëåå 10 ðàç).
Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè ìíîãîêðàòíîé ðâîòû áîëåå 12 ðàç, æèäêîãî ñòóëà áîëåå 10 ðàç, ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 100 è 60 ìì.ðò.ñò., ïðèçíàêîâ äåãèäðàòàöèè II ñòåïåíè, ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,7 ?Ñ).
Äåãèäðàòàöèÿ II ñòåïåíè ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá è äàííûõ àíàìíåçà (ðâîòà áîëåå 12 ðàç, ÷àñòûé æèäêèé ñòóë áîëåå 10 ðàç, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà, ñíèæåíèå äèóðåçà, ÷óâñòâî ñâåäåíèÿ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ñóõîñòü ñëèçèñòûõ è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå òóðãîðà êîæè, ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 100 ìì.ðò.ñò).
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1.Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò òå÷åíèÿ ñàëüìîíåëëåçà
 ïîëüçó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ãîâîðèò îñòðîå íà÷àëî ñ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (îçíîá, æàð, ëîìîòà â òåëå, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà äî 39 ?Ñ) äî ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ãàñòðîýíòåðèòà. Äàëåå ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå (ñïàñòè÷åñêîãî õàðàêòåðà), òîøíîòà, æèäêèé çëîâîííûé çåëåíîâàòûé ñòóë ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû».  ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî (îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòêè), óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ðâîòà âûÿâëÿåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 2-3 äíåé, çàòåì ñïîíòàííî èñ÷åçàåò è äîìèíèðóåò äèàðåéíûé ñèíäðîì.
Ïàöèåíòêà îòðèöàåò óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ ïðîìûøëåííîãî æèâîòíîâîäñòâà è ïòèöåâîäñòâà. Òàêæå îíà îïèñûâàåò äðóãîé õàðàêòåð ñòóëà. Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì âûðàæåí ñëàáåå, õàðàêòåð áîëåé â æèâîòå ðàçíèòñÿ.
 êà÷åñòâå ýêñïðåññ äèàãíîñòèêè ìîæíî ïðîâåñòè ÐÊÀ, ÈÔÀ èëè ÐËÀ, à òàêæå îïðåäåëèòü àíòèòåëà ê ñàëüìîíåëëåçíûì àíòèãåíàì â ÐÏÃÀ. Âîçìîæåí ïîñåâ íà äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïèòàòåëüíûå ñðåäû (ñðåäà Ïëîñêèðåâà).
2.Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò òå÷åíèÿ øèãåëëåçà
Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèì âàðèàíòîì øèãåëëåçà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî (4% âñåõ øèãåëëåçîâ). Äëÿ äàííîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî îñòðîå íà÷àëî ñ îäíîâðåìåííûì ðàçâèòèåì ëèõîðàäêè, ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè è îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà: ïîâòîðíàÿ ðâîòà, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, ïîíîñ ñ îáèëüíûìè âîäÿíèñòûìè èñïðàæíåíèÿìè áåç ïðèìåñåé íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Êîðîòêèé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä (6-12 ÷àñîâ).
Ó ïàöèåíòêè ñèìïòîìû ðàçâèëèñü ÷åðåç 24 ÷àñà, áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè èìåëè òóïîé íîþùèé õàðàêòåð.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ìåòîä ýêñïðåññ äèàãíîñòèêè — îïðåäåëåíèå àíòèãåíîâ âîçáóäèòåëÿ â êîïðîôèëüòðàòå ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè êîàããëþòèíàöèè. Ìîæíî ïðîèçâåñòè áàê. ïîñåâ èñïðàæíåíèé íà ñðåäû Ýíäî, Ïëîñêèðåâà, Ëåâèíà.
3.Õîëåðà
Äëÿ õîëåðû õàðàêòåðíûñëåäóþùèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå: ïðåáûâàíèå â î÷àãàõ çàáîëåâàíèÿ õîëåðîé, êîíòàêò ñ áîëüíûìè è óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ, äîñòàâëåííûõ èç î÷àãîâ èíôåêöèè. Õàðàêòåðíî îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ äèàðåè, áûñòðî ïðèîáðåòàþùåé âîäÿíèñòûé áåñêàëîâûé õàðàêòåð, à çàòåì âèä «ðèñîâîãî îòâàðà», óâåëè÷åíèå îáú¸ìà ñòóëà â äèíàìèêå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, îòñóòñòâèå áîëåé â æèâîòå è èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåå ïðèñîåäèíåíèå ðâîòû, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèå, è íå ñîïðîâîæäàåìîé ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé, ðàííåå áûñòðîå ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ îáåçâîæèâàíèÿ âïëîòü äî IV ñòåïåíè.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ïàöèåíòêè íå ñîîòâåòñòâóåò âûøåîïèñàííîìó, áîëüíàÿ íå áûëà â ýíäåìè÷íûõ ïî õîëåðå ðåãèîíàõ è íå óïîòðåáëÿëà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, ïðèâåçåííûå èç íèõ, â êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè íå âñòóïàëà. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ òîøíîòû è ïîñëåäóþùåé ðâîòû, ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèå, ÷òî â êîðíå íå ñîîòâåòñòâóåò òå÷åíèþ õîëåðû. Òàêæå ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íàëè÷èå ëèõîðàäêè è òóïûõ íîþùèõ áîëåé â ýïèãàñòðèè. Ñòóë èìååò äðóãîé õàðàêòåð.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ìîæíî ñäåëàòü ïîñåâ èñïðàæíåíèé, ðâîòíûõ ìàññ, æåë÷è íà æèäêèå èëè òâåðäûå ùåëî÷íûå ñðåäû íàêîïëåíèÿ.
4.Ðîòàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ
Õàðàêòåðíà êðàòêîâðåìåííàÿ óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ïðèçíàêè ãàñòðîýíòåðèòà áåç âûðàæåííîãî îáåçâîæèâàíèÿ, äîìèíèðîâàíèå ðâîòû íàä ïîíîñîì, áîëè â æèâîòå íå òèïè÷íû, ÷àñòûé ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå (ïîÿâëåíèå íàñìîðêà, çàëîæåííîñòè íîñà, ñóõîãî êàøëÿ, ïåðøåíèÿ â ãîðëå). Çàáîëåâàíèå íîñèò õàðàêòåð ãðóïïîâûõ âñïûøåê â äåòñêèõ îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâàõ.
Ó ïàöèåíòêè íå áûëî ðåñïèðàòîðíîãî ñèíäðîìà, èìåëèñü áîëè â æèâîòå, ýïèä?