Почечная колика мочекаменная болезнь история болезни

Ïîñòîÿííàÿ òóïàÿ áîëü âíèçó æèâîòà ñïðàâà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà îáëàñòü ïîÿñíèöû è ïóïêà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, òåíåçìàìè è ÷àñòûìè áîëåçíåííûìè ïîçûâàìè íà ìî÷åèñïóñêàíèå. Îáíàðóæåíèå ó áîëüíîé êàìíÿ â âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé

Êóðñ óðîëîãèè

Çàâ. Êóðñîì Áèòååâ Â. Õ.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû Ë-401

Ðîññèíñêàÿ Ëþäìèëà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíàÿ:

Âîçðàñò: 55 ëåò.

Äèàãíîç: ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà

Êèðîâ 2003 ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Ô. È. Î. —

2. Ãîä ðîæäåíèÿ — 1948.

3. Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåðêà

4. Ïðîôåññèÿ — âàõò¸ð

5. Àäðåñ —

6. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — çàìóæåì.

Æàëîáû

Æàëóåòñÿ íà ïîñòîÿííóþ òóïóþ áîëü âíèçó æèâîòà ñïðàâà, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ íà îáëàñòü ïîÿñíèöû è ïóïêà, íèêóäà íå îòäàþùóþ, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, òåíåçìàìè è ÷àñòûìè áîëåçíåííûìè ïîçûâàìè íà ìî÷åèñïóñêàíèå. Ïûòàëàñü êóïèðîâàòü áîëü òåìïàëãèíîì. Áîëüíàÿ íå íàõîäèëà ñåáå ìåñòà.

Anamnesis morbid

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 1:30 òîãî æå äíÿ, êîãäà âíåçàïíî ïîÿâèëèñü âûøåîïèñàííûå áîëè ñïðàâà âíèçó æèâîòà. Áîëüíàÿ ïðèíÿëà òåìïàëãèí — áîëü óòèõëà íà 15 ìèíóò, çàòåì âîçíèêëà âíîâü. Áîëü ñîïðîâîæäàëàñü ÷óâñòâîì òîøíîòû è ÷àñòûìè ïîçûâàìè íà ìî÷åèñïóñêàíèå. Â 3:30 áîëüíàÿ âûçâàëà ñêîðóþ è áûëà äîñòàâëåíà â ÃÁ N6. Â ïðè¸ìíîì ïîêîå áîëüíóþ ñòîøíèëî.

Ïîäîáíûå ÿâëåíèÿ îòìå÷àåò âïåðâûå.

Anamnesis vitae

ÔÈÎ ðîäèëàñü â ã. Êèðîâå, áûëà âòîðûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Äåòñòâî è þíîñòü ïðîøëè áåç îñîáåííîñòåé: îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè íå íàáëþäàëîñü, ïåðåíåñëà âñå äåòñêèå èíôåêöèè. Îòìå÷àåò ÷àñòûå ÎÐÇ â äåòñòâå.

Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Âñþ æèçíü ðàáîòàëà âàõò¸ðîì â ðàçëè÷íûõ îðãàíèçàöèÿõ. Ðàáîòó ñ ïðîôåññèîíàëüíûìè âðåäíîñòÿìè íå ñâÿçûâàåò.

Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çàìóæåì. Îòìå÷àåò 5 áåðåìåííîñòåé è äâîå ðîäîâ.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñòåïåíè, äåêîìïåíñèðîâàííàÿ.

Íå ïåðåíîñèò ïåíèöèëëèí, òåòðàöèêëèí.

Îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ, óäàëèëè ãëàíäû.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

Êîæâåí çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âèðóñíûé ãåïàòèò — îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå ÿñíîå

Êîæíûå ïîêðîâû íà ëèöå ãèïåðåìèðîâàíû

Öèàíîçà íåò

Êîæà íîðìàëüíîé óïðóãîñòè è âëàæíîñòè

Îò¸êîâ íåò

×ÄÄ 16 â ìèíóòó

Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íà ñòîïàõ ñîõðàíåíà

Ïåðèôåðè÷åñêèå ËÓ íå óâåëè÷åíû

Ìîëî÷íûå æåëåçû â íîðìå

Ãðàíèöû ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî, òîíû ïðèãëóøåíû

×ÑÑ 48 óä./ìèí. ÀÄ 180/100

Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé ïî ëåâîìó ôëàíãó

Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà

Ìî÷åèñïóñêàíèå — ó÷àù¸ííûå ïîçûâû

Íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûé

Ñòóë áûë 31/10.

Ðîñò 158 ñì, âåñ 80 êã.

Îñìîòð ïî ñèñòåìàì

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Ñòàòè÷åñêèé îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë >90. Âûáóõàíèé è çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð áëèæå ê ãîðèçîíòàëüíîìó. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî, êîíòóðû èõ âèäíû. Óãîë ãðóäèíû íå âûðàæåí. Áîêîâîé ðàçìåð ïðåîáëàäàåò íàä ïåðåäíåçàäíèì. Áðþøíîé îòäåë ïðåîáëàäàåò íàä ãðóäíûì.

Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè

Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. ×ÄÄ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà ñîõðàíåíî. Âûáóõàíèé è çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ïðè äûõàíèè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ðåçèñòåíòíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ð¸áåð è ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âî âñå îòäåëû ëåãêèõ ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû è øóì ïëåñêà íà îùóïü íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåãêîãî:

Ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VI øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà — 5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Îêîëîãðóäèííàÿ	V ìåæðåáåðüå	—
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	VI ðåáðî	—
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VII ðåáðî	VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VIII ðåáðî	VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	IX ðåáðî	IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ	X ðåáðî	X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ:

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ Ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Íà âäîõå	Íà âûäîõå	Ñóììàðíàÿ	Íà âäîõå	Íà âûäîõå	Ñóììàðíàÿ
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	1,5	1,5	3
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5
Ëîïàòî÷íàÿ	2	2	4	2	2	4

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Äåòàëüíûé îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è øåéíûõ âåí.

Âèäèìîé ïóëüñàöèè âèñî÷íûõ, ñîííûõ, â ÿðåìíîé ÿìêå, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íåò. Âåííûé ïóëüñ îòñóòñòâóåò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ×ÑÑ 48 óä./ìèí., ñèëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ìÿãêèé, ìàëûé, íèçêèé è ñêîðûé. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà òûëüíîé ñòîðîíå ñòîïû îïðåäåëÿåòñÿ. Ïñåâäîêàïèëëÿðíûé ïóëüñ Êâèíêå îòñóòñòâóåò.

Íà ñîííûõ, áåäðåííûõ àðòåðèÿõ è ÿðåìíîé âåíå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÀÄ = 180/110

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà («ñåðäå÷íûé ãîðá») îòñóòñòâóåò

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ëåãî÷íîãî ñòâîëà, àîðòû, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà è ýïèãàñòðàëüíîãî ïóëüñà íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçàöèÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå ñìåùàåìûé.

Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.

Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.

Øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íà îùóïü íåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå;

ëåâàÿ — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå;

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ II ðåáðà íà 1ñì êíàðóæè îò ëåâîé ãðóäèíîé ëèíèè;

òàëèÿ ñåðäöà — ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè â III ìåæðåáåðüå.

Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà:

âî II ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñïðàâà è ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû — ñëåâà;

øèðèíà 6 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå;

ëåâàÿ — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè;

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà íà 1ñì ëåâåå îò ëåâîé ãðóäèíîé ëèíèè;

êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — àîðòàëüíàÿ

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ðàâåí 16 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû ñåðäöà: ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 48 óä/ìèí., àêöåíò II òîíà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ðèòì ïðàâèëüíûé, äâó÷ëåííûé. Øóìîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, áåç íàëåòà. Ìèíäàëèíû áåç îñîáåííîñòåé. Íåïðèÿòíîãî çàïàõà íåò.

Äåòàëüíûé îñìîòð æèâîòà

Ïðè äåòàëüíîì îñìîòðå æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íå âçäóò, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè âèäåí ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö, âèäèìûå îïóõîëè è ãðûæè îòñóòñòâóþò, ðàñøèðåíèÿ âåíîçíîé ñåòè íåò, áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïàëüïàöèÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé, øóìà ïëåñêà íåò.

Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ.

Áåç ïàòîëîãèè.

Ïåðêóññèÿ

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñëûøåí êèøå÷íûé òèìïàíèò.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåííàÿ, ðàâíîìåðíàÿ.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè.

Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå îðäèíàòû ïî Êóðëîâó: 9 — 8 — 7. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãë¸ííûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé.

Îò èññëåäîâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè áîëüíàÿ îòêàçàëàñü.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:

Îñìîòð îáëàñòè ïî÷åê -ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, ñêîëèîçà, ãèïåðåìèè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Âûáóõàíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íàä ïî÷êàìè è ìî÷åâûì ïóçûðåì íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.

Ïåðêóññèÿ — ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà.

Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè íàäëîáêîâîé îáëàñòè ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, æèçíè è îáúåêòèâíûõ äàííûõ áûë ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñïðàâà.

Ïëàí äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Àíàëèç êðîâè íà RW

2. Îáùèé àíàëèç êðîâè + ìî÷åâèíà, ñàõàð, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ïðîòðîìáèí, êðåàòèíèí.

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è, ïîñåâ ìî÷è, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.

4. ÝÊÃ

5. Îáçîðíàÿ óðîãðàôèÿ

6. ÓÇÈ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

7. Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ.

1. RW îòðèöàòåëüíà

2. ÎÀÊ:

Hb — 148 ã/ë

Ýð — 4,7 *10^12/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,93

Ëåéêîöèòû — 7,4*10^9/ë

Ïß — 3%

Ñß — 71%

Ýîçèíîôèëû — 2%

Ëèìôîöèòû — 23%

Ìîíîöèòû — 21%

ÑÎÝ — 6

Áèëèðóáèí — 20,9 ììîëü/ë

Ïðÿìîé — 4,1 ììîëü/ë

Íåïðÿìîé — 16,8

Ñàõàð — 4,7 ììîëü/ë

Ìî÷åâèíà — 8,1 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 6,1 ììîëü/ë

Áåòà-ëèïîïðîòåèäû — 50 ììîëü/ë

ÏÒÈ — 90%

3. ÎÀÌ

Öâåò — ñðåäíå æ¸ëòûé

Ìóòíàÿ

Ïëîòíîñòü — 1017

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê — 0,099

Ãëþêîçà — íå îáíàðóæåíà

Ýðèòðîöèòû — 3 â ïîëå çðåíèÿ

Áàêòåðèè +

4. Çàêëþ÷åíèå ïî ÝÊÃ: PQ = 0,136 ñ, P = 0,11 ñ, QRS = 0,087 ñ, QT = 0,369 ñ. ×ÑÑ = 67 óäàðîâ â ìèíóòó, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà ãîðèçîíòàëüíà. Ðèòì ñèíóñîâûé. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Äèôôóçíîå èçìåíåíèå ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — êàìåíü âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà è îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü ñïðàâà(?), ÀÃ II.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: Æàëîáû íà âíåçàïíî ïîÿâèâøóþñÿ ðåçêóþ áîëü âíèçó æèâîòà ñïðàâà. Áîëüíàÿ íå íàõîäèëà óäîáíîãî ïîëîæåíèÿ. Áîëü ñîïðîâîæäàëàñü òåíåçìàìè, ÷àñòûìè ïîçûâàìè íà ìî÷åèñïóñêàíèå, òîøíîòîé, ðâîòîé; áîëü íå ñíèìàëàñü áîëåóòàëÿþùèìè ñðåäñòâàìè, ÷òî òèïè÷íî äëÿ ïðèñòóïà ïî÷å÷íîé êîëèêè. Èç àíàìíåçà — áîëü ïîÿâèëàñü âíåçàïíî, ÷òî òàê æå õàðàêòåðíî äëÿ ïðèñòóïà ïî÷å÷íîé êîëèêè. Îáúåêòèâíî — îáíàðóæåíèå êàìíÿ â âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.

êàìåíü ìî÷åòî÷íèê áîëü æèâîò

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Îñòðûé àïïåíäèöèò — òàê æå íàáëþäàþòñÿ îñòðûå áîëè âíèçó æèâîòà ñïðàâà, ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ òåíåçìàìè è ÷àñòûìè ïîçûâàìè íà ìî÷åèñïóñêàíèå (ïðè òàçîâîì ðàñïîëîæåíèè àïïåíäèêñà), òîøíîòîé è ðâîòîé. Íî àïïåíäèêñ áûë óäàë¸í â 1996 ãîäó.

Ïå÷¸íî÷íàÿ êîëèêà — áîëè òàê æå ñïðàâà, íî â ïîäðåáåðüå è ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå; èððàäèèðóþò â ïðàâîå ïëå÷î, ëîïàòêó. Áîëè ïðèñòóïîîáðàçíûå. Ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè è âîçìîæíà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì II

2. Äèåòà 10

3. Íîøïà 2,0 â/ì 3 ðàçà â äåíü

4. Öèñòèíîë 15 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü

5. Áàðàëãèí 3,0 â/ì ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ

6. Ýíàëàïðèë 5 ìã 3 ðàçà â äåíü

7. Ìî÷åãîííûé ñáîð 3 ðàçà â äåíü

8. Ðàñòâîð NaCl 0,9%, 400 ìë, â/â 2 ðàçà â äåíü.

Ïðîãíîç

Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Èíòåíñèâíûå íîþùèå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëè â ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òîøíîòà, ðâîòà, ó÷àùåííûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, äèàñòàçû êðîâè. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è ïî÷å÷íûõ êîëèê.

Ðóáðèêà	Ìåäèöèíà
Âèä	èñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûê	ðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ	23.03.2009
Ðàçìåð ôàéëà	21,1 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà óðîëîãèè è íåôðîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð íåéìàðê À.È.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í. àññèñòåíò Ìóçàëåâñêàÿ È.È.

Êóðàòîð: Êîíêèí À.Þ. 427ãð.

Áîëüíîé: ÔÈÎ19ëåò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñëåâà.

Áàðíàóë 2006ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå:

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 19ëåò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Áàðíàóë,

Ìåñòî ðàáîòû: ÀÃÓ ñòóäåíò 3ãî. êóðñà

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó:10.02.2006ã.

Äàòà êóðàöèè: 14.02.2006ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñëåâà.

Æàëîáû:

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: èíòåíñèâíûå íîþùèå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëè â ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òîøíîòó, ðâîòó, ó÷àùåííûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38°Ñ.

Ðîäèëñÿ 1986 ãîäó. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.

Òðàâì íå áûëî.

Îïåðàöèè: òîíçèëýêòîìèÿ, àäåíýêòîìèÿ.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.

Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Ïóëüñ 82 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.

×ÑÑ 82 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.

Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.

Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.

Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. ãðûæåâûõ âîðîò íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.

Ïîäîáíûå äîêóìåíòû

Ïîíÿòèå è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, äèàãíîñòèðîâàíèå è ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà êàê íåîòëîæíîå ñîñòîÿíèå, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ îñòðûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïåðâàÿ ïîìîùü. Ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
êîíòðîëüíàÿ ðàáîòà [20,8 K], äîáàâëåí 04.12.2010
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [21,0 K], äîáàâëåí 13.12.2014
Áîëè â æèâîòå íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì, ÷àñòûå ïîçûâû ê ìî÷åèñïóñêàíèþ, áîëåçíåííîñòü è îùóùåíèå ææåíèÿ â êîíöå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ðåçêîå ñíèæåíèå àïïåòèòà. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò. Ïðîòèâîðåöèäèâíàÿ òåðàïèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,5 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ó ÷åëîâåêà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êàê ðåçóëüòàò îñëîæíåíèé ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû, ïîìîùü ïðè ïî÷å÷íûõ êîëèêàõ. Âûáîð ëå÷åíèÿ, ïðîöåäóðû ïî äðîáëåíèþ êàìíåé.
ïðåçåíòàöèÿ [335,3 K], äîáàâëåí 06.03.2013
Áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû. Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ áîëè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [15,9 K], äîáàâëåí 26.09.2013
Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê, îñíîâíûå ïðîÿâëåíèÿ êîòîðûõ îñòðûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ñèìïòîìû è ïåðâàÿ ïîìîùü. Îðãàíèçàöèÿ ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå.
ðåôåðàò [21,8 K], äîáàâëåí 27.02.2009
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, íàëè÷èå òóïîé, ïîñòîÿííîé áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èìåþùèå ïîñòîÿííûé õàðàêòåð. Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,2 K], äîáàâëåí 23.03.2009
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîé áîëè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è ïîäðåáåðüå ïðè óðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, åå ðàçíîâèäíîñòè è îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû. Õàðàêòåð áîëè ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå, ïàðàíåôðèòå, òðîìáîçå ïî÷å÷íûõ àðòåðèé, ïåðâè÷íîé îêîëîïî÷å÷íîé ãåìàòîìå
ðåôåðàò [19,1 K], äîáàâëåí 20.07.2009
Ñèìïòîì ðåçêèõ ñõâàòêîîáðàçíûõ áîëåé (êîëèêè) â ïîÿñíè÷íîé èëè ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå. Îñíîâíûå áîëåçíè, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíà ïî÷å÷íàÿ êîëèêà. Íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè â âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòÿõ. Ïðè÷èíû ïî÷å÷íîé êîëèêè è ìåòîäû åå ëå÷åíèÿ.
ðåôåðàò [705,5 K], äîáàâëåí 26.07.2010
Îïèñàíèå èñòîðèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ îñòðûé ïèåëîíåôðèò, ïîñòàâëåííîãî íà îñíîâå æàëîá íà ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóþùèå â ïàõ è óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàãðóçêå. Ïîêàçàòåëè îáùåãî îñìîòðà ïàöèåíòà. Àíàëèç ïëàíà ëå÷åíèÿ.
êóðñîâàÿ ðàáîòà [24,1 K], äîáàâëåí 03.06.2010

Почечная колика мочекаменная болезнь история болезни

ãëàâíàÿ
ðóáðèêè
ïî àëôàâèòó
âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì

Источник

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «Хирургии»

Курс урологии

Курсовая работа

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Пенза 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О. пациента –

Дата рождения – г.;

Возраст – лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – г.;

Жалобы

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Границы легких

Нижняя граница легких

Слева

Справа

Linea parasternalis

(окологрудинная)

V межреберье

—

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

VI ребро

—

Linea axilaris anterior

(передняя подмышечная)

VII ребро

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

VIII ребро

Linea axilaris post.

(задняя подмышечная)

IX ребро

Linea scapularis

(лопаточная)

X ребро

Linea paravertebralis

(околопозвоночная)

XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева

Справа

Спереди

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 7см

Подвижность нижнего края легких

Слева

Справа

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

4 см

—

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

6,5 см

Linea scapularis

(лопаточная)

4 см

Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца.

Справа

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

Слева

на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Вверху

III ребро по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости.

справа

левый край грудины

слева

на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии

вверху

IV ребро

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст.

Исследование сосудов.

Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр: Аппетитсохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

Печень и желчные путивыпячиваний и деформаций в области печени не выявлено.

Селезенкавыпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено.

Аускультация.

Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.

Перкуссия.

Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический.

Печень и желчные пути.Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Пальпация

Желудочно-кишечный тракт.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенкане пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Без патологии.

Гипоталамо-гипофизарная система.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние и вкус нормальные. Органы зрения: глазные яблоки подвижны, косоглазие не выявлено. Реакция зрачков на свет в норме. Глотание, движения языка развиты в норме. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития.

Хирургический статус

Жалобы: боли в правой поясничной области, нарушение мочеиспускания.

Осмотр: Припухлости, выбухания, ассиметрии, нарушения окраски поясничной и надлобковой области не выявлено.

Перкуссия: Поясничная область.Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна.

Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна.

Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови — это может ухудшить прогноз лечения.

2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин.

3. Общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

4. УЗИ почек.

5. Обзорная и экскреторная урография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови.

1. Эритроциты- 4,6 х10^12/л

2. Hb- 150 г/л

3. Цвет. показатель- 0,98

4. Лейкоциты- 7,8х10^9/л

5. эозинофилы- 3%

6. палочкоядерные- 6%

7. сегментоядерные- 62%

8. Лимфоцитов- 27%

9. Моноцитов- 3%

10.CОЭ- 15 мм/ч

Биохимический анализ крови.

11.Общ. белок 81 г/л

Мочевина 6,3 ммоль/л

Тимоловая проба 10

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 17 мкмоль/л

Сахар 5,4 ммоль/л

Креатинин 88 ммоль/л

К+4,8 ммоль/л

Са++2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Анализ крови на RW– отрицательный

Обзорная и Экскреторная урография.

На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

УЗИ почек.

Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

План лечения

1. Диета – стол N 7.

2. Режим палатный.

3. Медикаментозная терапия.

4. Антибиотики.

5. Уросептики.

6. Спазмолитики.

7. Уролитики.

8. Симптоматические лекарственные средства.

Клинический диагноз и его обоснование:

Хронический пиелонефрит, поставлены на основе:

1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С.

2. Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

3. Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови.

5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ.

Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение:Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

Дневник наблюдения

Первый день курации:—.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.

Второй день курации: —.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Эпикриз

Ф.И.О.–

Возраст – 20 лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – ;

Предварительный диагноз – О. пиелонефрит.

Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит

Дата курации – г.;

Больная поступила в отделение нефрологии . В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени.

На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

1. Динамическое медикаментозное лечение.

2. Антибиотики.

3. Уросептики.

4. Спазмолитики.

5. Уролитики.

6. Симптоматические лекарственные средства.

7. Дозирование физической нагрузки.

8. Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов.

9. Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства.

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

Источник