Подкожно жировой слой в истории болезни
Развитие
подкожно-жирового слоя: нормальное,
слабое, чрезмерное. Места наибольшего
отложения жира (на животе, бедрах). Общее
ожирение (индекс
массы тела,
объем талии и бедер). Кахексия.Отеки
(локализация, выраженность).
Мышцы
Степень
развития мускулатуры:
удовлетворительная, слабая, атрофия –
общая или местная.Тонус:
удовлетворительный, повышенный
(ригидность), пониженный. Наличие
контрактур.Болезненность
мышц при пальпации (локализация,
интенсивность боли).
Кости
Деформация,
периоститы.Акромегалия
– чрезмерное увеличение челюстей,
кистей, ступней или всего скелета.«Барабанные
палочки» и «часовые стекла».Болезненность
при пальпации и поколачивании (грудины,
ребер, трубчатых костей, позвонков,
костей черепа).
Суставы
Конфигурация:
сохранена, отечность, дефигурация,
деформация (указать какие именно
суставы).Гиперемия
кожи и местное повышение температуры
в области сустава.Движения:
активные и пассивные, свободные или
ограниченные.Болезненность
при пальпации и при пассивных движениях.Хруст,
флюктуация.
Лимфатические
узлы
Локализация
пальпируемых узлов
(подчелюстные, подбородочные, шейные,
затылочные, надключичные, подключичные,
подмышечные, локтевые, паховые,
забрюшинные).Величина
в сантиметрах.Консистенция:
твердая, мягкая, неоднородная.Спаяны
ли узлы
с окружающей клетчаткой и между собой.Болезненность
при пальпации.Изменение
кожи над лимфатическими узлами (есть,
нет).
Исследование
нервной системы
Органы
зрения
(глазные
щели,
подвижность глазных яблок, косоглазие,
двоение, нистагм). Величина
и форма зрачков, реакция зрачков на
свет,
аккомодация и конвергенция.Слух
и вестибулярный аппарат.Мимическая
мускулатура, глотание и движение
языка.Речь
и ее расстройство. Чтение и письмо.Походка
больного:
обычная, атактическая, паретическая,
спастическая.Координация
движений. Симптом Ромберга,
гиперкинезы, клонические и тонические
судороги. Тремор.Нормальные
рефлексы со слизистых оболочек
(корнеальный, глоточный). Кожные,
брюшные рефлексы. Их симметричность,
выраженность.Патологические
рефлексы.Болевые
точки по ходу нервных стволов и симптомы
натяжения.Нарушение
глубокой и поверхностной чувствительности
и их границы.Дермографизм.
Менингеальные
симптомы.
Органы дыхания
Голос:
нормальный, осиплый.
Осмотр
и пальпация грудной клетки.
Форма
грудной клетки:
нормальная, бочкообразная, паралитическая,
рахитическая, воронкообразная и другие.Асимметрия
грудной клетки: выпячивание или западение
одной стороны грудной клетки.Искривление
позвоночника: лордоз, кифоз, кифолордоз,
кифосколиоз.Западение
над- и подключичных ямок.Ширина
межреберных промежутков.Положение
лопаток:
нормальное прилегание, их отставание
от грудной клетки (крыловидные лопатки).Симметричность
движений грудной клетки при дыхании:
равномерное движение, отставание той
или иной половины грудной клетки.Тип
дыхания:
грудной, брюшной, смешанный.Глубина
и ритм дыхания: поверхностное, глубокое,
ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.Число
дыханий в минуту.Одышка:
инспираторная, экспираторная, смешанная.Болезненность
при пальпации грудной клетки с указанием
локализации.Определение
голосового дрожания.Измерения:
окружность грудной клетки в сантиметрах
на уровне сосков при спокойном дыхании,
при глубоком вдохе и выдохе.
Перкуссия
легких
Сравнительная
перкуссия:
характеристика перкуторного звука над
легкими и гамма звучности.Топографическая
перкуссия:
Высота
стояния верхушек легких спереди, сзади,
справа, слева.
определение
нижних границ легких;
подвижность
нижнего легочного края справа по
средне-подмышечной линии на вдохе и
выдохе.
Аускультация
легких
Характеристика
основного дыхательного шумаХарактеристика
побочных дыхательных шумов.Выслушивание
голоса (бронхофония).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Схема написания истории болезни
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя и отчество больного……………….
Возраст……………………………………..
Пол…………………………………………
Национальность……………………………….
Профессия……………………………………
Адрес……………………………………….
Дата и время поступления в клинику……………..
Кем направлен………………………………..
Диагноз: а) при поступлении……………………
б) клинический диагноз………………..
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-
ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-
го необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их
развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;
ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-
болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,
интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и
др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-
дований, проводившееся лечение и его эффективность.
Анамнез
Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,
аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-
ников.
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-
коголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.
Жилищно-бытовые условия. Питание.
При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-
ченными от родственников, из медицинских документов.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или
вынужденное), пассивное.
Кожные покровы.
Слизистые оболочки.
Подкожный жировой слой.
Лимфатические узлы.
Кости и суставы.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и
левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-
терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и
пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Мочеполовая система.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Нервная система
Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-
тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения
больного (синдром Брунса).
Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-
геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-
ва-Керера.
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.
Галлюцинации.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-
сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-
та. Исследование праксиса, гнозиса.
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-
мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.
Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного
нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-
мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-
дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-
лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней
челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность
точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-
рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и
корнеальный рефлексы.
VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-
лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,
зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом
«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-
деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-
тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-
та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.
Нистагм.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при
произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи
(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-
щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс.
XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в
сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция
при спонтанной речи, скороговорках.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-
ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая
возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-
ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-
шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония
мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.
Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,
гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-
раксизмальный).
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.
Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-
тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-
зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-
рованная).
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,
средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный
L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,
аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.
Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма,
Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-
лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-
ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.
Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,
сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-
ные рефлексы (симптом Янишевского).
Чувствительность.
Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.
Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-
ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения
складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в
лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного
нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому
типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.
Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-
кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-
ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-
дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-
вая чувствительность.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.
Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-
ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения
и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Лабораторные исследования
Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные
исследования.
Топический диагноз.
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-
раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-
агноз основного заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез.
Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-
генезе заболевания курируемого больного.
Дневник.
Дата. Жалобы.
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-
нение неврологического статуса. Назначения.
Лечение.
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого
у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются
и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Прогноз.
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-
ченных функций и работоспособности.
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Молчанов А.В.
Клиническая история болезни
Больной: Цыганков С.А.
Клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
Куратор: ст. Трещеткина С.И.,474 гр.
Срок курации:30.11.2012 – 10.12.2012г.
Преподаватель: Молчанова Барнаул -2012
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Цыганков Станислав Александрович
Возраст: 2.01.1988г.(24)
Профессия (должность): ООО Даниэль (рабочий)
Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Глушкова 27-12
Дата поступления в клинику: 29.11.2012г.
Дата выписки из стационара:11.12.2012г.
Дата начала курации: 30.11.2012г.
Дата окончания курации: 10.12.2012г.
ЖАЛОБЫ
— боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого).
— периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки;
— повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью;
— общую слабость;
— повышенную утомляемость;
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 27.11.2012 г., связывает начало заболевания с перенесенным ОРЗ. После длительного пребывания на улице вечером того же дня почувствовал ухудшение самочувствия, что проявилось общей слабостью, повышением температуры тела до 39°С, снижением аппетита, потливостью. Был доставлен скорой помощью в ГБ №3 на стационарное лечение.
История жизни (Anamnesis vitae)
Общебиографический анамнез:родился 2.01 1988 года в г. Барнаул, где и проживает в настоящее время.
Социальный анамнез: родился в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными.
Детство:в детские и юношеские годы рос и развивался нормально; в школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, вел активный образ жизни. В армии не служил.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание полноценное, рациональное, режим питания соблюдает.
Перенесенные заболевания : в детстве болел ОРВИ (1 раз в год). Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Хронические интоксикации:курит, алкоголь употребляет редко.
Наследственность:
I
1 2 3 4
II
1 2 3 4 5 6
III 1 2 3
-пробанд, страдающей пневмонией
Легенда: III (3)-пробанд страдает пневмонией. У родственников патологии легких не наблюдается.
Заключение: наследственность не отягощена.
Настоящее состояние (Status praesens communis)
Общий осмотр
Общее состояние:удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного в постели: активное.
Телосложение:пропорциональное.
Конституция:нормостеническая.
Походка: медленная.
Осанка:прямая.
Рост и масса тела:174 см.,68 кг.
Температура:37.5°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы
—цвет: телесной окраски (депигментаций кожи нет)
— эластичность кожи: снижена
—истончения или уплотнения кожи: локального или диффузного истончения или уплотнения нет
— влажность кожных покровов: умеренная
—сыпи (эритемы, розеолы, папул, пустул, петехий, экхимозов, «сосудистых звездочек») не выявлено.
Ногти
—форма: овальной формы
—ломкость, поперечная исчерченность: не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка
—развитие подкожно-жирового слоя: умеренно развит (толщина складки в подключичной области 1 см)
– отеки: не выявлено.
Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные; признаков тромбоза и воспаления (припухлости, покраснения, болезненности) нет.
Голова
—форма: овальная
—размеры: нормоцефалия
— положение головы: прямое
— симптом Мюссе: отрицательный.
Шея
— искривление: не искривлена
— пальпация щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.
Лицо
-выражение лица: живое
—глазная щель: не изменена
-веки: бледной окраски, не изменены (птоза, отечности, дрожания, ксантелазм, дерматомиозиновых очков нет)
— глазное яблоко: одно- и двустороннее выпячивание, западение и резистентность отсутствуют
-конъюнктива: розовая, подконъюнктивальных кровоизлияний и сухости конъюнктивы нет
-склеры: белые, инъекцирование сосудов отсутствует
— зрачки: круглые, одинаковых размеров, миоза и мидриаза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена
— симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
— нос: прямой, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют
— губы: углы рта симметричные, рот открывается полностью. Цвет губ розовый. Высыпания (язвы, герпетическая сыпь, телеангиоэктазы), трещины, симптом «кисета» отсутствуют
— полость рта: запаха изо рта нет. Наличие афт, пигментаций, кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика, телеангиоэктазий на слизистой полости рта не выявлено.Слизистая твердого неба розового цвета –десны: розового цвета, не кровоточат, кайма отсутствует
— зубы: отмечается кариозное поражение отдельных зубов.
Зубная формула:
87654321 12345678 Обозначения: С- кариозный зуб
87654321 12345678 О- зуб отсутствует
8765С3 21 12С45К78 К — коронка
87654К21 1234567О
— язык: движение языком свободное, дрожания нет. Язык розового цвета, величина не изменена, поверхность влажная, обложен белым налетом на спинке. Трещин, язвочек, прикусов не выявлено, сосочки языка умеренно выражены.
— миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, язвочек и гнойных пробок нет.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник