Порядок сдачи в архив историй болезни

Оформление истории болезни перед сдачей ее архив

Сдаваемая в архив история болезни должна удовлетворять следующим требованиям:

а) История болезни должна быть полностью оформлена в том отделении, где лежал больной. Все заполненные вкладные листы, включая температурные листы, анализы, исследования, листы врачебных назначений и проч.) подшиваются нитками к ее обложке. После этого история болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. При передаче в архив истории болезни умершего больного, подвергнутого патолого-анатомическому исследованию, в ней должна быть краткая выписка из протокола вскрытия и указан номер этого протокола.

б) Все материалы в истории болезни, включая подшитые к ней вкладные листы, должны быть пронумерованными по листам в правом верхнем углу простым карандашом. Нумеруются все листы, имеющие на лицевой или оборотной стороне какие- либо записи или пометки, причем листом считается любого размера или формата кусок бумаги, состоящий из двух, а не из четырех страниц. Нумерация листов производится в порядке расположения их в истории болезни, от титульного листа. Чистые листы не нумеруются, вырывать их из истории болезни не разрешается. Вслед за последним листом истории болезни к ней подшивается чистый лист бумаги, на котором делается заверительная надпись о количестве пронумерованных листов следующего содержания: «В настоящей истории

болезни подшито и пронумеровано ………… листов (указать

прописью и цифрами)». После надписи указывается подпись лица, производившего нумерацию, и дата подписи. Если к истории болезни подшиты поврежденные листы, это также оговаривается в заверительной надписи. Упрощение обработки истории болезни перед сдачей ее в архив допускается только по особому письменному распоряжению (приказу) главного врача, который может разрешить сдавать историю болезни в архив в неподшитом виде и без нумерации ее листов.

Сдача истории болезни в архив производится не позже трех дней после выбытия больного.

Размещение и хранение историй болезни в архиве.

Истории болезни, поступившие в медицинский архив, увязываются в связки, толщиной не свыше 20 см или укладываются в картонные коробки (папки с завязками), внутри которых раскладываются по порядку номеров. Связки имеют свою порядковую нумерацию.

К каждой связке прикрепляется ярлык из картона или плотной бумаги (а если истории болезни уложены в коробки, то на них наклеивается этикетка) с указанием следующих данных: 1) наименование больницы; 2) год; 3) порядковый номер связки; 4) порядковый номер истории болезни.

Для того, чтобы облегчить поиск хранящихся в архиве историй болезни больных с определенными заболеваниями, без чего невозможен научный анализ клинического материала, заведующий архивом обязан вести картотечный учет историй болезни по диагнозам. Форма карточек следующая:

Наименование заболевания Год

№№ и/б №№ и/б №№ и/б №№ и/б №№ и/б

Выдача историй болезни из архива

Выдача историй болезни производится по личному письменному требованию врачей больницы (по форме № 4):

«____ »________ 20__ »

ТРЕБОВАНИЕ

На выдачу из архива (название больницы) истории болезни

На срок до «_______ »__________________________ 200____ г.»

Заведующий отделением (подпись)

Историю болезни на______ листах получил«_____ »_______________ 200___ »

(должность и фамилия получившего)

Возвращено «______ »__________________________ 200____ г.»

Зав.

архивом (подпись)

Письменные требования на выдачу историй болезни из архива подшиваются в отдельную папку.

Все случаи выдачи историй болезни должны обязательно заноситься в особую книгу выдачи, которая ведется по следующей форме:

№№ п/п Дата выда-чи

Фамилия, и.о., должность получивше-го и/б из архива

№ истории болезни

Срок возвращения

Расписка получившего

Дата возвраще-ния и/б

Подпись работника архива, получившего и/б

Эта книга должна быть пронумерована и заверена подписью главного врача или его заместителя. Порядковая нумерация записей в книге ведется каждый год отдельно, начиная с № 1. Вычеркивание записей или исправление их в книге не допускается.

Выемка истории болезни из медицинского архива для передачи ее за пределы лечебного учреждения допускается только по постановлению суда. При этом обязательно оформляется протокол выемки. На место изъятой истории болезни вкладываются заверенные заведующим архивом ее копии (ксерокопии) с отметкой на них основания и даты выемки и прикладывается протокол выемки.

В 2008 году Пленум Верховного Суда РФ постановил, что выемка медицинских документов, содержащих сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья, являющиеся врачебной тайной, производится на основании судебного решения, принимаемого в порядке, установленном статьей 165 УПК РФ. Вместе с тем, если органам дознания и следствия или суду в связи с проведением предварительного расследования или судебным разбирательством необходимы лишь сведения, составляющие врачебную тайну (факт обращения за медицинской помощью, диагноз заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина), то в соответствии со статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан они могут быть представлены по запросу органов дознания и следствия или суда без согласия гражданина или его законного представителя. В этом случае получение судебного решения о разрешении указанных сведений не требуется».

При необходимости допускается выемка для выдачи гражданам их личных документов, представленных в свое время в больницу и почему-то не возращенных больным. В

подобных случаях должно быть получено разрешение главного врача больницы или его заместителя.

Работники медицинского архива обязаны принимать меры к своевременному возврату историй болезни в архив и о случаях длительной задержки обязан сообщать главному врачу. Срок пользования архивной историей болезни не должен превышать одного месяца; в случае надобности этот срок может быть продлен заведующим архивом. За сохранность и своевременность возвращения истории болезни в архив отвечает то лицо, которое истребовало историю болезни из архива.

Выдача (высылка) выписок из истории болезни

В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 323-ф3 информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Без согласия гражданина (или его законного представителя) не допускается разглашение этих сведений в форме передачи другим гражданам, в том числе должностным лицам, даже в тех случаях, когда подобная информация оказывается нужной медицинским учреждениям в интересах обследования и лечения пациента. Только с согласия больного можно направлять медицинские сведения для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих данных в учебном процессе и в иных целях.

Закон допускает направление медицинских сведений без согласия больного в следующих случаях.

в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с

237

проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военноврачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Во всех других случаях направление медицинских сведений допускается только с согласия гражданина или по его

письменному заявлению.

В качестве примера приведем форму такого заявления, принятую в Европе (надеемся, что подобная форма найдет распространение и в России):

В Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу.

Заявление.

Настоящим заявлением я, гражданин России, Иванов Иван Иванович, род. 02.07.1978 г. Мытищи (Россия) и проживающий в настоящее время в Германии, освобождаю врачей Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы от их обязанности сохранения врачебной тайны в отношении моего адвоката Ивана Петровича Рыбакова, род. 16.09.1966 г. (указывается номер его паспорта), а также в отношении компетентных ведомств и судов, занимающихся моим уголовным делом. Настоящим я уполномочиваю моего адвоката Рыбакова И.П. получить от вас все необходимые документы, в частности историю болезни или выписку из нее.

Подпись: Иванов ИИ

Вышестоящая подпись мною заверяется.

(подпись лица, уполномоченного заверять подписи граждан и его печать).

Источник

Архивирование меддокументации Архив предназначен для сбора, учета и хранения медицинской и немедицинской документации, подбора и выдачи для работы затребованных документов.

Задача архивации – это помощь как руководителям, так и персоналу, ответственному за архивные работы.

Цель разработки Правил архивирования медицинской и немедицинской документации является — осуществление эффективного архивирования документации.

Область применения: структурные подразделения (клинические, параклинические, административные), архив.

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Определение

Архив предназначен для сбора, учета и хранения медицинской и немедицинской документации, подбора и выдачи для работы затребованных документов. Архив размещается в помещении, предназначенном для длительного хранения документации. Подготовка дел к сдаче в архив осуществляется лицами, ответственными за ведение делопроизводства в отделениях и отделах.

Ресурсы, оснащение

Специально оборудованное помещение со стеллажами.

Документирование

Приказ о назначении ответственного лица за ведение делопроизводства;
Номенклатура дел;
Журнал архива.

Как обеспечить учет и хранение медицинской документации

Что относят к медицинским документам? Медицинские документы – специальные формы, которые ведет медицинский персонал, фиксируя в них действия по оказанию медицинских услуг.

Сроки хранения медицинских документов. Организация обязана хранить документы в течение установленных сроков.

шаблоны

Развернуть таблицу полностью

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Основная часть процедуры

Отработанные за год документы, дела просматриваются экспертной комиссией с целью определения их ценности;
Постоянно действующая экспертная комиссия назначается приказом медицинской организации из числа квалифицированных сотрудников, в ее состав включается представитель соответствующего архивного органа;
Отобранные на хранение документальные материалы постоянного и долговременного хранения и по личному составу перед сдачей дел в архив учреждения приводятся в порядок: проверяется правильность формирования дел, уточняются заголовки, документы в делах подшиваются на четыре прокола прочной ниткой или переплетаются. Металлические скрепления (скрепки, булавки) из дел удаляются;
Листы в делах нумеруются черным графитным карандашом или нумератором в правом верхнем углу листа. В конце законченного дела на отдельном чистом листе, а в журнале – на оборотной стороне последнего чистого листа делается заверительная надпись, в которой указывается цифрами и прописью количество пронумерованных листов. Заверительная надпись подписывается сотрудником, ее составившим, разборчиво, с указанием должности и даты составления;
Документальные материалы временного срока хранения (до 10 лет включительно) разрешается оставлять на скоросшивателях и не нумеровать;
Структурные подразделения медицинской организации ежегодно сдают законченные делопроизводством дела в архив учреждения. Дела сдаются по номенклатуре дел;
Медицинские карты стационарного больного: приказом руководителя назначается ответственное лицо. Он организует прием, регистрацию, систематизацию и хранение законченных медицинских карт стационарного больного. Инструктирует сотрудников отделений о порядке подготовки и сдачи медицинских карт стационарного больного в архив; контролирует правильность их оформления. Осуществляет контроль за своевременной сдачей медицинских карт стационарного больного всех выписанных больных. Подготавливает ответы на запросы различных государственных учреждений и общественных организаций; передает их в канцелярию для отправки. Контролирует работу сотрудников архива и соблюдение правил внутреннего трудового распорядка;
Дела из архива, необходимые структурному подразделению для работы, оформляются как выданные во временное пользование с отметкой о выдаче в журнале архива с указанием даты, времени выдачи и Ф.И.О. лица, забравшего документы;
На основании номенклатуры дел сотрудник архива составляет сводные описи дел постоянного хранения и по личному составу. Описи согласовываются с руководством и представляются на утверждение экспертно-проверочной комиссии архивного органа. Дела долговременного и временного хранения учитываются по номенклатуре дел до истечения срока их хранения;
В сводных описях дела имеют сквозную нумерацию, продолжающуюся из года в год;
Включенные в сводные описи дела шифруются – на обложках дел проставляются номер фонда, номер описи, номер дела по описи, номер связки;
На отобранные экспертной комиссией к уничтожению дела, сроки хранения которых истекли, составляется акт;
Уничтожение дел, включенных в акт, может быть произведено только после утверждения описей ЭПК соответствующего архивного органа, причем за период, соответствующий утвержденным описям;
Порядок и методика отбора документальных материалов на хранение и уничтожение, и составление описей дел определяются инструкциями и правилами Главного архивного управления;
В небольших организациях, которые обеспечивают хранение документов собственными силами в соответствии с изложенным порядком и сроками хранения на документы, выделенные к уничтожению, составляется акт. В акт на уничтожение в любой последовательности вносятся заголовки отдельных дел или групповые заголовки дел с указанием количества дел, включенных в группу, например «Переписка за 1987-1990 г. — 4 дела»;
Акты составляются и подписываются членами ЭПК, рассматриваются и утверждаются руководителем медицинской организации.

Источник

Согласно ФЗ No323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», клиника отвечает за хранение медицинской документации. Ниже мы разбираемся в законодательном моменте этого вопроса, а также узнаем, каким образом должен быть организован процесс хранения документов в клинике.

Медицинская документация – правовой аспект

Прежде чем приступить к вопросу хранения медицинской документации, обратимся к приказу Минздрава России от 22 января 2001 No12, где говорится, что медицинскими документами считаются определенные формы, в которые врачи вносят записи о своих действиях в процессе предоставления медицинской помощи.

Вы можете в режиме онлайн вести любую документацию по всем отделениям клиники. Используйте удобную программу Клиника Онлайн для работы с медицинскими документами.

Виды форм медицинской документации были утверждены еще приказом Минздрава СССР в 1980 году. Приказ утратил свою силу, однако, письмо Минздравсоцразвития России No14-6/242888 допускает использование той части приказа, где говорится о применении форм.

Сегодня действует приказ Минздрава России No834 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации…». Данный приказ внес значительные обновления в формы медицинских документов, но он регулирует не все формы документов. Поэтому, узаконено использование более узконаправленных приказов, регулирующих частные ситуации. К примеру, приказ Минздрава РФ No107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» распространяет свое действие на медицинские карты пациентов, использующих вспомогательные репродуктивные технологии.

Срок хранения медицинской документации

Следуя ФЗ No125 «Об архивном деле в Российской Федерации», медучреждение должно хранить медицинскую документацию на протяжении определенного времени. Эти сроки определяются следующими правовыми актами:

приказом Минкультуры РФ No558
перечнем Главархива СССР от 15 августа 1988 г. Перечень устанавливает срок хранения для медицинских карт амбулаторных пациентов – 5 лет, для медицинских карт пациентов стационара – 25 лет.
письмом Минздрава No13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации». Здесь говорится, что медицинские карты амбулаторного пациента и пациента стационара должны храниться в течение 25 лет, а медицинская карта маленького пациента – 10. Помимо этого, в письме указывается, что данные сроки должны применяться всеми медучреждениями до момента вступления в силу нового перечня документации.

В настоящее время за клиникой не закреплено обязательство ведения электронной документации, и, поскольку нет нормативных актов о сроке их хранения, то к ним применяются те же сроки, что к бумажным.

Возможно, вам будет интересно:

Правила учета, хранения и оформления медицинской документации

Как мы уже говорили, в обязанности медицинской организации входит хранение документации. При ведении архива медицинских документов следует руководствоваться постановлениями Правительства No687 «Об утверждении положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации» или же No1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработк,е в информационных системах персональных данных».

Для того чтобы установить, какие медицинские документы и сколько будут храниться в архиве, необходимо проанализировать их значимость. С этой целью создается специальная комиссия, куда входят:

председатель – главврач либо его заместитель
заведующий архивом и работник архива
заведующий канцелярией или делопроизводитель.

Уничтожение медицинской документации происходит в двух ситуациях: если закончился срок хранения или если экспертно-проверочная комиссия решила, что в дальнейшем хранении этой документации нет необходимости. Ликвидацией документации также занимается комиссия: создается акт, в который вносится вся информация об уничтожаемых документах. Заполненный акт заверяется всеми членами комиссии.

Вся работа, которая касается вопросов ведения, хранения и уничтожения медицинской документации, регулируется локальными актами клиники.

ВАЖНО!
При ликвидации медучреждения документация пересылается в архив муниципалитета.

В бумажном виде хранение медицинской документации предполагается в архиве медучреждения. Хранение электронной документации происходит в разных условиях по-разному:

если медучреждение работает в локальной информационной системе, то документация находится на сервере учреждения
если медучреждение работает с информационной системой по модели SAАS, то документация хранится в центре обработки данных. В основном, архив медучреждения прикреплен к кабинету медицинской статистики, поэтому отвечать за хранение документов должен его руководитель.

Материал подготовлен при участии медицинских топ-менеджеров России и зарубежья.

Источник