Постинфарктный кардиосклероз гипертоническая болезнь история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî, îïðîñ ïî ñèñòåìàì îðãàíîâ. Ïëàí îáñëåäîâàíèå, àíàëèç åãî ðåçóëüòàòîâ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå (ñòåíîêàðäèÿ, êàðäèîñêëåðîç êàê ñëåäñòâèå èíôàðêòà, ãèïåðòîíèÿ). Ïëàí ëå÷åíèÿ (ëå÷åáíàÿ äèåòà, ôèçèîòåðàïèÿ).
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 302 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìàêàéäà Þ.Ã.
Âëàäèâîñòîê
2014
Îòäåë êîíå÷íîñòè | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
쑌֔ | 30 | 30 |
Ïðåäïëå÷üå | 27 | 27 |
Áåäðî | 45 | 45 |
Ãîëåíü | 42 | 42 |
Îòíîñèòåëüíàÿäëèíà:
Êîíå÷íîñòü | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
Âåðõíÿÿ | 60 | 60 |
Íèæíÿÿ | 78 | 78 |
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè
Ñòàòè÷åñêèé: ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ðàçâèòèÿ. Íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Äèíàìè÷åñêèé: ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿãðóäíîéêëåòêè
Áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííîé øèðèíû. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî, íåèçìåíåííîå.
Ïåðêóññèÿëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ: ïåðêóññèÿ ïî ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: ïî êëþ÷èöàì, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íûì ëèíèÿì (äî IV ðåáðà), ïåðåäíåé, ñðåäíåé è çàäíåé ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì ñïðàâà è ñëåâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ñ ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè.
Áîëåå òèõèé è êîðîòêèé çâóê îïðåäåëÿåòñÿ:
íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé, òàê êàê ñïðàâà ëó÷øå ðàçâèò ïëå÷åâîé ïîÿñ è âåðõíåäîëåâîé áðîíõ êîðî÷å, çíà÷èò âåðõóøêà ëåãêîãî íàõîäèòñÿ íèæå, ÷åì ñëåâà
íàä âåðõíèìè äîëÿìè ïî ñðàâíåíèþ ñ íèæíèìè, òàê êàê îáúåì íèæíèõ äîëåé áîëüøå, ò.å. áîëüøå è èõ âîçäóøíîñòü
â ïðàâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè, òàê êàê ðÿäîì íàõîäèòñÿ ïå÷åíü
âî II è III ìåæðåáåðüÿõ ñëåâà çà ñ÷åò áîëåå áëèçêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñåðäöà.
Óñèëåíèå ë¸ãî÷íîãî çâóêà, ïîÿâëåíèå òèìïàíè÷åñêîãî îòòåíêà èìååò ìåñòî ïðè ïåðêóññèè íèæíèõ îòäåëîâ ë¸ãêîãî çà ñ÷¸ò ïðèëåãàíèÿ ñëåâà ê äèàôðàãìå äíà æåëóäêà, çàïîëíåííîãî âîçäóõîì (ïîëóëóííîãî ïðîñòðàíñòâà Òðàóáå).
Ïåðêóññèÿ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: íàäëîïàòî÷íîé, ìåæëîïàòî÷íîé, ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòåé ñïðàâà è ñëåâà — âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè — 3 ñì âûøå êëþ÷èöû (ñïðàâà è ñëåâà).
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà (ñïðàâà è ñëåâà).
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 6 ñì (ñïðàâà è ñëåâà).
Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ — 7 ñì ñïðàâà è ñëåâà ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (4 ñì íà âäîõå, 3 ñì íà âûäîõå)
1. Àóñêóëüòàöèÿëåãêèõ: ïðè ïðîâåäåíèè àóñêóëüòàöèè ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì (îêîëîãðóäèííûì, ñðåäíåêëþ÷è÷íûì, ïåðåäíå-, ñðåäíå — è çàäíåïîäìûøå÷íûì, ëîïàòî÷íûì, îêîëîïîçâîíî÷íûì) íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âäîõà è ïåðâîé òðåòè âûäîõà îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå íåìíîãî îñëàáëåíî íàä âåðõóøêàìè ë¸ãêèõ è íàä íèæíèìè êðàÿìè ë¸ãêèõ, ãäå ìàññà ë¸ãî÷íîé òêàíè ìåíüøå. Íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõî-âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå çà ñ÷¸ò ëó÷øåãî ïðîâåäåíèÿ áðîíõèàëüíîãî êîìïîíåíòà ñ ïðàâîãî, áîëåå øèðîêîãî áðîíõà. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Îñìîòðîáëàñòèñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí — íå îïðåäåëÿþòñÿ. «Ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, «êàïèëëÿðíûé ïóëüñ» — íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèàñòîëè÷åñêîå è ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíû.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöûîòíîñèòåëüíîéòóïîñòèñåðäöà:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå III ðåáðà íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ)
ëåâàÿ ãðàíèöà — â V ìåæðåáåðüå íà óðîâíå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (îáðàçîâàíà ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Êîíòóðûñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãîïó÷êà:
ïðàâûé êîíòóð: â I ìåæðåáåðüå îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 2 ñì, âî II, III ìåæðåáåðüÿõ îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 3 ñì (îáðàçîâàí âåðõíåé ïîëîé âåíîé); â IV ìåæðåáåðüå ïðàâûé êîíòóð îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 4 ñì (îáðàçîâàí ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
ëåâûé êîíòóð: I ìåæðåáåðüå — 2 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí àîðòîé); II ìåæðåáåðüå — 3 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåãî÷íîé àðòåðèåé); III ìåæðåáåðüå — 4 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ); IV ìåæðåáåðüå — 6 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì); V ìåæðåáåðüå — 9 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Ðàçìåðû ñåðäöà:
äëèííèê — 14 ñì
ïîïåðå÷íèê — 12 ñì
øèðèíà — 9 ñì
âûñîòà — 11 ñì
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì
êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà (îáðàçîâàíà ïðàâûì æåëóäî÷êîì):
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî íèæíåìó êðàþ IV ðåáðà
ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Àóñêóëüòàöèÿñåðäöà: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, äâó÷ëåííûé. Íà îñíîâàíèè II òîí ãðîì÷å I, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. Øóìû, ðàñùåïëåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 160/100 ìì ðò. ñò.
Èññëåäîâàíèåïóëüñà
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé âåëè÷èíû, íàïðÿæåííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, äåôèöèò ïóëüñà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ÷àñòîòà ñîâïàäàåò ñ ×ÑÑ (65 óäàðîâ â ìèíóòó).
Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íà ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:
Îñìîòðïîëîñòèðòà: ñëèçèñòàÿ ãóá, ù¸ê, òâ¸ðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Óãëû ãóá óìåðåííî âëàæíûå. ĸñíà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; ðûõëîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè è èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñëåãêà îáëîæåííûé áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí.
Îñìîòðæèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿæèâîòà:
Ïîâåðõíîñòíàÿîðèåíòèðîâî÷íàÿïàëüïàöèÿïîÎáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî:
æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðè ïðîâåäåíèè ïàëüïàöèè îòñóòñòâîâàëî. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿìåòîäè÷åñêàÿñêîëüçÿùàÿòîïîãðàôè÷åñêàÿïàëüïàöèÿêèøå÷íèêàèæåëóäêàïîÎáðàçöîâó — ÑòðàæåñêîèÂàñèëåíêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåëóäêà: Ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 8 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà. Ñâîáîäíîãî ãàçà íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ïå÷åíè. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îòñóòñòâóþò ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà (ïî òîïîãðàôè÷åñêèì îáëàñòÿì).
Èññëåäîâàíèåïå÷åíè.
Îñìîòð: âûáóõàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, ãåìîððàãèè, ñîñóäèñòûå «çâåçäî÷êè» íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå V ðåáðà (ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì). Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå VII ðåáðà.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîñðåäèííî-êëþ÷è÷íîéëèíèè — 9 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè — 8 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè
íèæíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîëåâîéðåáåðíîéäóãå — 7 ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïàëüïàöèÿ: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ïëîòíûé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè; áóãðèñòîñòü, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåë÷íîãîïóçûðÿ.
Îñìîòð: â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå, â ôàçå âäîõà, âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñåëåçåíêè.
Îñìîòð: âûáóõàíèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ëåâóþ áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîå ïîäðåáåðüå íå îáíàðóæåíî.
Ïåðêóññèÿ: äëèííèê, ðàñïîëàãàþùèéñÿ âäîëü X ðåáðà — 7 ñì; ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâìî÷åâûäåëèòåëüíîéñèñòåìû:
Îñìîòð: ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåñòíûå è îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåíåðâíî-ïñèõè÷åñêîéñèñòåìû:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Ñîí ïîâåðõíîñòíûé, ïðåðûâèñòûé. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé. Îáùèòåëåí. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ, ïàðàëè÷è, ñóäîðîãè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ, ãëîòî÷íûå, êîëåííûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö) íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåýíäîêðèííîéñèñòåìû:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê: îäíîðîäíîé ìÿãêîé ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ãëàäêèé, ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé (êàê ïðè àêðîìåãàëèè), ãèãàíòèçìà, íàíèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ îòñóòñòâóåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Ïðîòðîìáèíîâîåâðåìÿ — 14 (íîðìà 12-17)
Ïðîòðîìáèíîâûéèíäåêñ — 105% (íîðìà 85-105 %)
À×Ò — 40 (íîðìà 26-40)
Ôèáðèíîãåí — 4,0ã/ë (íîðìà 2-4 ã/ë)
Ýòàíîëîâûéòåñò — îòðèöàòåëüíûé (íîðìà — îòðèöàòåëüíûé)
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè:
Áèëèðóáèí — 15,3ìêìîëü/ë (íîðìà 8,6-20,5 ìêìîëü/ë)
AST — 25ÅÄ/ë (íîðìà 10-30 ÅÄ/ë)
ALT — 27ÅÄ/ë (íîðìà 7-40 ÅÄ/ë)
Ìî÷åâèíà — 4,1ììîëü/ë (íîðìà 2,50-8,33 ììîëü/ë)
Êðåàòèíèí — 79ìêìîëü/ë (íîðìà 62 — 132 ìêìîëü/ë)
Îáùèéáåëîê — 76,2ã/ë (íîðìà 60-80 ã/ë)
Õîëåñòåðèí — 5,7ììîëü/ë (íîðìà 4-5 ììîëü/ë)
Òðèãëèöåðèäû — 1,0ììîëü/ë
ËÏÂÏ — 1,4ììîëü/ë (íîðìà > 1,0 ììîëü/ë)
ËÏÍÏ — 4,8ììîëü/ë (íîðìà < 4.1 ììîëü/ë)
ËÏÎÍÏ — 1,5ììîëü/ë (íîðìà < 1.04 ììîëü/ë)
Èíäåêñàòåðîãåííîñòè 3,8ÅÄ (íîðìà äî 3 ÅÄ)
ÑÊÔ — 86ìë/ìèí
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ — îòðèöàòåëüíî
ÊðîâüíàÝÄÑèÂÈ× — îòðèöàòåëüíî
Ãðóïïàêðîâè — I, RH+
ÝÊÃ:
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ — 65 óä/ìèí. Âîëüòàæ — 10 ìì. Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çóáöîâ, ñåãìåíòîâ è èíòåðâàëîâ: Ð — 0,16,Q — 0.05, R — 0.08, S — 0.04, T — 0.08, PQ — 0.12, QRS — 0.17, QRST — 0.35. Îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñåðäöå è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â I, aVL, è , ñìåùåíèå ïåðåõîäíîé çîíû â îòâåäåíèè è. Èíäåêñ Ñîêîëîâà — Ëàéîíà > 35 ìì.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåàðòåðèàëüíîãîäàâëåíèÿ:
 òå÷åíèå äíÿ ÀÄ êîëåáàëîñü â ïðåäåëàõ 160-165/100-105 ìì. ðò. ñò. ñ åäèíè÷íûìè ïîâûøåíèÿìè äî 170-175/110-115 ìì. ðò. ñò. ïðè ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçêàõ. Íî÷üþ ÀÄ â ïðåäåëàõ 145-150/90-100 ìì. ðò. ñò. Ñðåäíÿÿ ×ÑÑ äíåì 65 óä. â 1 ìèí., íî÷üþ-53 óä. â 1 ìèí.
ÝõîÊÃ:
Òîëùèíà ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â ñèñòîëó — 24ìì, â äèàñòîëó 16 ìì. Òîëùèíà ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà 7 ìì. Òîëùèíà ÌÆÏ â ñèñòîëó 15 ìì, â äèàñòîëó 13 ìì. Äèàìåòð àîðòû 19 ìì, íàáëþäàåòñÿ óìåðåííûé êàëüöèíîç ñòåíîê àîðòû. Ô — 48%, äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé â ïîëîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà íå îáíàðóæåíî.
Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ:
Ñòåíîç 80% ïðîêñèìàëüíîé òðåòè ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÏÌÆÂ) ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè.
Ìîíèòîðèðîâàíèåñåðäå÷íîãîðèòìàïîÕîëòåðó:
 òå÷åíèè äíÿ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè íå íàáëþäàëîñü. Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST íèæå èçîëèíèè, çóáåö T ñãëàæåí.
Øåñòèìèíóòíàÿøàãîâàÿïðîáà:
Äî ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ×ÑÑ áûëî ðàâíî 65 óä. /ìèí., ÀÄ = 140/90. Çà 6 ìèíóò áîëüíîé ïðîøåë 270 ìåòðîâ. ×ÑÑ óâåëè÷èëîñü äî 120 óä. /ìèí., ÀÄ = 160/110 ìì. ðò. ñò. Îäûøêà ïî øêàëå Áîðãå âîçðîñëà îò 0 äî 3.
ñòåíîêàðäèÿ êàðäèîñêëåðîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü
1. «Îáùàÿ õèðóðãèÿ» Ñ.Â. Ïåòðîâ, «Ïèòåð», 2003
2. «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé» Á.È. Ãåëüöåð, «Âëàäèâîñòîê, Äàëüíàóêà», 2004
3. «Âíóòðåííèå áîëåçíè: ó÷åáíèê â 2 ò». / ïîä ðåäàêöèåé Í.À. Ìóõèíà. — Ì.: «ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà», 2005
4. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. — Ì.: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Íîâàÿ Âîëíà», 2012
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Пол: мужской
Возраст: 66 лет
Социальный статус: пенсионер
Домашний адрес:
Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 2130
Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)
Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия
Клинический диагноз:
основное заболевание
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
фоновая патология
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
сопутствующие заболевания
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.
Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.
Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.
Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.
Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.
18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.
С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.
21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Травмы и операции в анамнезе больной отрицает.
В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.
Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием.
20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.
Курил 48 лет, бросил в 1992 году.
Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Туберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в роду отрицает.
Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больной уточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост : 168 см
Вес : 70 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание : ясное
Положение: активное
Тип телосложения : гиперстенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.
Видимые слизистые оболочки
Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .
Мышцы брюшного пресса ослаблены.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Деформаций грудной клетки нет.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .
Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно.
Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.
АД – 140/100 мм рт ст.
Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.
Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .
Источник