Правила ведения истории болезни в санатории

Лечение за рубежом >> Библиотека >> Задать вопрос врачу >>

H. M. Дмитриева и В. А. Лебедева.
«Детский санаторий»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г.
Приведено с сокращениями

Основным медицинским документом детского санатория является история болезни, которая ведется на каждого ребенка во время его пребывания в санатории. Правильное ведение историй болезни имеет большое значение в любом лечебном учреждении. Недаром крупнейший отечественный клиницист М. П. Кончаловский считал, что история болезни должна быть научным документом, отражающим всю работу, проделанную над больным, и что большинство врачебных ошибок порождается невнимательным, небрежным ведением историй болезни. В условиях санатория история болезни имеет не меньшее значение, чем в больнице и клинике.

Детской санаторной секцией Ученого совета Министерства здравоохранения разработана типовая схема истории болезни детского общетерапевтического санатория. Все включенные в нее разделы и вопросы являются общими для детского санатория любого медицинского профиля. В санаториях различного медицинского профиля следует добавлять к ней вопросы, которые необходимо осветить при данных заболеваниях. Первый раздел истории болезни, так называемая паспортная часть, во всех случаях остается неизменным. Далее идет раздел, заполняемый дежурным врачом при приеме поступающего ребенка. В него входит анамнез, данные подробного профилактического и краткого клинического осмотра ребенка.

Цель этого первичного осмотра, — во-первых, установить, нет ли каких-либо патологических явлений, подозрительных на инфекционное заболевание, и если таковые окажутся, то немедленно изолировать ребенка; во-вторых, назначить ребенку на первый день его пребывания в санатории (т. е. до того, как он будет осмотрен лечащим врачом) режим и питание, а если надо, то и лечение, и направить его в соответствующее отделение и палату.

Если ребенка привезли из другой местности и родители не смогут встретиться с лечащим врачом, то дежурный врач собирает анамнез не только общего характера, но и возможно более подробные сведения по дополнительной схеме, разработанной в соответствии с профилем данного санатория. Данные осмотра дежурный врач записывает в историю болезни, четко отмечая состояние кожи, слизистых оболочек, носоглотки, температуру тела и пр. Свои записи дежурный врач подписывает и ставит дату и час приема ребенка. Это практически важно, потому что ликвидирует обезличку, и в дальнейшем не приходится по почерку догадываться, кто из врачей принимал ребенка.

Если родители живут недалеко и имеют возможность посетить в ближайшие дни лечащего врача, то он сам собирает подробный анамнез о жизни и развитии ребенка, о начале и течении данного заболевания и т. п. Все эти сведения необходимы врачу, чтобы иметь полное представление не только о заболевании ребенка, но и о том, что собой представляет данный ребенок. Корифеи русской медицины Г. А. Захарьин и А. А. Остроумов уже полвека назад указывали, что врач должен располагать исчерпывающими сведениями о своем больном. B свете учения И. П. Павлова о единстве организма и внешней среды, о ее влиянии на возникновение болезней обязательность таких сведений для правильного подхода к каждому больному ребенку и для полноценного лечения становится совершенно очевидной.

Следующий раздел истории болезни содержит сведения, характеризующие общее состояние ребенка в настоящее время: самочувствие, настроение, сон, аппетит, трудоспособность; наличие или отсутствие головных болей, головокружений и других жалоб. Далее следуют данные подробного клинического обследования ребенка. В каждой графе должна быть сделана ясная конкретная запись о состоянии того или иного органа, даже если в нем не отмечается каких-либо патологических отклонений. Ограничиваться в этих случаях словом «норма» не следует, потому что необходимость сделать точную запись заставляет врача более внимательно проводить обследование и тем предостерегает от ошибки.

Данные антропометрических измерений, лабораторных анализов, рентгенологических и других обследований, как первичных, так и повторных, обязательно вписываются в историю болезни (а не прикладываются к ней отдельными листочками). Удобнее всего отображать эти данные в виде таблиц, как это и предусмотрено в типовой схеме. Это дает возможность врачу легче следить за их динамикой, чем если они разбросаны по всему дневнику истории болезни. Подлинники анализов и протоколов обследований каждого ребенка лучше всего хранить в специальных конвертах.

Если большинство врачей детских санаториев данные первичного клинического обследования записывают в истории болезни хорошо, то, к сожалению, часто этого нельзя оказать о ведении ими дневника истории болезни. В дневнике должны быть записаны результаты каждого планового осмотра ребенка. Следовательно, такие записи должны быть сделаны через каждые 5, 7 или 10 дней. Требовать от врача (за исключением отдельных случаев) более частых плановых записей излишне. Но запись в дневнике не должна сводиться к слову «idem», «состояние без перемен» и т. п. Каждая запись должна коротко, но конкретно отражать состояние ребенка — самочувствие, настроение, поведение, жалобы, внешний вид, объективные данные со стороны тех органов, в которых имеются патологические отклонения. Дневник надо писать так, чтобы сам лечащий врач, главный врач, консультант, читая записи, ясно видели, как протекает заболевание ребенка, наступает ли улучшение, в чем оно выражается. Один раз в месяц делается более подробная запись — этапный эпикриз, подытоживающая полученное ребенком за истекший месяц лечение и происшедшие в его состоянии сдвиги.

Помимо таких плановых записей, врач обязан записывать в дневнике и данные всех осмотров, которые он провел по жалобе ребенка на недомогание или по какому-либо другому поводу. Если у ребенка произошло обострение заболевания или он находится в изоляторе, то записи в дневнике следует делать ежедневно.
Все консультации подробно записываются в дневник истории болезни и обязательно подписываются проводившим их лицом (консультантом, главным врачом, заведующим медицинской частью). Так же подробно записывается решение внутрисанаторной врачебной комиссии о продлении срока лечения в санатории или о том, что ребенка уже можно выписывать; решение комиссии подписывается главным врачом (председатель комиссии) и врачами, принимавшими участие в комиссии. Данные термометрии ежедневно вписываются в дневник истории болезни (обычно переписываются ночной дежурной сестрой из тетради для записей измерения температуры). Если у ребенка бывает субфебрильная температура, то на него обязательно заводится температурный лист.

В специализированных санаториях, где дети являются клиническими больными, желательно вести на каждого ребенка не простой температурный лист, а клинический лист с графическими кривыми, отображающими динамику течения заболевания и всех применяемых методов лечения. На таком листе видна вся картина болезни, поэтому нет необходимости просматривать все страницы истории болезни. Нередко врачи недостаточно четко ведут тот раздел дневника, который содержит сделанные ребенку назначения. В этом разделе должно быть записано все, что назначается ребенку: режим, питание, процедуры, лекарства и т. д. Каждое назначение должно быть сделано не вообще, а совершенно конкретно. Между тем нередко приходится встречать записи назначений такого характера: «хвойные ванны» — без указания, сколько таких ванн должен принять ребенок, через какие промежутки, какой температуры и продолжительности; «диета» — без указания, какая именно; «пирамидон» — без указания, в какой дозе, по скольку раз в день. Особенно часто приходится сталкиваться с тем, что отсутствуют записи об отмене назначенного лечения. Такие указания даются сестре во время обхода устно, и это нередко ведет к недоразумениям: ребенок продолжает получать то лечение, в котором уже не нуждается.

Проведя перед выпиской ребенка заключительное обследование, врач подробно записывает эти данные в дневник. История болезни заканчивается эпикризом. Врач должен уметь так составить эпикриз, чтобы он, не будучи чрезмерно растянутым ненужными подробностями, в то же время полностью отражал все сдвиги, происшедшие в состоянии ребенка за время пребывания в санатории. В конце эпикриза дается общая оценка результатов лечения: выписан здоровым, со значительным улучшением, с улучшением, без перемен, с ухудшением. Должно быть возможно более конкретно установлено, какие показатели входят в каждое из этих понятий, с тем чтобы все врачи санатория подходили к такой оценке объективно.

Вслед за врачебным эпикризом в историю болезни заведующим педагогической частью вписывается эпикриз педагогический, далее вписывается краткое содержание тех советов, которые будут даны врачом и педагогом родителям ребенка. Законченная и подписанная лечащим врачом история болезни в день отъезда ребенка передается на просмотр главному врачу, после чего подписанная главным врачом сдается в архив санатория. Конечно, главный врач не имеет возможности просматривать все истории болезни, но выборочный просмотр нескольких из них из разных отделений необходим. Выявленные недочеты должны быть поставлены на обсуждение ближайшей врачебной конференции санатория.

Должного внимания со стороны лечащих врачей требуют и записи в том документе, который при выписке выдается родителям ребенка. В курортных санаториях таким документом является санаторная книжка, в местных санаториях — справка. В них кратко должно быть указано основное содержание эпикриза, что необходимо для того врача, под наблюдение которого ребенок постулит, «вернувшись домой.

Большое значение в этих документах имеют и записи, содержащие указания родителям о дальнейших мероприятиях в отношении ребенка. Эти записи часто делаются небрежно, в общих, ничего не говорящих формулировках, вроде таких: «соблюдать режим», «правильно питаться», «спорт разрешается осторожный» и т. п. Каков должен быть этот режим, в чем должно состоять правильное питание, что значит «осторожный» спорт — родителям остается неизвестным. Записи должны быть особенно подробны, если ребенка из санатория забирают не родители, и врач лишен возможности лично подробно поговорить с ними и дать им необходимые советы. Существенное значение имеет указание врача о том, где и в каких условиях ребенку лучше всего провести летние каникулы. Кроме основного медицинского документа (истории болезни), каждому ординатору можно рекомендовать иметь в своем кабинете некоторые таблицы и списки, которые помогают ему быстрее ориентироваться в текущей работе и получать необходимые сведения.

Продолжение книги >>

Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)

При заполнении медицинской карты стационарного больного (далее — истории болезни) учитывается следующее:

1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.

2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.

3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

4. Установление клинического диагноза при поступлении в стационар по экстренным показаниям — не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.

8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

9. Ведение врачом дневников (данных динамического наблюдения) должно осуществляться через 1-2 дня при отсутствии негативной динамики в состоянии пациента. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно или чаще, по показаниям. При крайне тяжёлом состоянии — почасовое динамическое наблюдение. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов, а также изменения представлений о больном.

10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.

12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.

15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

16. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в истории болезни отразить свое мнение о диагнозе.

17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.

Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Амбулаторная карта должна содержать сведения о паспортных данных, данные по социальной льготе, лист уточненных диагнозов, данные клинического минимума: флюорографических исследований в хронологической последовательности, результаты исследования на яйца глист, результаты обследования на сифилис, лист учета доз облучений при проведении рентгенологических исследований, данные о прививках.

3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.

4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).

5. При возникновении затруднений в установлении