Правила заполнения истории болезни стационарного больного
«Âîïðîñû ýêñïåðòèçû è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè», 2010, N 7
Èñòîðèÿ áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ þðèäè÷åñêèì äîêóìåíòîì, ïîýòîìó âñå çàïèñè â íåé äîëæíû áûòü ÷åòêèìè, ëåãêî ÷èòàåìûìè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñîòðóäíèêè ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ çàïèñûâàþò ïàñïîðòíûå äàííûå íà ëèöåâîé ñòîðîíå èñòîðèè áîëåçíè. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîðå, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ çàíîñÿòñÿ ëå÷àùèì (ïðèíèìàþùèì) âðà÷îì ïðè ïåðâîì îñìîòðå áîëüíîãî, çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ýòè äàííûå ïîëó÷èòü íåâîçìîæíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç çàïèñûâàåòñÿ íà ëèöåâóþ ñòîðîíó èñòîðèè áîëåçíè â òå÷åíèå òðåõ ðàáî÷èõ äíåé îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàð. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç çàïèñûâàåòñÿ ïðè âûïèñêå áîëüíîãî, â ðàçâåðíóòîì âèäå â ñîîòâåòñòâèè ñ ÌÊÁ-10 (êëèíè÷åñêèì âàðèàíòîì). Äèàãíîç äîëæåí âêëþ÷àòü âñå îñëîæíåíèÿ è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, èìåþùèå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå. Çàïèñü î âûäà÷å äîêóìåíòà, óäîñòîâåðÿþùåãî ôàêò âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè, îñóùåñòâëÿåò ëå÷àùèé âðà÷ ïî óñòàíîâëåííûì ïðàâèëàì.
Ïðèåìíûé ñòàòóñ. Ïëàíîâûé áîëüíîé äîëæåí áûòü îñìîòðåí ëå÷àùèì (äåæóðíûì) âðà÷îì â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð, ýêñòðåííûé áîëüíîé îñìàòðèâàåòñÿ äåæóðíûì âðà÷îì ñðàçó ïîñëå âûçîâà â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïëàíîâûì áîëüíûì ïðèåìíûé ñòàòóñ çàïèñûâàåòñÿ â òå÷åíèå òåêóùåãî ðàáî÷åãî äíÿ, ýêñòðåííûì — âî âðåìÿ îñìîòðà. Çàïèñè â ïðèåìíîì ñòàòóñå äîëæíû áûòü èíôîðìàòèâíûìè, ñîäåðæàòü äàííûå, èìåþùèå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå.
Æàëîáû áîëüíîãî è àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ çàïèñûâàþòñÿ êðàòêî, ñ óêàçàíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è äàííûõ, íåïîñðåäñòâåííî îòíîñÿùèõñÿ ê çàáîëåâàíèþ.  îáùåì àíàìíåçå îòðàæàþòñÿ äàííûå, èìåþùèå îòíîøåíèå ê òå÷åíèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè âëèÿþùèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíîãî, îáÿçàòåëüíî ñîäåðæèòñÿ èíôîðìàöèÿ î íàëè÷èè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ýïèäàíàìíåçå, ïðåäøåñòâóþùèõ ãåìîòðàíñôóçèÿõ, ïåðåíåñåííûõ òóáåðêóëåçå, çàáîëåâàíèÿõ, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì, âèðóñíîì ãåïàòèòå, ÂÈ×-èíôåêöèè. Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþòñÿ äàííûå ñòðàõîâîãî àíàìíåçà: ñ êàêîãî âðåìåíè ïàöèåíò èìååò íåïðåðûâíûé ëèñòîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè.
Äàííûå ïåðâè÷íîãî îñìîòðà çàïîëíÿþòñÿ êðàòêî ïî âñåì îðãàíàì è ñèñòåìàì, äîñòóïíûì îñìîòðó. Âûÿâëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îïèñûâàþòñÿ äåòàëüíî, ñ óêàçàíèåì õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ïî àâòîðàì.  ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåíèé êðèìèíàëüíîãî õàðàêòåðà, êîòîðûå ìîãóò ïîòðåáîâàòü ïðîâåäåíèÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, âñå èìåþùèåñÿ ó áîëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ îïèñûâàþòñÿ ïîäðîáíî.  êîíöå ïðèåìíîãî ñòàòóñà îáÿçàòåëüíî ôîðìóëèðóåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è íàçíà÷àåòñÿ ëå÷åíèå.
Íåîáõîäèìûì ïðåäâàðèòåëüíûì óñëîâèåì ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ èíôîðìèðîâàííîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå ãðàæäàíèíà.  ñëó÷àÿõ, êîãäà ñîñòîÿíèå ãðàæäàíèíà íå ïîçâîëÿåò åìó âûðàçèòü ñâîþ âîëþ, à ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî íåîòëîæíî, âîïðîñ î åãî ïðîâåäåíèè â èíòåðåñàõ ãðàæäàíèíà ðåøàåò êîíñèëèóì, à ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîáðàòü êîíñèëèóì — íåïîñðåäñòâåííî ëå÷àùèé (äåæóðíûé) âðà÷ ñ ïîñëåäóþùèì óâåäîìëåíèåì àäìèíèñòðàöèè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ.
Ñîãëàñèå íà ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî â îòíîøåíèè ëèö, íå äîñòèãøèõ âîçðàñòà 15 ëåò, è ãðàæäàí, ïðèçíàííûõ â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì ïîðÿäêå íåäååñïîñîáíûìè, äàþò èõ çàêîííûå ïðåäñòàâèòåëè. Ïðè îòñóòñòâèè çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ðåøåíèå î ìåäèöèíñêîì âìåøàòåëüñòâå ïðèíèìàåò êîíñèëèóì, à ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîáðàòü êîíñèëèóì — íåïîñðåäñòâåííî ëå÷àùèé (äåæóðíûé âðà÷) ñ ïîñëåäóþùèì óâåäîìëåíèåì äîëæíîñòíûõ ëèö îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ è çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ïàöèåíòà. Èíôîðìàöèÿ ïðåäîñòàâëÿåòñÿ áîëüíîìó â äîñòóïíîé äëÿ íåãî ôîðìå. Áîëüíîé èíôîðìèðóåòñÿ î õàðàêòåðå èìåþùåéñÿ ó íåãî ïàòîëîãèè, ìåòîäàõ è öåëÿõ ëå÷åíèÿ, âîçìîæíîì ðèñêå, ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ è îæèäàåìûõ ðåçóëüòàòàõ. Î ïðåäîñòàâëåííîé èíôîðìàöèè äåëàåòñÿ çàïèñü â èñòîðèþ áîëåçíè. Òàê æå îôîðìëÿåòñÿ ñîãëàñèå íà ïåðåëèâàíèå áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé: êðîâè, ïëàçìû è èõ êîìïîíåíòîâ. Ïðè ýòîì áîëüíîé äîëæåí áûòü èíôîðìèðîâàí î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ è îïàñíîñòè çàðàæåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé, âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè, ñèôèëèñîì â ñåðîíåãàòèâíîì ïåðèîäå.
Âåäåíèå âðà÷îì äíåâíèêîâ äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íå ðåæå 3 ðàç â íåäåëþ. Áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â òÿæåëîì èëè ñðåäíåòÿæåëîì ñîñòîÿíèè, äíåâíèêîâûå çàïèñè äåëàþòñÿ åæåäíåâíî, à ïðè íåîáõîäèìîñòè íåñêîëüêî ðàç â äåíü.  äíåâíèêàõ îòðàæàþòñÿ äèíàìèêà â ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàõ è èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëåíèé î áîëüíîì.
Çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îñìàòðèâàåò ïîñòóïèâøèõ ïëàíîâûõ áîëüíûõ íå ïîçäíåå òðåõ äíåé ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ. Òÿæåëûå è áîëüíûå â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè äîëæíû áûòü îñìîòðåíû çàâåäóþùèì â òå÷åíèå ñóòîê ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè. Îáõîäû çàâåäóþùèõ îòäåëåíèÿìè ïðîâîäÿòñÿ îäèí ðàç â íåäåëþ, îôîðìëÿþòñÿ çàïèñüþ â èñòîðèè áîëåçíè, îòðàæàþùåé ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì ñ ôîðìóëèðîâêîé êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ðåêîìåíäàöèÿìè, è ïîäïèñûâàþòñÿ çàâåäóþùèì ëè÷íî.
Ïðîòîêîëû çàïèñåé êîíñóëüòàíòîâ äîëæíû ñîäåðæàòü äàòó è âðåìÿ îñìîòðà, ñïåöèàëüíîñòü è ôàìèëèþ êîíñóëüòàíòà, îïèñàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äèàãíîç è ðåêîìåíäàöèè ïî äàëüíåéøåìó âåäåíèþ áîëüíîãî.
Çàïèñè êîíñèëèóìîâ âåäóòñÿ ìàêñèìàëüíî ïîäðîáíî ñ ó÷åòîì ìíåíèÿ âñåõ ÷ëåíîâ êîíñèëèóìà. Ðåêîìåíäàöèè êîíñèëèóìà îáÿçàòåëüíû äëÿ âûïîëíåíèÿ.  ñëó÷àå, åñëè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì âûïîëíèòü èõ íåâîçìîæíî, ëå÷àùèé âðà÷ îáÿçàí ïîñòàâèòü îá ýòîì â èçâåñòíîñòü ïðåäñåäàòåëÿ êîíñèëèóìà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïðèíèìàþùèé âðà÷ çàïèñûâàåò êðàòêîå ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì ñ óêàçàíèåì ëèáî äèàãíîçà, ëèáî èìåþùåãîñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñà.  îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè äíåâíèêè çàïèñûâàþò äåæóðíûå âðà÷è íå ðåæå òðåõ ðàç â ñóòêè. Çàïèñè â äíåâíèêàõ äîëæíû îòðàæàòü äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è âàæíåéøèõ ïîêàçàòåëåé æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. Çàâåäóþùèé ðåàíèìàöèîííûì îòäåëåíèåì åæåäíåâíî îñìàòðèâàåò âñåõ áîëüíûõ îòäåëåíèÿ. Ëå÷àùèé âðà÷ ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ çàïèñûâàåò äíåâíèêè áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè, åæåäíåâíî; çàâåäóþùèé ïðîôèëüíûì îòäåëåíèåì îñìàòðèâàåò èõ íå ðåæå 2 ðàç â íåäåëþ.
Âìåñòî ëèñòà íàçíà÷åíèÿ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè âåäåòñÿ îôèöèàëüíàÿ ôîðìà 011/ó, ãäå, êðîìå îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ôèêñèðóþòñÿ âñå âðà÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ. Ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî èç îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè îôîðìëÿåòñÿ êðàòêèé ïåðåâîäíîé ýïèêðèç. Âðà÷ êëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ îñìàòðèâàåò áîëüíîãî íå ïîçæå ÷åì ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ èç ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ è çàïèñûâàåò êðàòêîå êëèíè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì.
Çàïèñè î òðàíñôóçèÿõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé, ââåäåíèè íàðêîòè÷åñêèõ è ñèëüíîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ, ïðîèçâîäèò ìåäñåñòðà, âûïîëíèâøàÿ äàííîå íàçíà÷åíèå. Çàïèñè îñóùåñòâëÿþòñÿ ïî ïðàâèëàì, ðåãëàìåíòèðóåìûì âåäîìñòâåííûìè ïðèêàçàìè, è çàâåðÿþòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì.
Ýòàïíûé ýïèêðèç, îòðàæàþùèé äèíàìèêó ïðåäñòàâëåíèé î áîëüíîì, äàëüíåéøóþ òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíîãî è ïðîãíîç, îôîðìëÿåòñÿ ðàç â äâå íåäåëè êàê îäèí èç îáõîäîâ çàâåäóþùåãî îòäåëåíèåì.
Ëèñò íàçíà÷åíèé ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ èñòîðèè áîëåçíè. Ëå÷àùèé âðà÷ çàïèñûâàåò íàçíà÷åíèÿ ÷åòêî, ïîäðîáíî, â ôîðìå, èñêëþ÷àþùåé äâîÿêîå èëè ïðîèçâîëüíîå òîëêîâàíèå, óêàçûâàåò äàòó íàçíà÷åíèÿ è äàòó îòìåíû. Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà îñóùåñòâëÿåò ñíÿòèå çàïèñåé â äåíü íàçíà÷åíèÿ, óäîñòîâåðÿåò ýòî ñâîåé ïîäïèñüþ è óêàçûâàåò äàòó ñíÿòèÿ íàçíà÷åíèé.  ñëó÷àÿõ, êîãäà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî èñïîëüçóåòñÿ ïðåïàðàò, ïðèíåñåííûé ñàìèì ïàöèåíòîì, ðÿäîì ñ çàïèñüþ î íàçíà÷åíèè äåëàåòñÿ ïîìåòêà «ïðåïàðàò ïàöèåíòà».
Òåìïåðàòóðíûé ëèñò âåäåòñÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðîé, ïîäêëåèâàåòñÿ ê èñòîðèè áîëåçíè. Çàïèñè äèíàìèêè òåìïåðàòóðû ïðîèçâîäÿòñÿ 2 ðàçà â äåíü.
Âûïèñíîé ýïèêðèç äîëæåí ñîäåðæàòü â êðàòêîé ôîðìå èñòîðèþ íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè, õàðàêòåð è ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ, äèíàìèêó ñèìïòîìîâ è ðåêîìåíäàöèè ïî äàëüíåéøåìó âåäåíèþ áîëüíîãî. Âûïèñíîé ýïèêðèç âûïîëíÿåòñÿ â ïå÷àòíîì âèäå â òðåõ ýêçåìïëÿðàõ, îäèí èç êîòîðûõ îñòàåòñÿ â èñòîðèè áîëåçíè, âòîðîé ïîäêëåèâàåòñÿ â àìáóëàòîðíóþ êàðòó, òðåòèé âûäàåòñÿ íà ðóêè áîëüíîìó. Âûïèñíîé ýïèêðèç ïîäïèñûâàåòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì è çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì ñ ðàñøèôðîâêîé ôàìèëèé. Ýêçåìïëÿð, âûäàâàåìûé íà ðóêè áîëüíîìó, çàâåðÿåòñÿ òðåóãîëüíûì øòàìïîì.
 ñëó÷àå ñìåðòè áîëüíîãî â èñòîðèè áîëåçíè çàïîëíÿåòñÿ ïîñìåðòíûé ýïèêðèç. Ïîñìåðòíûé ýïèêðèç ñîäåðæèò êðàòêóþ èñòîðèþ ãîñïèòàëèçàöèè, ïðåäñòàâëåíèÿ î áîëüíîì âðà÷åé, ëå÷èâøèõ ïàöèåíòà, äèíàìèêó ñèìïòîìîâ, õàðàêòåð ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ è äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîöåäóð, ïðè÷èíó è îáñòîÿòåëüñòâà íàñòóïëåíèÿ ëåòàëüíîãî èñõîäà è ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé ïîñìåðòíûé äèàãíîç.  ñëó÷àå, åñëè ñìåðòü áîëüíîãî íàñòóïèëà äî îñìîòðà ëå÷àùåãî âðà÷à ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ, íàïðèìåð, â âûõîäíûå è ïðàçäíè÷íûå äíè, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè â âå÷åðíåå è íî÷íîå âðåìÿ, ïîñìåðòíûé ýïèêðèç îôîðìëÿåòñÿ ñîâìåñòíî âðà÷îì ïðèåìíîãî èëè ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ, ëå÷èâøèì áîëüíîãî, è âðà÷îì ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ.  ýòîì ñëó÷àå âðà÷, ëå÷èâøèé áîëüíîãî, äîëæåí â ïðèåìíîì ñòàòóñå îòðàçèòü ñâîå ìíåíèå î äèàãíîçå.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ òðóïà â èñòîðèþ áîëåçíè íå ïîçäíåå ÷åì ÷åðåç 10 äíåé âíîñèòñÿ êðàòêèé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ ñ ïîäðîáíûì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèì äèàãíîçîì è ýïèêðèçîì, à â ñëó÷àå ðàñõîæäåíèÿ äèàãíîçîâ ïðåäïîëîæèòåëüíîé ïðè÷èíîé è ñòåïåíüþ ðàñõîæäåíèÿ.
Ïðè âûïèñêå ðàáîòàþùåãî ïàöèåíòà èç ñòàöèîíàðà îôîðìëÿåòñÿ ëèñò íåòðóäîñïîñîáíîñòè. Ëèñò âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè âûäàåòñÿ áîëüíîìó íà âñå âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå. Åñëè áîëüíîé èìååò íåïðåðûâíûé ëèñòîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè áîëåå 30 äíåé, åãî ïðîäëåíèå îôîðìëÿåòñÿ ÷åðåç ÊÝÊ áîëüíèöû. Åñëè áîëüíîé íåòðóäîñïîñîáåí ïîñëå âûïèñêè, äîïóñêàåòñÿ âûäà÷à áîëüíè÷íîãî íà âðåìÿ ïðîåçäà äî äîìà èëè íà âðåìÿ äî ñëåäóþùåãî îñìîòðà âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ïîñëå âûïèñêè äîëæíî áûòü îáúÿñíåíî â òåêñòå âûïèñíîãî ýïèêðèçà. Âðà÷ ñòàöèîíàðà ìîæåò çàêðûòü áîëüíè÷íûé ëèñò, âûäàâàåìûé âïåðåä, òîëüêî â ñëó÷àå, êîãäà ýòè äíè íåîáõîäèìû áîëüíîìó äëÿ ïðîåçäà ê ìåñòó æèòåëüñòâà.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ áîëüíè÷íûé çàêðûâàåò âðà÷ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ïîñëå îñìîòðà áîëüíîãî.
Ïðè îôîðìëåíèè áîëüíîãî íà ÌÑÝÊ â èñòîðèè áîëåçíè êðàòêî çàïèñûâàåòñÿ îáîñíîâàíèå íàïðàâëåíèÿ è äåëàåòñÿ îòìåòêà î âûäà÷å íàïðàâëåíèÿ íà ÌÑÝÊ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè ëå÷àùèé âðà÷ çàïîëíÿåò òàëîí ê ñîïðîâîäèòåëüíîìó ëèñòó ñêîðîé ïîìîùè ïîëíîñòüþ, ïîäïèñûâàåò åãî è ñäàåò âìåñòå ñ èñòîðèåé áîëåçíè â ïðèåìíûé ïîêîé. Çàâåäóþùèé ïðèåìíûì ïîêîåì ïðîâåðÿåò ïðàâèëüíîñòü çàïîëíåíèÿ òàëîíà, ïîäïèñûâàåò åãî è îòïðàâëÿåò íà ñòàíöèþ ÑÌÏ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè ìîæåò áûòü âûäàíà èç àðõèâà ïî çàïðîñó îðãàíîâ ñóäà, ñëåäñòâèÿ è ïðîêóðàòóðû ñ ðàçðåøåíèÿ àäìèíèñòðàöèè áîëüíèöû. Ïî æåëàíèþ áîëüíîãî ñ èñòîðèè áîëåçíè è îòäåëüíûõ âèäîâ îáñëåäîâàíèÿ ìîãóò ñíèìàòüñÿ êîïèè. Ïî çàïðîñàì áîëüíûõ ñ ðàçðåøåíèÿ àäìèíèñòðàöèè èì íà ðóêè äëÿ êîíñóëüòàöèé ìîãóò áûòü âûäàíû ñòåêëà è áëîêè áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà è ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè. Èñòîðèÿ áîëåçíè õðàíèòñÿ â àðõèâå áîëüíèöû â òå÷åíèå 25 ëåò, ðåøåíèå î öåëåñîîáðàçíîñòè äàëüíåéøåãî õðàíåíèÿ èëè óíè÷òîæåíèÿ èñòîðèé áîëåçíè ïðèíèìàåòñÿ àäìèíèñòðàöèåé áîëüíèöû ïî èñòå÷åíèè ýòîãî ñðîêà.
Àäâîêàò
È.À.ÑÂÀÐÊÎÂ
Источник
Форму 003/у должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.
Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного — форма 003/у.
Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
В карте отражены основные сведения:
- состояние здоровья больного во время пребывания в стационаре;
- особенности его лечения;
- врачебные назначения во время пребывания в стационаре.
Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.
Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.
Правила ведения и оформления документации, которые помогут избежать жалоб — смотрите в журнале «Здравоохранение».
Правила заполнения карты
| Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар | Заполняются в приемном отделении. Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении. Все остальные записи, включая сведения о клиническом диагнозе, вносит лечащий врач больного. |
| Вторая страница карты | Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время его проведения. Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств). |
| Если наступила смерть пациента | В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре. День выбытия и поступления больного считается за один койко-день. |
| Эпикриз | Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости. |
Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.
Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.
В случае выписки или смерти пациента его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.
После заполнения медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.
В дальнейшем карта хранится в архиве медицинского учреждения.
Дефекты оформления первичной медицинской документации
Открыть документ сейчас
Как СМО должна оформлять запрос историй болезни?
Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:
- даты направления запроса;
- основных реквизитов страховой медицинской организации;
- цели предоставления запрашиваемой информации;
- нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
- содержания запроса;
- сроков выполнения запроса;
- способа предоставления запрашиваемой информации;
- предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
- иных сведений.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Заполнение дневника медкарты пациента после операции
Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.
Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?
Обратимся к действующему законодательству.
Если в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных больных в течение 2-х часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.
Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.
Чек-листы для самоконтроля по ведению медицинской документации — откройте в журнале «Здравоохранение».
Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного
Требования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.
Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.
При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.
Еще один документ – приказ Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года устанавливает, что руководители медучреждений должны обеспечить при ведении таких карт заполнение лечащими врачами данных динамического наблюдения за больными (дневники).
Главные требования ведения дневников – они должны заполняться систематически, по необходимости, кратко и четко, в зависимости от состояния пациента, но не реже, чем 3 раза в неделю.
Исключением является заполнение дневников на больных, которые находятся в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии. Однако приказ не устанавливает периодичность ведения записей на таких пациентов.
Защита прав пациентов отнесены законодательством к полномочиям региональных органов в сфере здравоохранения и осуществляется, в том числе, в рамках государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.
Таким образом, если нормативным актом регионального органа управления здравоохранением с целью защиты прав пациента для обеспечения контроля качества медицинской деятельности или локальным актом медицинского учреждения (в соответствии с приказом Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года) установлено, что данные динамического наблюдения после операции пациентов, в том числе и оценка наличия ранних послеоперационных осложнений, заполняются в течение 2-х после операции, когда это необходимо, то требование о предоставлении таких записей будет правомерным.
Ведение дневников пациентов в выходные и праздничные дни в круглосуточном стационаре
Требования к заполнению стационарной карты больного говорят о том, что если врач проводил осмотр пациента в нерабочий праздничный или выходной день, то данные о таком осмотре и его результаты должны быть отражены в карте пациента.
Это положение обосновано следующим.
Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в медицинских учреждениях, которая утверждена приказом Минздрава РФ № 1030 от 04.10.1980 года, в отношении медицинской карты стационарного больного формы 003 у, устанавливает, что лечащий врач должен ежедневно вносить в документ записи о лечении пациента и его текущем состоянии.
При этом все записи ведутся в дневнике, который является приложением к карте.
В приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, который говорит о мерах, направленных на сокращение временных затрат медицинских работников на оформление медицинской документации, установлено следующее.
При заполнении медицинской карта стационарного больного, врач должен вносить записи в дневник к стационарной карте со следующей периодичностью:
- не реже 3-х раз в неделю по необходимости. Записи могут вноситься чаще, с учетом состояния больного, четко и кратко, за исключением пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- ежедневно записи ведутся в дневнике детям до 3-х лет.
Однако оформление лечащими врачами данных динамического наблюдения 3 раза в неделю может повлечь негативные правовые последствия как для медицинского работника, так и для медицинского учреждения в целом.
Страховые компании и их представители часто расценивают отсутствие в дневнике ежедневных записей по стационарным больным, как нецелесообразное нахождение пациента на госпитализации в виду того, что фактически отсутствует необходимость его динамического наблюдения в круглосуточном стационаре.
В связи и с этим возможны отказы в оплате медицинской помощи страховыми компаниями, после предоставления документов на оплату.
Также ведение ежедневных записей динамического наблюдения позволяет, при неблагоприятных исходах болезни, при летальных исходах, избежать негативных последствий для медицинского учреждения, поскольку медицинским работникам в таких случаях придется доказывать, что помощь пациенту во время пребывания в стационаре была оказана надлежащим образом и качественно.
Учитывая вышеизложенное, ежедневное внесение записей в дневник динамического наблюдения в стационарных подразделениях, во всех случаях является оправданной мерой, в том числе в выходные и нерабочие праздничные дни.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник