Представление о больном в истории болезни

КРАСНОЯРСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ 
МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

Кафедра внутренних болезней № 2,
зав.кафедрой,

профессор Ю.А.Терещенко

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV—VI КУРСОВ

ПО НАПИСАНИЮ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

НА ЦИКЛЕ КАРДИОЛОГИИ

Составил: асс. Штегман О.А.

Красноярск. 2000 год.

— На
одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания.

                              М.
В. Черноруцкий

Представление о больном по
своей сути является доказательством наличия у пациента определённого заболевания
или их сочетания. Оно должно «выкристаллизовываться» из анамнестических,
физикальных, инструментальных и лабораторных проявлений болезни, объединённых в
синдромы.

При написании Представления о
больном в картине заболевания необходимо выделить синдромы, которые
должны включать наиболее важные проявления заболевания, необходимые для
подтверждения диагноза. Одно и то же проявление заболевания не может быть включено
в состав разных синдромов. Синдромы должны располагаться в порядке их
значимости в клинической картине заболевания либо для подтверждения диагноза.
Иногда более крупные синдромы включают в себя мелкие, о которых не требуется
упоминать дополнительно. Например, отёчный синдром в составе синдрома сердечной
недостаточности. Ряд проявлений заболевания не всегда удаётся описать в составе
какого-то одного синдрома. О таких проявлениях следует указывать отдельно.
Следует помнить, что один и тот же синдром может наблюдаться при разных
заболеваниях, а одно и тоже заболевание в разных стадиях и клинических формах
может проявляться различными синдромами.

Не всегда все синдромы можно
объяснить с позиции одной нозологической формы, однако нужно стремиться к
диагностическому монизму (объяснять все проявления одной патологией). В случае
если это не удаётся, можно допустить сочетание двух самостоятельных заболеваний.
При этом нужно помнить, что если какой-то признак болезни не удаётся объяснить
с позиции доказываемого заболевания, то, возможно, вы ошиблись в диагнозе.
Попытка объяснить всё непонятное в больном атипичностью течения заболевания
может стать причиной серьёзной диагностической ошибки, в частности может
остаться нераспознанным другое заболевание с несколько сходной симптоматикой.

Часто для понимания заболевания важно не только
наличие определённых синдромов, но и скорость их возникновения, прогрессии, а
также временная связь с предполагаемым причинным фактором и между выделенными
синдромами, о чём в Представлении необходимо делать соответствующие указания.
Например, развитие артрита через неделю после перенесенной ангины характерно
для ревматизма. Оценка эффективности способов лечения и схем лекарственной
терапии, применявшихся у больного ранее, может дать ценную информацию, как для
определения тактики лечения, так и для установления верного диагноза.

Доказывая диагноз, иногда приходится опираться на то,
каких проявлений нет у больного, дабы отличить доказываемую вами патологию от
сходных с ней. Важен также анализ факторов риска диагностируемого заболевания,
который отвечает на вопрос о вероятности развития рассматриваемой патологии.

Если на данном этапе диагностики невозможно
отграничить заболевания со сходными проявлениями друг от друга, то в качестве
рабочего диагноза следует выставить заболевание, для которого имеющиеся
проявления более типичны, либо диагностировать более опасную патологию, защищая
больного от возможной неправильной лечебной тактики, способной причинить урон
здоровью больного в случае наличия у него данной опасной патологии. Во всех
остальных случаях желательно решать этот вопрос по правилу: «от более
распространённых заболеваний к более редким».

В процессе написания Представления о больном студент
может пользоваться реальной историей болезни для изучения данных
дополнительного обследования, но сначала рекомендуется составить мнение о больном
на основании данных, полученных при курации пациента. Мнение студента о
пациенте не обязательно должно совпадать с мнением лечащего врача, однако
необходимо приводить веские аргументы в пользу своей версии диагноза.

Главное в постановке правильного диагноза – это
хорошо собранный анамнез, на который никогда не надо жалеть времени. Плохо
собранный анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Диагноз должен логично вытекать из Представления и
формулироваться в соответствии с принятыми на территории России
классификациями, включая основное заболевание и, при необходимости, осложнение
основного заболевания, сопутствующие, конкурирующие и фоновые патологии. Под
сопутствующим заболеванием принято понимать патологию, не определяющую тяжесть
состояния больного (или менее опасную). Конкурирующим заболеванием принято
называть патологию, определяющую тяжесть состояние почти в той же мере, как
основная болезнь. Фоновым заболеванием называется патология, подготовившая
благоприятную почву для манифестации основного заболевания (например, развитие
инфекционного эндокардита на фоне ревматического порока сердца). При наличии в
диагнозе острых состояний необходимо указывать дату этих событий. Каждый новый
диагноз пишется с новой строчки.

Все обследования, необходимые для подтверждения или
исключения обсуждаемого диагноза, а также проведения дифференциальной
диагностики с болезнями, имеющими сходные проявления и выбора тактики лечения,
включаются в план обследования. Последний может включать все необходимые
методы обследования, даже если больница в настоящее время не располагает
таковыми. Вслед за планом обследования наступает черёд плана лечения, который
включает группы препаратов, необходимых больному, с указание в скобках конкретного
примера. Например, НИТРАТЫ (кардикет). После окончания курации пациента студент
должен написать выписной или передаточный эпикриз, который является как
бы письмом другому врачу, которому он передаёт больного для дальнейшего
ведения. Эпикриз включает в себя последнюю версию клинического диагноза,
описание пройденных обследований и их результатов, проведённого лечения и его
влияния на состояние больного, а также планируемые диагностические и лечебные
мероприятия.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ           

Для правильного понимания причин болей в грудной
клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация,
максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация,
связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими
факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей
(покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области
сердца:

-СТЕНОКАРДИЯ – чаще давящие, сжимающие или жгучие
приступообразные боли за грудиной с возможной иррадиацией от нижней челюсти до
пупка, возникающие на максимуме физической нагрузки, длящиеся от 1 до 20 минут,
проходящие в покое или после приёма нитроглицерина через 1 –2 минут (до
15минут).

-Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные
боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной,
длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина,
заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью,
слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная
форма).